卒中模擬病（stroke mimic）指入院時有類似卒中發(fā)作癥狀（如偏癱、失語、意識障礙等），出院時明確診斷為急性缺血性卒中以外的其他疾病的一組臨床綜合征^[1]（如偏癱型偏頭痛、可逆性后部腦病、低血糖等），臨床工作中并不少見。Todd’s癱瘓是癲癇發(fā)作后遺留的短暫性輕度偏癱，也是卒中模擬病中的一種，易出現(xiàn)誤診、漏診?，F(xiàn)結(jié)合1例Todd’s癱瘓患者的診治經(jīng)過，對其進行分析和總結(jié)。

患者女，51歲。因'突發(fā)右側(cè)肢體麻木、無力伴右下肢不自主抖動2 h'于2016年8月1日入院?；颊? h前散步時突發(fā)右側(cè)肢體麻木、無力，右手可持物，行走時右下肢拖步，同時伴發(fā)作性右下肢不自主抖動，每次持續(xù)約1~2 min，共發(fā)作2次，伴跌倒，否認摔傷頭部，無意識喪失，無言語不利，無頭暈、視物成雙，無右上肢麻木、無力，無大小便失禁。就診北京宣武醫(yī)院急診，體檢：血壓150/80 mmHg（左側(cè)）（1 mmHg=0.133 kPa）和155/75 mmHg（右側(cè)），右上肢肌力4級、右下肢肌力4^－級，右側(cè)Babinski征(+)，Pussep征(+)，右側(cè)肢體針刺覺減退，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分4分。急查頭顱CT，未見明顯異常?？紤]為急性腦梗死，建議靜脈溶栓治療。但患者及家屬顧忌風險而拒絕溶栓治療，予抗血小板聚集治療，并以'急性腦血管病'收入院。既往史：既往腦外傷史6年，遺留左側(cè)皮層軟化灶，無肢體無力等后遺癥；2型糖尿病病史2年，目前服用阿卡波糖，血糖未監(jiān)測；高壓病史2年，最高血壓170/80 mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜），血壓控制在140~150/70~80 mmHg。入院體檢同前。發(fā)病10 h患者右側(cè)肢體麻木、無力仍無緩解，查頭顱MRI平掃示兩側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死，彌散加權(quán)成像（DWI）未見高信號。實驗室檢查：葡萄糖8.07 mmo1/L，超敏C反應(yīng)蛋白3.96 mg/L，蛋白C 40.0%，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、風濕免疫指標、血液流變學(xué)、抗β₂糖蛋白1抗體IgA/IgG/IgM、抗心磷脂抗體IgA/IgG/IgM、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體譜、抗核抗體譜無明顯異常。經(jīng)顱彩色多普勒超聲提示：右側(cè)椎動脈血流速度減低。頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜不均勻增厚，右側(cè)椎動脈全程細（生理性）。右下肢靜脈超聲：右下肢深靜脈瓣功能不全。心電圖：竇性心律。超聲心動圖：左心擴大，二尖瓣反流(輕度)，射血分數(shù)為65%。

患者急性起病，存在卒中危險因素，起病時表現(xiàn)為右側(cè)肢體麻木、無力及發(fā)作性不自主抖動，查體示右側(cè)肢體中樞性偏癱，血管超聲證實動脈粥樣硬化，雖然頭顱MRI在DWI成像上未見新發(fā)腦梗死，但有報道6.8%急性腦梗死的DWI可為陰性^[2]，該患者診斷考慮為急性腦梗死，予以抗血小板聚集、調(diào)脂等治療?；颊呷朐汉?天內(nèi)右下肢不自主抖動發(fā)作數(shù)次，自覺右側(cè)肢體無力逐漸加重，并開始出現(xiàn)言語不利，體檢：神清，不完全性運動性失語，右側(cè)肢體肌力下降至3級，余神經(jīng)系統(tǒng)體檢情況同前；NIHSS評分7分。考慮為進展性卒中。頭+頸CTA：頸部輕度動脈硬化，右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段管腔明顯細，考慮為生理性原因；胸部CT平掃未見明確病變。發(fā)病第3天（2016年8月3日）復(fù)查頭顱MRI平掃+DWI+增強：兩側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死；DWI仍未見高信號；對比入院時（2016年8月1日）的頭MRI并未見新發(fā)責任病灶。

患者的血管影像學(xué)檢查情況難以解釋其臨床癥狀，且規(guī)范的腦血病治療效果欠佳，特別是發(fā)病第3天頭顱MRI的DWI仍未見新發(fā)病灶，迫使我們不得不重新審視疾病的診治過程，考慮有無其他疾病的可能。反復(fù)追問患者家屬，家屬回憶患者2年前有可疑發(fā)作性意識障礙、肢體抽搐1次，當?shù)蒯t(yī)院診斷為'癲癇'。但未重視及復(fù)查，此后偶有類似發(fā)作伴肢體輕度無力，休息后可好轉(zhuǎn)，外院考慮為短暫性腦缺血發(fā)作，按腦血管病預(yù)防治療。結(jié)合此次發(fā)作性肢體抖動，考慮為癇性發(fā)作的可能，行視頻腦電圖檢查示在右下肢不自主抖動時，同期腦電圖可見左側(cè)額部起源的尖波發(fā)放，確診為癲癇。加用抗癲癇藥物治療后，患者發(fā)作性肢體抖動癥狀顯著減少，1周后言語流利，四肢活動良好。體檢：神清，語利，四肢肌力5級，雙側(cè)病理征陰性。最終該患者診斷為癲癇局灶性發(fā)作、Todd’s癱瘓。

