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來(lái)源：醫(yī)考之聲 作者：醫(yī)考君
（粉紅色的都是重點(diǎn)，要回憶啊） 可能很多老鐵在想一個(gè)問(wèn)題 闌尾這玩意兒 除了會(huì)發(fā)炎、會(huì)長(zhǎng)類(lèi)癌 （闌尾有嗜銀細(xì)胞，是闌尾類(lèi)癌的起源） 特么到底還有什么用呢？ 黑格爾大師教導(dǎo)我們說(shuō) “存在即有價(jià)值” 其實(shí) 闌尾具有豐富的淋巴組織 參與B細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟 所以說(shuō)，闌尾是一個(gè)免疫器官 但是這種功能30歲后逐漸退化 60歲后幾乎沒(méi)有了 來(lái) 我們一起來(lái)打量闌尾這玩意兒 闌尾位于右下腹的盲腸根部 就是鼎鼎大名的“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”的位置 典型的闌尾炎腹痛、壓痛部位 就在麥?zhǔn)宵c(diǎn) 看圖
這個(gè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)怎么找呢？ 臍與髂前上棘連線的中外1/3處 就是把臍與髂前上棘的連線分為3等份 外側(cè)這個(gè)點(diǎn)就是麥?zhǔn)宵c(diǎn) 看圖
啥？ 不知道自己髂前上棘在哪兒？ 大家順著自己的髂骨向前摸 突然感覺(jué)前面“落空”了 就是那個(gè)向前突出的點(diǎn) 看圖
在做手術(shù)的時(shí)候 怎么找到闌尾呢 結(jié)腸上面不是有3根結(jié)腸帶嗎 這3根結(jié)腸帶匯聚的根部就是闌尾 看圖 好啦，闌尾位置搞清楚了 現(xiàn)在我們看看闌尾大哥到底長(zhǎng)啥樣 看圖 一般人的闌尾長(zhǎng)度大概食指這么長(zhǎng) 闌尾長(zhǎng)度大概6-8厘米左右 我們重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)闌尾動(dòng)脈 這個(gè)跟下面說(shuō)的壞疽性闌尾有關(guān) 闌尾大哥的動(dòng)脈沒(méi)有兄弟 （闌尾動(dòng)脈為無(wú)側(cè)枝的終末動(dòng)脈） 一旦缺血了，連個(gè)幫忙的人都沒(méi)有 所以，闌尾易缺血、壞死 沒(méi)兄弟也就算了 闌尾大哥的心胸也比較狹隘 管腔直徑大概0.5-0.7厘米 什么概念呢，大概筷子那么大 心眼小，一點(diǎn)點(diǎn)事情就堵得慌 我們一起來(lái)看 哪些事情會(huì)讓闌尾堵得慌 急性闌尾炎的病因 3大病因 淋巴濾泡增生、異物阻塞、解剖畸形 ① 淋巴濾泡增生 （最常見(jiàn)的病因） （最常見(jiàn)的病因） 上面不是說(shuō)了 闌尾管壁內(nèi)含有豐富淋巴組織嘛 淋巴濾泡在炎癥等因素刺激下增生 這樣就把闌尾管腔堵住了 看圖
② 異物阻塞 比如 腸石、蛔蟲(chóng)、食物殘?jiān)?/span>掉進(jìn)了闌尾 這樣也可以把狹窄的闌尾堵住 引起急性闌尾炎 ③ 解剖畸形 比如 闌尾細(xì)長(zhǎng)，容易發(fā)生扭曲 一扭曲，管腔堵死了 血液循環(huán)也不好了 自殺的節(jié)奏啊 看圖
結(jié)腸里面是不是有很多細(xì)菌嗎 闌尾就住在結(jié)腸這條臭水溝旁 所以闌尾里面也有一些細(xì)菌 正常情況下，闌尾能分泌黏液 把這些細(xì)菌給沖走了，所以不發(fā)炎 如果闌尾管腔被堵死了 闌尾黏膜分泌的黏液流不出來(lái) 所以闌尾壓力越來(lái)越高…… 壓力高 就把闌尾壁的血管壓扁了 造成闌尾缺血壞死，形成壞疽 壓力太高，還可以造成穿孔 細(xì)菌沖不出來(lái)了，就成了一潭死水 細(xì)菌就在里面大量的繁殖…… 結(jié)腸里面最多的細(xì)菌是什么？ 是大腸桿菌等革蘭陰性菌和厭氧菌 所以闌尾炎的主要致病菌是： 革蘭陰性菌和厭氧菌 細(xì)菌造成闌尾充血、水腫，甚至化膿…… 看表 細(xì)菌多少和毒力不一樣 闌尾腔內(nèi)壓力也不同 所以會(huì)出現(xiàn)4種不同的臨床類(lèi)型 急性單純性、急性化膿性 壞疽性及穿孔性、闌尾周?chē)撃[ ① 急性單純性闌尾炎 特點(diǎn)：闌尾充血水腫 單純嘛，就是病情不復(fù)雜、不太重 闌尾在炎癥和壓力作用下充血水腫 只是充血水腫，所以癥狀相對(duì)較輕 看圖
