一、小柴胡湯的使用指征

《傷寒論》第96條寫道：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”

這一條歸納起來就是四大證：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。此外小柴胡湯還有口苦、咽干、目眩，弦脈等使用指征。

1.小柴胡湯相關(guān)癥狀

寒熱往來，系惡寒時不發(fā)熱，發(fā)熱時不惡寒，寒熱交替出現(xiàn)，中有間歇，發(fā)熱無定時之熱型，為邪正相搏于半表半里之標志。因邪不在表，亦不在里，更不在胃，故非汗、吐、下可治，唯和解一法可醫(yī)。然不可僅限于往來寒熱，潮熱、差后發(fā)熱、虛勞發(fā)熱、熱入血室、胸中煩熱皆可治之。

胸脅苦滿，系熱邪侵入少陽之象，為本方主癥之一，表現(xiàn)胸脅部自覺滿悶不適，一為患者主述而知，一為患者長嘆氣可見。其檢查方法：令其仰臥，大拇指從脅下向胸腔推壓，指頭有抵抗感，患者感覺氣緊或疼痛者是也，一般右側(cè)較左側(cè)明顯；心下按之雖脹滿，但不痞硬，深壓有動悸應(yīng)指之感；按壓胸有憋脹心煩之感，為胸脅苦滿之外證也。李翰卿認為，胸脅苦滿，病位在胸骨、肋骨內(nèi)，或偏胸，或偏脅，與肝、脾、肋膜、淋巴等部發(fā)炎有關(guān)。余臨床觀察，部分病人并無炎癥可見。無炎癥者，胸脅苦滿應(yīng)為肋間肌肉、神經(jīng)及膈肌收縮，胸腔變小所致。胸腔內(nèi)心肺所居，通過氣血循環(huán)，貫通表里上下，具有營養(yǎng)臟腑肢骸，排泄代謝產(chǎn)物之功能。胸腔變小必有心悸、眩暈、咳嗽、短氣等心肺受擠束，頭臂干供血不足之狀。故解除胸脅苦滿，對心肺大小循環(huán)，無疑大有裨益。

默默不欲飲食，心煩喜嘔，為木勝克土、胃失和降之象。故表現(xiàn)為不想講話，不想吃飯，心中煩悶，時時欲嘔。

口苦、咽干、目眩，為少陽病之綱領(lǐng)證?！都滓医?jīng)》云：“膽者中精之府，五臟六腑取決于膽，咽為之使，少陽起于目銳眥，少陽受邪，故口苦、咽干、目?！?，祛少陽之邪者，小柴胡湯之能事也。

弦脈，主肝膽受病，為使用小柴胡湯目標之一。

然而臨床是否必須四證俱全或八證俱全才能使用本方呢？在第101條作了明確的論述，即“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！本褪钦f四大證只要有一者即可用之。

小柴胡湯在《傷寒論》里多處提及，可作為對此方的解釋：

第379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！钡?/span>37條：“……設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯……”第229條：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！币陨先龡l，都是根據(jù)小柴胡湯證之一個癥狀而用之者。

第230條：“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。”本條是具備兩個小柴胡湯證而用之者。

這許多條文都告訴我們：小柴胡湯證雖有四大證，但只要有一證者即可使用，不必全具。另外，本方是和方，它作用于有病的機體，可以通過協(xié)調(diào)作用而把失調(diào)的機能恢復(fù)過來，使邪去體康；若用于健康者，由于機體功能正常，協(xié)調(diào)也不發(fā)生作用，無害于人。日本學(xué)者湯本求真認為，小柴胡湯只有診斷之錯，而無治療之誤，亦此之義也。

2.小柴胡湯藥味分析

《傷寒論》里的小柴胡湯，是一個應(yīng)用很廣的方劑，是和法的典范?！秱摗防镪P(guān)于此方的論述所占的篇幅很多，說明本方的重要性。

方中藥物可分為三類：

一類是苦味藥，有柴胡、黃芩。它們是少陽病主藥，可治療寒熱往來、胸脅證和心煩。其中，柴胡疏散解郁，通利腸胃，善解寒熱邪氣，胸脅痞滿，主治飲食積聚和腸胃中結(jié)氣。黃芩清少陽熱，利胸膈，治腸癖，對于腸胃有消炎作用。

