——第222話——

每日一話，讓中醫(yī)成為一種生活方式

  導語：舌診一直都是學習中醫(yī)的重點也是難點，本文重點介紹了各種舌在臨床上的診斷意義，并提供了一些具體的用藥思路，希望可以對大家有一定的幫助。

作者：小雨滴

舌診是中醫(yī)學特色的診療手段之一，可用于推測體質強弱，幫助臨床診斷和鑒別診斷，指導立方遣藥，還可以幫助預測疾病的進退和預后。根據(jù)中醫(yī)學理論，舌和氣血經絡臟腑均有密切的關系，人之氣血陰陽、經絡臟腑的變化均可通過舌表現(xiàn)出來，因此舌診備受古今醫(yī)家的重視。

吳鞠通在衛(wèi)氣營血辨證中，常常根據(jù)舌體顏色以判定病位。舌色往往舌邊尖紅，熱邪由氣分入營血分，舌色亦同時加深，變?yōu)槌嗌嗷蚪{舌。在此過程中，再根據(jù)舌苔的潤燥或多少判斷有無津傷或陰虧，據(jù)此以立方遣藥，其治驗至今仍有臨床指導意義。

  舌赤：熱邪初入營血分或逆?zhèn)餍陌稖夭l辨》上，焦伏暑第三十八至第四十條對根據(jù)舌色辨別氣分、血分做了明確的說明：“舌白口渴無汗”，為邪在氣分表實證，“舌赤口渴無汗”，為邪在血分表實證。

由于對舌質的描述并無“舌白”一說，考證全書和《吳鞠通醫(yī)案》所描述，并根據(jù)方藥中教授《溫病條辨講解》等現(xiàn)代名醫(yī)的注釋，此處“舌白”是應為苔白。上焦太陰溫病，邪氣郁肺，往往停留于衛(wèi)分或氣分而表現(xiàn)為苔白，如果出現(xiàn)舌赤，則表明邪氣已由衛(wèi)分入氣分甚至轉入營血分，可據(jù)此辨證施治。

邪在氣分，予以銀翹散去牛蒡子、玄參加杏仁、滑石以宣肺利濕，此處“苔白”亦反應體內有濕。邪在血分，予以銀翹散生地黃、牡丹皮、赤芍、麥冬，與疏散風熱的同時予以活血化瘀兼以涼血養(yǎng)陰，以防邪在血分傷陰之弊。

《溫病條辨》中對舌赤的描述共有五條。其中，上焦三十條和上焦五十三條明確指出“暑入手厥陰”“瘧邪逆?zhèn)餍陌保孕霸谛陌鼮楸孀C要點，均用犀角以清熱涼血。

上焦三十九條和上焦四十一條均明確指出邪在血分，均用牡丹皮、生地黃、麥冬以涼血滋陰。而下焦第七條“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復脈湯”，汗下后，熱邪不解，深入下焦耗傷陰精，舌赤表明虛熱內熾，苔老為陰傷之象，因此予以復脈湯以滋陰養(yǎng)血。

由此可見，舌赤是邪入營血的表征，而在舌赤的基礎上,舌苔的多少或潤燥則是有無津傷的診斷依據(jù)。但是由于吳鞠通重視顧護陰精，因此在清熱涼血的同時會適當加減麥冬、生地等以養(yǎng)陰生津。

  舌絳：熱邪深入血分或深入下焦《溫病條辨》中對舌絳的描述共有六條。

上焦第六條：“舌絳暮熱，甚燥，邪初入營”，溫邪入里，而出現(xiàn)傍晚發(fā)熱，口中干燥，另加舌絳，邪氣入營無疑。中焦第二十條吳鞠通自注中有“邪居血分，故舌之肉色絳”之說。

中焦第四十一條：“邪氣久留，舌絳苔少，熱搏血分”，熱邪久羈最易入血絡，僅根據(jù)“舌絳苔少”一癥而判定熱入血分，苔少表明熱邪久居，有傷陰之嫌，此處應用加味清宮湯，在清熱涼血的同時不忘養(yǎng)陰生津。

下焦第十六條：“熱邪久羈，截爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘈疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之”，根據(jù)本條癥狀與用藥，可知此屬熱邪久留營血分，傷及真陰，故用大定風珠以滋陰熄風。

舌赤和舌絳雖然均表征熱邪在里，但是根據(jù)舌苔的不同而有虛實之分。在辨舌質顏色的同時，舌苔的潤燥可以反映熱邪傷陰或化燥的動態(tài)變化。

據(jù)苔色辨熱邪之輕重，吳鞠通將溫病分為風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧，其致病原因不外乎暑邪、熱邪、濕邪、燥邪、時邪或寒邪伏而后發(fā)，因感邪輕重不同，其致病亦不同。但總體來說，溫病中以溫熱之邪和濕熱之邪為主要病因。根據(jù)舌苔顏色的深淺可以判斷熱邪的輕重與濕、熱之邪的偏頗。

