第十篇人格障礙

引言

本篇人格障礙(personality disorders)治療學(xué)進(jìn)展部分，涵蓋了用于理解人格障礙的病理心理學(xué)和治療學(xué)方面的三個重要進(jìn)展的相關(guān)背景。首先是用縱向研究來表明人格障礙可獲得實質(zhì)性改善；然后第二個進(jìn)展是逐步認(rèn)識到人格障礙有重要的遺傳因素；第三個進(jìn)展是精神分析療法已經(jīng)開始可以進(jìn)行臨床試驗和推廣。

人格障礙比以往認(rèn)識的或猜想的更容易得到改善。某些人格障礙比其他的人格障礙更穩(wěn)定。而且，這些人格障礙的某些組成部分也比其他部分更加穩(wěn)定。人格障礙似乎是由敏感/反應(yīng)成分（如故意自我傷害）和其他被證明更有顯著特征的成分（如害羞）等組成的混合體。這些人格障礙不穩(wěn)定成分的信息提示，針對這些成分的短期或者重點干預(yù)可能會有重大作用。同時也帶來了一些問題，如哪些對內(nèi)在的變化更敏感（如神經(jīng)生物學(xué)的、內(nèi)心精神的變化），哪些對外部環(huán)境更敏感（如結(jié)構(gòu)、浪漫的伴侶)等。人格障礙的不穩(wěn)定性也見于青少年中。這些觀察提供了鑒別人格障礙易感性的標(biāo)記。將來，可以針對有高度人格障礙患病風(fēng)險的兒童進(jìn)行早期干預(yù)。

認(rèn)識到遺傳學(xué)因素在人格障礙病因?qū)W中的重要作用是一個進(jìn)步，而與其相關(guān)的治療才剛剛開始得到重視。一些類型人格障礙的遺傳度比其他類型的高很多，如反社會人格障礙的遺傳度估計為0.4或更低，而邊緣性人格障礙估計達(dá)到0.68。在兒童性格和成人人格之間仍然很少有穩(wěn)定性。到目前為止，人格障礙的遺傳素質(zhì)可能通過神經(jīng)生物學(xué)的內(nèi)表型表現(xiàn)出來，而這可能成為神經(jīng)生物學(xué)干預(yù)的靶點，必將為藥理學(xué)研究提供廣泛的前景。甚至將來遺傳傳遞的易感性被確定后，人格障礙或其外顯率可能就會被改變。目前，可以留給治療人格障礙的臨床醫(yī)生的教訓(xùn)是，他們要學(xué)會理解一些可能的局限，如回避性的人或許可以通過學(xué)習(xí)來學(xué)會很多社會技能，但他們總是更喜歡單獨活動，情緒化的人可以學(xué)會在看電影時不再哭泣，但仍會選擇在家里觀看那些電影。

第三個主要進(jìn)展始于本書第3版中關(guān)于人格障礙治療研究進(jìn)展的描述。當(dāng)該書第1版1989年出版時，所有人格障礙的治療僅僅只有精神分析心理療法。在隨后的版本中，開始引入認(rèn)知行為治療和精神藥理學(xué)治療，隨著越來越多的證據(jù)表明這些治療方法有效，其在治療方法中的地位也逐漸增高。當(dāng)本書第3版于2001年出版時，精神分析心理治療方法仍然是10種人格障礙中的5種(即邊緣、表演、自戀、強迫性、依賴）的主要治療方式，并且它仍然是表演、自戀和強迫型人格障礙首選的治療方式。精神分析治療重要性呈下降趨勢的部分原因是支持其有效性的證據(jù)有限。最近一項研究表明用精神分析療法治療邊緣性人格障礙有效，該研究表明一些特殊形式的精神分析療法（如以移情為重點的心理治療）與很多行為療法(如辨證行為療法）對邊緣性人格障礙的治療同樣有效。更重要的是，這項研究提供了一個模式，通過這個模式其他形式的精神分析療法也可以制定指南和進(jìn)行有效性評估。因此，它樹立了一個可以評估精神分析療法對其他類型人格障礙療效的評估標(biāo)準(zhǔn)。

這三個進(jìn)展促進(jìn)了我們對人格障礙治療認(rèn)識的增加。這些進(jìn)展充分顯示，臨床實踐仍然依賴于臨床經(jīng)驗的危險性。部分由于我們?nèi)匀粚θ烁裾系K的精神病理學(xué)和治療學(xué)仍知之甚少，本次《Gabbard精神障礙治療學(xué)》第4版對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了簡化。將A類(古怪的/反常的）和C類（焦慮)人格障礙濃縮成了一個章節(jié)，這是因為這些疾病的治療大多數(shù)仍然依賴于臨床經(jīng)驗。此外，這兩類人格障礙的推薦治療模式有明顯的重疊。

毫無疑問，邊緣性人格障礙的研究仍然比其他類型的人格障礙要多。這反映了該類人格障礙在臨床上較為常見，有著重要的公共衛(wèi)生意義，對其支持的研究經(jīng)費也越來越多。有關(guān)邊緣性人格障礙治療的研究，應(yīng)詼作為其他類型人格障礙臨床實驗設(shè)計和方法的典范。