② 急性化膿性闌尾炎 特點(diǎn)： 膿性滲出+局限性腹膜炎 化膿性，很好理解嘛 肯定有化膿，化膿就流膿啊 多由單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái) 單純性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展 炎癥累及闌尾的全層 并造成化膿性的感染和膿性滲出 腔內(nèi)，闌尾壁、闌尾外都有膿 看圖
膿液滲到闌尾外面的腹腔當(dāng)中 就會(huì)累及腹膜，造成腹膜炎的表現(xiàn) 但是，因?yàn)?strong>滲出的量不多 所以一般只引起局限性的腹膜炎 就是麥?zhǔn)宵c(diǎn)的“壓痛、反跳痛、腹肌緊張” ③ 壞疽性及穿孔性闌尾炎 特點(diǎn)： 闌尾暗紫色+彌漫性腹膜炎 先看圖
闌尾內(nèi)壓力進(jìn)一步升高 把闌尾壁中間的血管壓扁了 闌尾就缺血壞死，就變成了暗紫色 闌尾壞死以后，就像一個(gè)爛蘋(píng)果 阻塞后闌尾壓力高，一下就爆炸了 造成闌尾穿孔…… 如果穿孔較大 闌尾腔內(nèi)大量的膿液細(xì)菌進(jìn)入腹腔 繼續(xù)發(fā)展，造成彌漫性腹膜炎 ④ 闌尾周?chē)撃[ 特點(diǎn)： 右下腹包塊 如果穿孔比較小，慢慢滲入腹腔 這時(shí)候，闌尾周?chē)拇缶W(wǎng)膜就會(huì) 包裹這些闌尾的膿性漏出物 形成一個(gè)“灌湯包” 看圖
餓了嗎？忍忍 等醫(yī)考君嘮完再吃 這時(shí)候一摸右下腹，我擦 怎么 肚子里面還有一個(gè)包子啊 這個(gè)因?yàn)槭?strong>大網(wǎng)膜移動(dòng)過(guò)來(lái)包裹的 大網(wǎng)膜這么大，你能摸到邊界嗎？ 看圖
當(dāng)然不行，所以這個(gè)包塊邊界不清 但是大網(wǎng)膜表面還是光滑的 所以 闌尾周?chē)撃[的包塊特點(diǎn)是： 邊界不清、表面光滑的右下腹包塊 4種類(lèi)型急性闌尾炎 匯成一張表 看表
得了闌尾炎的患者 會(huì)有哪些臨床表現(xiàn)呢？ 一起來(lái)看 急性闌尾炎的臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性右下腹痛、壓痛+發(fā)熱+胃腸癥狀 ① 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛是 急性闌尾炎的典型腹痛特點(diǎn) 看到轉(zhuǎn)移性右下腹痛 就要想到是急性闌尾炎 為什么他會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛呢 這還不是因?yàn)樯窠?jīng)搗的鬼啊 闌尾里面分布的是內(nèi)臟神經(jīng) 而且闌尾、臍周、上腹部 都是連在一起匯入10、11胸節(jié) 當(dāng)闌尾炎癥剛開(kāi)始 還沒(méi)有波及到漿膜層的時(shí)候 就只刺激了內(nèi)臟神經(jīng) 內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)痛覺(jué)的定位不準(zhǔn)確 所以闌尾發(fā)炎可以出現(xiàn)上腹、臍周痛 然后 炎癥繼續(xù)發(fā)展 闌尾炎發(fā)作約6-8小時(shí)后 炎癥累及闌尾的外層漿膜和腹膜 這里分布的是痛覺(jué)定位精準(zhǔn)的體神經(jīng) 這不，刺激到體神經(jīng)了 所以表現(xiàn)為 右下腹固定疼痛 壓痛 壓痛是闌尾炎最常見(jiàn)體征 壓痛是闌尾炎最常見(jiàn)體征 也是闌尾炎的早期表現(xiàn) 腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在 （同志們，要記住?。?/span> 闌尾有炎癥，一壓肯定會(huì)痛 這個(gè)就不解釋了 化膿性闌尾炎可引起局限性腹膜炎 表現(xiàn)為右下腹局部的腹膜刺激征 （壓痛、反跳痛、腹肌緊張） 壞疽性及穿孔性闌尾炎 可引起彌漫性腹膜炎 表現(xiàn)為腹部廣泛性的腹膜刺激征 （壓痛、反跳痛、腹肌緊張） ② 發(fā)熱 闌尾炎是細(xì)菌性炎癥 當(dāng)然有發(fā)熱的表現(xiàn)咯 早期的話，發(fā)熱不明顯 隨著炎癥發(fā)展，體溫逐漸升高 ③ 胃腸癥狀 這個(gè)一般沒(méi)有什么特異性 很多疾病都有這些惡心、嘔吐、腹瀉 闌尾炎癥 可以反射性的導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)增快 而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉 診斷闌尾炎 除了上述的腹部觸診外 我們還可以做一個(gè)查體（試驗(yàn)） ① 結(jié)腸充氣試驗(yàn) 先看圖
