傳統(tǒng)的“三級查房”制度，主要是針對不同資質(zhì)的醫(yī)師在查房質(zhì)量管理中的作用，作了如下分工：一是住院醫(yī)師查房，每日至少兩次，主要觀察病人病情變化和處理一般醫(yī)療問題；二是主治醫(yī)師查房，每日1次，主要對病人的日常醫(yī)療行為負責；三是正、副主任醫(yī)師查房，每周1-2次，主要對病人住院期間的醫(yī)療質(zhì)量管理負責。

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，“三級查房制度”是18項核心制度之一。作為一項重要的日常醫(yī)療活動，“三級查房制度”是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。

取消三級查房制度？

不過，在王辰院士看來，“三級查房”制度并不科學，也有悖于國際通行做法。從早前一篇王辰署名的文章來看，他認為“三級查房”制度在一定程度上體現(xiàn)了對于醫(yī)療活動的層次管理和互補管理，但也凸顯出很多弊端，主要體現(xiàn)在三個方面。

一是醫(yī)療責任主體不清；二是將有經(jīng)驗的高年資醫(yī)生“懸置”，既導(dǎo)致住院病人不能直接接受高水平醫(yī)師的診療，又隔絕“三級醫(yī)師”直接接觸病人，影響其對病人的直接觀察與自身臨床經(jīng)驗積累；三是延遲年輕醫(yī)師獨立進行診療的年限，工作層疊，人員效率低下，對臨床醫(yī)師隊伍的成長建設(shè)極為不利，會從整體上降低中國臨床界的醫(yī)療能力。

為什么會出現(xiàn)這種情況呢？王辰認為，最根本的原因是我們的醫(yī)療職稱體系扭曲，混淆了執(zhí)業(yè)定位與學術(shù)水平標志。也就是說，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師是學術(shù)水平的標志，而什么樣的人可以獨立接診病人是“執(zhí)業(yè)定位”問題。

縣級醫(yī)院很重視

對于“三級查房”制度的取消問題，一些院長和專家也表達出不同的看法。

黑龍江省同江市人民醫(yī)院院長武力軍表示，“我院仍然實行副主任醫(yī)師以上、主治、醫(yī)師三級查房制度?！?/p>

“我認為‘三級查房’制度不應(yīng)該一刀切?！痹谖淞娍磥恚夅t(yī)院的醫(yī)生大都基本功較全面，并且院里的高年資醫(yī)生較多，?？品诸惡芗?，醫(yī)生可以獨立完成本專業(yè)整個診療過程；而在二級醫(yī)院中，醫(yī)院分科不夠細致，醫(yī)生管理的病種也較復(fù)雜，如果在查房時沒有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生把關(guān)，很可能造成延誤病人病情的結(jié)果。因此，武力軍認為，是否取消“三級查房”制度還要根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療具體情況具體分析。

安徽省長豐縣人民醫(yī)院副院長翟江華介紹說，長豐縣人民醫(yī)院目前仍舊執(zhí)行“三級查房”制度，但存在“一部分有副主任醫(yī)師以上的科室，可以落實三級查房制度，而一部分缺少副主任的科室，就由科主任代替查房”的現(xiàn)象，在實際執(zhí)行過程中也存在三級查房執(zhí)行不到位的情況。

不過，在翟江華看來，“‘三級查房’制度對提高醫(yī)療水平，保障醫(yī)療安全是有好處的，現(xiàn)在針對‘三級查房’存在的問題，主要是由于各級醫(yī)院的實際情況不一樣而導(dǎo)致的，其實二級以上醫(yī)院非常需要執(zhí)行‘三級查房’制度?！?/p>

對于王辰所認為的“應(yīng)該淘汰傳統(tǒng)‘三級查房’制度，應(yīng)當更多推進主診醫(yī)師負責制改革”的觀點，浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院副院長丁輝有則持中立態(tài)度。就柯城區(qū)人民醫(yī)院而言，目前依然在執(zhí)行“三級查房”制度，只是在執(zhí)行過程中存在執(zhí)行不到位問題。

在三級查房過程中，丁輝有認為，查房的初衷發(fā)生了變化。例如，存在高年資醫(yī)生“懸置”、醫(yī)生能力有所下降等問題。丁輝有舉例說，“院里的高年資醫(yī)生在查房時，不與病人進行充分交流；一些副主任在查房小組進行查房時，考慮到自身既不是主任又不是小組組長，覺得在查房過程中做與不做沒什么區(qū)別，主人翁意識薄弱。長期以往，他們的能力肯定會有所下降。”

完善制度更重要

關(guān)于王辰提出的“三級查房”制度弊端，西安交大一附院腫瘤外科教授王健生表示贊同。同時，他認為，要在短時間內(nèi)取消“三級查房”制度是不可能實現(xiàn)的，這是基于我國醫(yī)生的考評體系、醫(yī)學人才培養(yǎng)等一系列綜合因素導(dǎo)致的。“在某一層面上，一項制度能夠長時間存在，說明還是有可取之處的，對于在推行過程中出現(xiàn)的問題，我們需要不斷的完善這項制度，以便更好的推行下去?！?/p>

對于王辰的觀點，河北省秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院院長趙永紅表示，他也贊同王辰院士所說的“三級查房”制度存在弊端問題。據(jù)趙永紅介紹，撫寧區(qū)人民醫(yī)院在查房方式上已有所改進：一是主任護士長第一時間看望病人；二是在科室內(nèi)進行分級診療，把不同情況的病人交由不同能力的醫(yī)生進行管理；三是在每天下午下班前，由科室主任、護士長聯(lián)合查房，觀察病人情況。

趙永紅認為，“改進后的查房方式可以最大限度地保證病人安全、提高醫(yī)生診治能力，其中主要是科室主任進行指導(dǎo)和糾正，護士長安排相應(yīng)能力的護士對病人進行各種治療操作。”

丁輝有也認為，目前取消醫(yī)院“三級查房”制度是不可能立即實現(xiàn)的。他說，“三級查房”制度符合當前國內(nèi)醫(yī)療的需求，制度本身是沒有問題的，出現(xiàn)了“不良反應(yīng)”只是在執(zhí)行過程中出現(xiàn)了問題?！斑@就要求，在執(zhí)行三級查房制度過程中，醫(yī)院應(yīng)該做到加強監(jiān)督、完善執(zhí)行方式，尤其在基層醫(yī)院?！?/p>

對于三級查房制度本身是否存在問題，翟江華贊同丁輝有“制度本身沒問題”的觀點，“三級查房制度以后在形式上可以更加靈活、更加多樣化地進行運用。”

對于“主診醫(yī)師負責制”，它的優(yōu)點是使醫(yī)生個人的背景和潛能得到充分的發(fā)揮。但也存在“為了利益驅(qū)動，主診組之間團隊協(xié)作精神減弱、醫(yī)生過度醫(yī)療行為增加”等問題。

丁輝有表示，從目前來看，“主診醫(yī)師負責制”在國內(nèi)大面積推廣是存在局限性的，這與國內(nèi)醫(yī)生的終身教育體制是有關(guān)系的，國內(nèi)外的教育體制存在差異，不能采取生搬硬套方式，必須要建設(shè)一個完整的體系，包括薪酬體系的改革、質(zhì)量的把控等?！翱偟膩碚f，‘三級查房’制度和首診醫(yī)師負責制，兩個制度都各有各的優(yōu)缺點。但是從一個體系過渡到另一個體系中來，還有很長的一段路要走。”

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