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“能吃涼東西，排除了太陰病”，這個推斷我覺得有些絕對了。 “六經(jīng)皆有表里證，五藏各有中風中寒”，太陰脾也不例外。 如果是“太陰里證脾寒”，自然不能吃冷食，但僅憑“能吃涼東西”，不能排除“太陰表證脾中風”的可能。 而患者最為突出的癥狀“右手和右上肢疼痛晨僵”，恰恰符合“太陰中風”以“四肢煩疼（非常疼）”為主的證候特征。 《傷寒論》｛太陰病篇｝：“274．太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”。 《傷寒論》中提到“四肢煩疼（肢節(jié)煩痛）”的另一處，就是第146條“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。 這一條的證候中，除了有“微嘔、心下支節(jié)”的“少陽證”，還有“發(fā)熱、微惡寒”的太陽證，一般認為［小柴胡湯］中合入［桂枝湯］是為了解太陽表證，治“太陽少陽合病”，但［小柴胡湯］包含柴胡和生姜，本來就有解表的功效，可用于“三陽合病”，如果太陽表證較重，還可以按照其加減法“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈”，直接去人參加桂枝，不就可以了嗎？ 為什么［柴胡桂枝湯］要把“芍藥”拉進來而且還不去“人參”呢？因為還有一個嚴重的證候“肢節(jié)煩痛”需要這有“芍藥”和“人參”兩味藥才能解。 之所以這樣講，看看第247條：“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”。 太陰屬脾，脾主四肢，太陰經(jīng)感受風邪，所以四肢煩疼。脈浮取而微，是風邪不盛，沉取而澀，為里虛濕滯。 陽微雖為邪微，但陰澀為里不足，無力驅(qū)邪外出，則欲解而不得。欲愈關鍵在由微澀脈轉(zhuǎn)為長脈，澀脈轉(zhuǎn)長為正氣來復之征，正氣復就有力驅(qū)邪外出，所以知為欲愈。 要緩解“肢節(jié)煩痛”就需要用“芍藥”，要補足里氣就需要用“人參”。 “脾中風”屬于“太陰表證”，法當“脈浮”，未愈說明里氣不足，脈又當“無力”。 而第276條說“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，可見治“太陰中風，肢節(jié)煩疼”，宜用［桂枝湯］或者［桂枝加芍藥湯］作為主方。 因為里氣不足，需要加健脾胃、益氣血的藥，而選擇“黃芪”還是“人參”，要看患者脈象的沉浮與體形的胖瘦。 脈偏浮的體形瘦的“失精家”，以“在里之氣血不足”為主，宜用“補氣而理中”的“人參”；脈偏沉體形胖的“尊榮人”，以“氣虛致肢體血痹”為主，宜用“補氣而固表”的“黃芪”。 ?。酃鹬菁印包S芪”去“灸甘草（避免藥效守中）”就是［黃芪桂枝五物湯］。 張老師此案用［黃芪桂枝五物湯］效果好，可以推知患者體形不瘦、脈象偏沉。 個人拙見，僅作探討，不當之處望張老師海涵斧正。 |
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