二類是辛味藥，有半夏、生姜。它們是太陰病藥。都有解除胃腸痙攣的作用，故可治腸胃證，止嘔，恢復(fù)食欲；另外，其性辛溫表散，又可以協(xié)助第一類藥物解除寒熱證及胸脅證。

三類是甘味藥，有黨參、甘草、大棗。它們有協(xié)助前兩類藥解除各項癥狀，補養(yǎng)元氣，扶正固本（黨參補力尤大），以及調(diào)和諸藥的作用。

綜上所述，本方雖藥只七味，而配合得當(dāng)，可以發(fā)揮藥物的應(yīng)有作用，確是和方之冠。

3.小柴胡湯應(yīng)用范圍

章虛谷云：“小柴胡湯升清降濁，通調(diào)經(jīng)府，是和其表里以轉(zhuǎn)樞機，故為少陽之主方?！睔v代醫(yī)家多有發(fā)揮。隨證化裁，可應(yīng)萬變，其作用之多，應(yīng)用范圍之廣，為諸方所不及。歸納其要，大致有六：

（1）調(diào)和陰陽，執(zhí)簡馭繁

臨床上單純寒、熱、虛、實之證，須遵《素問·至真要大論》“寒者熱之，熱者寒之”，“衰者補之，強者瀉之”之對抗原則以治。若病癥復(fù)雜，或表證里證同見，或正虛邪實共存，或上熱下寒兼有者，則無法針鋒相對，予以糾偏，惟和解一法方可取效。和者，和協(xié)其正氣；解者，解除其邪氣。蒲輔周云：“和解之法，具有緩和疏解之意。使表里寒熱虛實的復(fù)雜證候，臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰，歸于平復(fù)，……知其意者，靈通變化，不和者使之和，不平者使之平?！闭蛉绱?，“傷寒、溫病、雜病，使用和法皆甚廣。”小柴胡湯為和法代表方，可治諸多復(fù)雜病癥。如《傷寒論》148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里……可與小柴胡湯。”此多病俱在，癥情復(fù)雜，仲圣用小柴胡湯和解以治之示例也。

（2）諸陽同病，少陽突破

少陽位于胸中，居半表半里之間，系氣血升降出入之樞，既接受表部天陽之氣，又吸收里部水谷之精。同理，邪氣亦可通過表部、或里部進入半表半里，半表半里部之邪亦可或表、或里以出，故小柴胡湯可使少陽之邪透達太陽、陽明?！秱摗返?/span>99條“傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)、頸項強（太陽?。?，脅下滿（少陽病），手足溫而渴者（陽明?。〔窈鷾髦彼?，凡二陽同病、三陽同病，皆可用本方調(diào)達樞機，如是則不解表而表自解，不清里而里自清。

（3）病機相同，異病同治

《傷寒論》97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！〔窈鷾髦！睋?jù)此，凡氣血衰弱，抗邪能力低下，外邪乘虛而入之疾病，如虛人感冒，熱入血室，大病后復(fù)感等腠理空虛，邪正相搏之病癥，皆可用本方扶正祛邪。

（4）疏調(diào)三焦，爕理升降

自然界云升雨降，天地交泰而成既濟之局，人身小天地也，只有升降有序，陰陽相抱，方能維持正常之生命活動?！端貑?/span>·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生、長、壯、老、已；非升降則無以生、長、化、收、藏?！薄督饏T·水氣病脈癥并治篇》謂：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！毙〔窈鷾胁窈胂闹?，參、草、棗之補，黃芩之瀉，生姜之熱，黃芩之寒，使處方具有和陰陽、理升降、轉(zhuǎn)大氣之能，臨床觀察，服后不僅外邪得解，而且有止嘔吐、通大便、利小便之功，故多用治三焦功能失調(diào)諸癥。