讓病人躺著 我們用右手壓迫患者左下腹 左手按壓靠近闌尾這側(cè)的結(jié)腸（近側(cè)） 這樣 結(jié)腸內(nèi)的氣體就被充進(jìn)了闌尾 氣體把闌尾吹大了 如果闌尾發(fā)炎了 就會(huì)有右下腹痛的疼痛（陽(yáng)性） ② 腰大肌試驗(yàn) 闌尾是個(gè)游神，位置也是多變的 有前有后，有上有下…… 看圖
當(dāng)闌尾長(zhǎng)在結(jié)腸后面的時(shí)候（盲腸后位） 我們可以做腰大肌試驗(yàn) 看圖
讓患者左側(cè)臥位，使右腿后伸 這樣的話，腰是不是往前面靠了嗎 腰大肌就會(huì)碰到發(fā)炎的后位闌尾 患者就會(huì)感覺(jué)右下腹的疼痛 腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性 說(shuō)明闌尾在盲腸后位或腹膜后位 ③ 閉孔試驗(yàn) 看圖
患者仰臥，曲髖曲膝 然后小腿向外旋轉(zhuǎn) 從而帶動(dòng)大腿向內(nèi)旋轉(zhuǎn) 這樣就可以使閉孔內(nèi)肌收縮 如果闌尾貼近閉孔內(nèi)肌 那就會(huì)感覺(jué)到疼痛 所以 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性提示： 闌尾靠近閉孔內(nèi)肌 闌尾炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn) （轉(zhuǎn)移性右下腹痛+壓痛 或腹膜刺激征+發(fā)熱+胃腸道反應(yīng)） 在必要的時(shí)候可以用B超或CT 這兩個(gè)可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾 以及闌尾周?chē)撃[ 對(duì)于難以鑒別診斷的闌尾炎 可以采用腹腔鏡診斷并同時(shí)治療 闌尾炎跟很多疾病長(zhǎng)得像 所以 闌尾炎的鑒別診斷比診斷重要 我們一起來(lái)看 急性闌尾炎的鑒別診斷 ① 上消化道穿孔 闌尾穿孔和上消化道穿孔 都可以造成彌漫性腹膜炎 上消化道穿孔： 有潰瘍病史，突發(fā)劇烈全腹痛 里面氣體多，可見(jiàn)膈下游離氣體 闌尾穿孔： 轉(zhuǎn)移性腹痛固定 在右下腹后 腹痛又從右下腹逐漸發(fā)展至全腹 因闌尾內(nèi)氣體少 一般無(wú)膈下游離氣體 ② 右側(cè)輸尿管結(jié)石 都是表現(xiàn)為右側(cè)腹痛 但是結(jié)石一般呈陣發(fā)性絞痛 且向會(huì)陰部放射 沒(méi)有急性闌尾炎典型的 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 做個(gè)輸尿管B超就清楚了 ③ 婦科疾病 異位妊娠破裂： 停經(jīng)+急性失血體征（血壓降低等） 急性盆腔炎： 常有膿性白帶 急性闌尾炎 如果不及時(shí)有效的治療 可以發(fā)生一些并發(fā)癥，處理起來(lái)也麻煩 急性闌尾炎并發(fā)癥有哪些呢？ 腹腔膿腫+內(nèi)外瘺+化膿性門(mén)靜脈炎 ① 腹腔膿腫 化膿性闌尾炎滲出的膿液 闌尾穿孔出來(lái)的膿液 都可以進(jìn)入腹腔 在闌尾周?chē)蚱渌胤叫纬赡撃[ 比如闌尾周?chē)撃[、盆腔、腸間隙膿腫 其中 闌尾周?chē)撃[ 是急性闌尾炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥 出現(xiàn)膿腫怎么辦？ B超引導(dǎo)下穿刺把膿液引流出來(lái) 如果不行，還可以手術(shù)切開(kāi)引流 ② 內(nèi)外瘺形成 如果腹腔膿腫沒(méi)有及時(shí)處理 膿腫的炎癥就會(huì)波及周?chē)钠鞴?/span> 比如腸道、膀胱、腹壁等 慢慢的就打個(gè)洞，形成瘺管 看圖
③ 化膿性門(mén)靜脈炎 闌尾靜脈最終是匯入門(mén)靜脈 闌尾炎感染性的血栓 順著血流進(jìn)入門(mén)靜脈 導(dǎo)致了化膿性門(mén)靜脈炎 造成了高熱、寒戰(zhàn)等嚴(yán)重感染癥狀 以及肝大和輕度的黃疸 |
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