  苔白：熱邪在表或濕邪在里舌苔中白苔最為常見，其他各種舌苔可以認為是在白苔的基礎上轉化而來。一般認為白苔主寒，但在熱證也可出現(xiàn)白苔。白苔有薄、厚之分，但無論薄白苔亦或是白厚苔，均是熱勢不重的表現(xiàn)。

《溫病條辨》上焦第三十七條：“頭痛微惡寒，面赤煩渴，舌白，脈濡而數(shù)者，雖在冬月，猶為太陰伏暑也”，此為太陰伏暑初起的辨證要點，舌白、脈濡為濕溫在表之象，熱邪并不深重，同時也說明了濕邪在里。

另外，根據(jù)苔白辨別有無濕邪是吳鞠通溫病辨治的一大特色。《溫病條辨》上焦暑溫第三十二條，始論舌白，文曰：“暑溫寒熱，舌白不渴，吐血者，名曰暑瘵，為難治，清絡飲加杏仁、薏苡仁、滑石湯主之”。據(jù)考證，此處“舌白”可理解為“苔白”。

條文后其自注：“舌白不渴，濕傷于里”，本條癥狀中并無其他有濕之象，僅根據(jù)苔白不渴，方用清絡飲加滑石、杏仁、薏苡仁以宣肺利濕。同理，上焦第五十二條，“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧，杏仁湯主之”，方中仍用杏仁、滑石，可知暑濕犯肺明顯。

苔白和苔滑同時出現(xiàn)，則是寒濕在里的確鑿指征。《溫病條辨》將寒濕列入，以資與濕溫鑒別，而寒濕和濕溫最大的鑒別點則在于有無舌苔白滑，吳鞠通所提到的舌苔白滑，均出現(xiàn)在寒濕內盛的情況下，治療主要應用杏仁滑石湯、四苓湯和正氣散等進行辨證加減。

  苔黃：熱邪在里黃苔在溫病中最為常見。吳鞠通亦根據(jù)苔黃的程度來判斷熱勢的輕重。

《溫病條辨》上焦第十三條，“太陰病得之二、三日，舌微黃，......梔子豉湯主之”，僅有胸膈郁熱，故見舌苔微黃。中焦陽明溫病提綱證：“面目俱赤，......小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒。”

上焦溫病不治，邪傳中焦胃腑，燥熱過甚，煎灼津液，無以榮舌，故見舌苔老黃，若熱過甚則有可能出現(xiàn)舌黑甚至有芒刺，邪熱勢重至此以大承氣湯以急下存陰，斷絕損耗津液之源頭。

  苔灰：寒濕內盛或里熱熾盛灰苔均主里證。

曹炳章在《辨舌指南》中指出，“凡舌見灰色者，病皆非輕，均里證，無表證，有實熱證，無虛寒證”。吳鞠通根據(jù)灰苔之潤燥而辨別濕邪內盛與里熱熾盛。《溫病條辨》中，灰苔所主大部分為中焦病癥，同苔滑一同出現(xiàn)，表寒濕內盛。

下焦病癥中灰苔出現(xiàn)一次，下焦第三十七條：“暑邪深入厥陰，舌灰，消渴，心下板實，......上下格拒者，椒梅湯主之?！毙祆`胎認為：“此證總有蘊熱在內”，暑熱之邪內熾，深入下焦，為正虛邪熾的危象。

  苔黑：熱邪深重黑苔多由黃苔或黑苔轉化而來，為熱勢較深，病情危重的表現(xiàn)。

《溫病條辨》中焦第一條陽明溫病的提綱證中即有“舌黑或有芒刺”之描述。對于熱邪深重的中焦證而兼見苔黑者，吳鞠通均應用承氣類方以急瀉中焦之熱，苔黑而干，則表明熱邪結聚胃腑而出現(xiàn)傷陰津傷之象，方用護胃承氣湯以瀉下結熱并顧護胃陰。

據(jù)舌象預測疾病的預后人體氣血津液的變化可體現(xiàn)在舌象上，胃氣熏蒸水谷于上則為舌苔。氣血和則患者向愈，胃為后天之本，有胃氣則生，無胃氣則死。因此在溫病過程中，舌象的變化可以反映患者體內氣血、脾胃等內臟功能的變化，因此，吳鞠通根據(jù)舌象的變化對患者的病情做出預測。