三焦者，決瀆之官，水道出焉，主入出、化糟粕。其為病，上焦不納則嘔吐不食，中焦不化則水食滯留，腹脹脘痛，下焦不瀆則二便失調(diào)。故凡嘔吐，下利，腹脹滿痛，清濁不分等三焦氣化失調(diào)諸癥，皆可用小柴胡湯治之?！秱摗返?/span>229條：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！钡?/span>230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！鼻罢叽蟊沅?，用小柴胡湯，后者不大便而嘔，亦用小柴胡湯，何以釋之？“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之果?？梢姳痉讲⒎菃渭冎雇?、止瀉、通利二便，乃疏調(diào)三焦，爕理升降，利達上下，宣通內(nèi)外，從而使臟腑安和，納運衡常也。

（5）疏肝解郁，條達氣機

人身之氣，貴在通達條暢，否則氣血失調(diào)，臟腑不和，百病叢生。而氣機條暢，全賴肝膽之疏泄條達，小柴胡湯以利肝膽樞機為能事。凡肝郁氣滯，脾胃損傷，致氣血生化不足，諸虛百損者；或氣郁化火，火性炎上而眩暈、心煩、易怒、不寐、咳嗽、嘔吐者；或瘀血宿肝，導(dǎo)致疏泄失職者；或氣郁不行，致痰、飲、血凝滯，積久成形，如癥積、痰核、瘰疬者，皆可用本方調(diào)達氣機以治。

（6）肝膽經(jīng)域，諸病可試。

由經(jīng)絡(luò)學(xué)說觀之，凡屬足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)之循行范圍，無論因風(fēng)、火、濕、毒之邪郁結(jié)，不得外泄，或肝失條達，痰結(jié)、血凝形成之膿耳、痄腮、目赤腫痛、咽痛、喉痹、瘰疬、子癰、淋痛、頸項強痛、胸、脅、腹疼痛、乳癰、乳癖等病癥，皆可投本方以治，使氣郁者達之，火郁者發(fā)之。故湯本求真將本方廣泛用于胸腹腔組織臟器發(fā)生之一切病癥。

或謂，小柴胡湯和解陰陽之理明矣，然久用之，不慮柴胡升散劫陰？曰：柴胡升散劫陰之說出自金元張潔古，后張景岳《古方八陣》將本方與麻桂劑同列散陣，清代葉天士《幼科要略》又有“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”之語。其實處方作用，不等于各單味藥物作用之相加，猶水（H₂O）之作用不等于氫、氧之作用也。柴胡本身具有升降之性，其味苦質(zhì)輕，輕則升陽舉陷，苦則降濁下泄，《本經(jīng)》謂推陳致新，章次公謂柴胡30克以上有瀉下作用。大論230條謂服小柴胡湯后，身濈然汗出者，乃正氣恢復(fù)，自然汗出，非發(fā)散之汗出也。且《傷寒論》265條明確指示：“少陽病不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語”，而主以小柴胡湯，足證無發(fā)散之力?？梢娚⒅f，不足慮也。至于劫陰之說，臨癥中從未見到，觀《本經(jīng)》“久服輕身，明目益精”，亦應(yīng)無此弊，否則豈能久服？

劉老師臨床中，用蘇子代半夏，川椒代生姜，黨參代人參，一般遵崇劉老之說，但對痰熱互結(jié)之小結(jié)胸、心下痞，及舌苔白膩、痰涎清稀者，還是主張用半夏生姜。開啟陽微結(jié)，蘇子不如半夏。

二、小柴胡湯向協(xié)調(diào)基礎(chǔ)方的轉(zhuǎn)變

第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。”此條是六病癥狀都有一點，其中“頭汗出”是少陽證，“微惡寒”是太陽證?！笆肿憷洹笔秦赎幾C?！靶南聺M”是太陰證。“大便鞕”是陽明證。“脈細”是少陰證。在一個人身上同時存在六病之證，但又都不是全部的癥狀，這種情況下該怎么辨證，又怎么施治呢？當(dāng)然無法定為某一病，只能是三陰三陽的復(fù)合病。病既如此，就不能用單獨對付六病的大寒、大熱、大虛、大實的方法治療，而只能用陰陽合方的小柴胡湯協(xié)調(diào)治療。