一、卒中模擬病的識別

卒中模擬病臨床上易誤診、漏診，有報道臨床診斷為卒中的病例中5%~30%實際為卒中模擬病^[3]。對于無腦血管病危險因素、低NIHSS評分、TM（telestroke mimic-score）評分≤ 5分、FABS量表≥ 5分等疑似卒中患者，需要鑒別卒中模擬病^[3]。據(jù)報道，對于無腦血管危險因素、低NIHSS評分的患者，TM評分≤5分或者缺乏面癱癥狀時，卒中模擬病的概率提高65%^[4]；當FABS評分為5~6分時，預(yù)測卒中模擬病的準確性為100%^[5]。

本例患者雖有腦血管病危險因素，但起病時NIHSS評分為4分，TM評分為4.2分，F(xiàn)ABS評分為6分，按照目前的診斷標準，需要高度警惕卒中模擬病的可能，結(jié)合患者發(fā)作性肢體抖動以及既往癲癇發(fā)作的病史，臨床上應(yīng)考慮Todd’s癱瘓的可能。

二、Todd’s癱瘓的診斷及鑒別診斷

Todd’s癱瘓是癲癇發(fā)作后遺留的短暫性輕度偏癱，在癲癇患者中發(fā)生率為13%，目前所報道的Todd’s癱瘓持續(xù)時間存在較大差異，為0.5 h至數(shù)日不等；Todd’s癱瘓的病理機制尚不明確。盡管Todd’s癱瘓因癇性放電而導(dǎo)致的神經(jīng)影像學(xué)改變已有一些報道，但多為個案報道，并未形成統(tǒng)一認識。因此，MRI的改變并不能作為Todd’s癱瘓?zhí)禺愋栽\斷依據(jù)，臨床中仍需結(jié)合病史、視頻腦電圖才能診斷。

Todd’s癱瘓作為卒中模擬病的一種，若無癲癇病史的患者出現(xiàn)長時間的偏癱時，癲癇與卒中的鑒別存在挑戰(zhàn)性^[6]。兩種疾病的治療原則截然不同，根據(jù)目前'中國急性缺血性腦卒中診治指南2014'^[7]的要求，癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀為靜脈溶栓的相對禁忌證，因此早期識別Todd’s癱瘓能及時識別靜脈溶栓相對禁忌證。識別缺血性卒中與Todd’s癱瘓可參考表1^[8]。

急性缺血性卒中及Todd’s癱瘓鑒別時需結(jié)合病情具體分析。本例患者雖存在不完全性運動性失語、右側(cè)肢體中樞性癱瘓，NIHSS評分為4~7分，但多次復(fù)查頭MRI均未見新發(fā)責任病灶，而視頻腦電圖監(jiān)測可見癥狀性發(fā)作，同時出現(xiàn)符合病灶起源的癇性放電，綜合分析后考慮為Todd’s癱瘓。

三、癲癇后卒中與卒中后癲癇

目前關(guān)于癲癇后卒中的文獻較少，有報道顯示癲癇導(dǎo)致的卒中可能與抗癲癇藥物的使用導(dǎo)致代謝紊亂、癲癇發(fā)作后氧自由基的蓄積以及癲癇患者不健康的生活方式相關(guān)，有癲癇病史的患者發(fā)生癲癇后卒中的病死率為普通人群的數(shù)倍^[9]。卒中后癲癇是指卒中至少1周后發(fā)生2次及以上的癇性發(fā)作（間隔24 h及以上）。卒中為癲癇重要的病因之一，尤其是在新診斷的老年癲癇患者中^[9]。

本例患者急性起病，有腦動脈粥樣硬化的證據(jù)，發(fā)作性右側(cè)肢體的中樞性癱瘓，發(fā)病特點具有反復(fù)性、刻板性，伴有抽搐癥狀，而缺血性卒中（包括TIA）都為陰性失神經(jīng)癥狀，患者既往有腦外傷史并遺留左側(cè)皮層軟化灶，既往癇性發(fā)作病史也支持本次為癇性發(fā)作的可能，因此需要鑒別癲癇后卒中和卒中后癲癇。

本病例屬于臨床中較為常見的疾病，最初診斷時仍難免出現(xiàn)偏差，臨床中少見病、疑難病出現(xiàn)診斷偏差的概率則會更高。診斷偏差的產(chǎn)生除與醫(yī)生對疾病本身的認識欠缺、可獲得的輔助檢查受限有關(guān)外，更為重要的是醫(yī)生在診斷推理過程產(chǎn)生的偏差。臨床診斷過程中常因醫(yī)生以偏概全、慣性思維及武斷而出現(xiàn)推理偏差^[8]。本例患者在診治早期因患者卒中樣癥狀起病及頭顱CT排除出血而以偏概全，因臨床上以缺血性腦血管病最為常見而產(chǎn)生慣性思維，因此最初考慮為急性缺血性卒中而出現(xiàn)診斷偏差；但在后續(xù)診療過程中發(fā)現(xiàn)與缺血性卒中特點不符，追問出疑似癲癇病史以及視頻腦電圖監(jiān)測結(jié)果的及時補充，及時糾正了診斷，才避免了診斷過程中的武斷。

本例患者的診療過程充分體現(xiàn)了詳細的病史采集、癥狀體征的判斷以及相應(yīng)的輔助檢查等對最終診斷的重要性，在診治過程如何利用現(xiàn)有資料做出準確的診斷、避免偏差是一門博大精深的學(xué)問。