在臨床上，整體氣機不調(diào)，表里陰陽不和，并非象148條那樣各證俱顯，往往只有一證或數(shù)證。針對這種寒熱虛實分辨不清，表里定位不明的情況，劉老大膽地提出，凡人體疾病矛盾雙方，呈現(xiàn)非對抗性的矛盾，不出現(xiàn)大熱、大寒、大虛、大實的四大證，都可采用小柴胡湯協(xié)調(diào)整體，以發(fā)揮機體的自然療能進行雙向調(diào)控，從而達到宣通表里，疏調(diào)三焦，充津液而使五臟戴澤，和氣血而使生機衡常。

機體內(nèi)，胸為至陽，接納天陽之氣，主“上焦開發(fā)，宣五谷味，薰膚充身澤毛，若霧露之溉。”腹為至陰，受納水谷之氣，主“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”。它們是新陳代謝兩大物質(zhì)（氧和飲食物）攝取和轉(zhuǎn)化利用的場所。同時胸腹為五臟六腑寄居之地，借三焦氣化來相互溝通，完成整體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，小柴胡湯中柴胡，黃芩開發(fā)胸陽（太陽和少陽二陽），半夏、生姜、人參、大棗溫補太少二陽，甘草調(diào)和諸藥，七藥伍用，可使三焦得通，氣機得暢，營衛(wèi)得調(diào)，陰陽得和，從而達到整體協(xié)調(diào)。

通過大量臨床實踐體會到，小柴胡湯以蘇子代半夏，蘇子降而下氣，利膈寬腸，以除半夏之燥弊。在非嘔非惡疾病中，以川椒代生姜，川椒除濕散寒，解郁溫中，熱而不傷津液，并有解痙緩急止痛之用。這樣既不失原方劑的組方精神和臨床療效，又使得方劑更加平和。小柴胡湯既已更藥，故改稱“協(xié)調(diào)基礎(chǔ)方”。

三、協(xié)調(diào)基礎(chǔ)方的組成與適應(yīng)證

【組成】

柴胡15g、黃芩15g、蘇子（代半夏）30g、川椒（代生姜）10g、黨參30g、甘草10g、大棗10枚

【適應(yīng)證】

整體病。

整體病存在的廣泛性。人類區(qū)別于動物的基本特性是有思維，能辨別是非真假，意志是人的主觀思維，由氣所生，無形無體，是機體的最高統(tǒng)帥。因而由意志的“不健康”而導(dǎo)致的病變既是整體性的，又是普遍存在的。三部六病認為“機體的整體性表現(xiàn)在氣血上，通過氣血的循行達成機體的統(tǒng)一”，因而整體病也是通過氣血表征于外的?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陰平陽秘，精神乃治”。機體的氣血陰陽失調(diào)，便會發(fā)生疾病。內(nèi)傷雜病的病機病理，絕大多數(shù)是由于機體的氣血陰陽失調(diào)。

整體陰陽氣血功能的失調(diào)，不是一朝一夕所能形成，它與人的體質(zhì)、心理、性情，環(huán)境等諸多因素密切相關(guān)，并且綜合作用，日積月累逐漸發(fā)展而來，通過大量臨床實踐證明，氣血的失調(diào)變見于寸口，形成病理性的特異脈，是整體病最客觀，最本質(zhì)的指征。它如同航海家的指南針，可以沖破繁雜病癥所造成的迷霧，指明方向，救人危難。

整體四脈證，多由情志為患，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為身心疾病，它發(fā)病率高，覆蓋面廣，幾乎占到慢性病的90%以上，或單一或復(fù)合，因此四脈是內(nèi)傷雜病的共同診斷指證，同時協(xié)調(diào)療法也成為慢性病根本治療大法。