應(yīng)當(dāng)指出的是對一些人格障礙推薦的治療方式，因DSM定義的診斷類別（包括亞型）有明顯不同的治療需求而變得復(fù)雜。這在反社會和表演型人格障礙章節(jié)表現(xiàn)得特別明顯。這些章節(jié)的作者提醒我們，DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療聯(lián)系并不十分緊密。對于執(zhí)業(yè)?？漆t(yī)生，診斷主要是用來指導(dǎo)治療；對于普通醫(yī)生，分類對指導(dǎo)治療的作用要比對自然病程的預(yù)測或病因提示的作用更重要。重要的是，至少在今后十年中這種意義仍然保存，這期間我們對人格障礙的官方分類會再次進(jìn)行修訂。

Livesley(2004)對人格障礙的治療進(jìn)展做了很好概述，他指出：常用于治療其他疾病以理論為基礎(chǔ)的方法，現(xiàn)正在讓位于以循證為基礎(chǔ)的干預(yù)和治療，該方法更適合人格障礙患者的問題和癥狀。該領(lǐng)域已從療效的總體問題，轉(zhuǎn)移到了如下關(guān)鍵問題：治療一個特殊問題或精神病理成分的最好方法是什么？導(dǎo)致改變的機制是什么？以及如何將不同的干預(yù)措施整合為一個完善的治療模式？這似乎是可以聯(lián)合更多的治療方法和干預(yù)措施而形成更完整的治療手段。

我相信后面章節(jié)將支持這一觀點。

第五十章A類人格障礙偏執(zhí)型、分裂樣和分裂型人格障礙

A類人格障礙包括三種：偏執(zhí)型（paranoid)，分裂樣(schizoid)和分裂型（schizotypal)，在幾個重要方面與戲劇型（B類）和焦慮型（C類）人格障礙不同。A型人格障礙的患者相對其他類型的患者（除了回避型）更不愿意與他人交流或者只有與親近的人在一起時才感到放松。這些A型人格障礙的患者往往被人們認(rèn)為不能很好的融入社會，也不像B類人格障礙（特別是邊緣和反社會型人格障礙)那樣引人注目。最后，與那些C型人格障礙者和那些對心理動力學(xué)治療和精神分析療法更順從的內(nèi)向患者不同，很多A類人格障礙的患者往往十分戒備并且自我封閉，而很少接受心理動力學(xué)治療。這些因素似乎是對A型人格障礙以心理治療文獻(xiàn)較少的原因。

人格障礙在DSM中是基于類別和多特征分類。而后者實際上意味著有許多已定義條目的組合，也就是條目數(shù)足夠就可以滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。正如LiveSley(2001年）提到的，人格障礙的類別是以某一原型為核心：“原型類別是圍繞著與之對應(yīng)的典型案例進(jìn)行組織的（符合該類別最好的例子）”。Skodol(2005年）隨后提出了定義的臨床特征，與原型的概念同源，三個A類人格障礙的原型如下：偏執(zhí)型人格的多疑；分裂樣人格的分離；分裂型人格的古怪。在給出這些人格障礙的治療建議前，這類患者存在的共同問題是通情能力受損（該缺陷也見于自戀和反社會個體）。然而各個人格障礙的關(guān)鍵防御和互動模式都不一樣。偏執(zhí)型人格的外在表現(xiàn)最突出而分裂樣人格的排斥現(xiàn)象明顯。在分裂型人格障礙中低通情能力較為突出，尤其是洞悉他人心思方面的能力比同情心方面更為明顯，而這兩個方面是通情的主要成分。反社會和病態(tài)人格個體能夠準(zhǔn)確的看出別人的心思，但卻很少去理解他人或?qū)λ巳狈ν樾?。而分裂型人格則相反，他們無法理解他人的表情和意圖：他們對他人理解力較差，但許多人總感到憂愁和對他人的麻煩感到內(nèi)疚，這些特征在偏執(zhí)和分裂樣人格中并不多見。一般情況下，A類人格障礙患者的通情能力受損，總讓其他人感到他很“古怪”：他們很難與他人攀談或很難使用準(zhǔn)確語言和非語言進(jìn)行交流。

偏執(zhí)型人格障礙

偏執(zhí)型人格障礙可能出現(xiàn)于非精神病個體或伴隨于精神病，如精神分裂癥、雙相障礙I型或II型（不論主要癥狀是躁狂還是抑郁癥狀），或妄想性精神障礙的亞型（DSM編碼為297.1)。臨床表現(xiàn)以多疑、明顯的不信任和簡單的誤解他人想法和意圖為主。當(dāng)一個人接近偏執(zhí)障礙譜系的精神病性一端的末端時，他就會表現(xiàn)有固定的妄想，如病理嫉妒或有被害信念的患者。在偏執(zhí)型人格中，無論這種錯誤的信念是怎么形成的（如性欲亢進(jìn)、嫉妒、被害和軀體等），它們可以被理解為偏執(zhí)個體對心理結(jié)構(gòu)中弱點和不安全感的某些重要領(lǐng)域的防御。這也有助于解釋患者對錯誤信念的極端堅持，當(dāng)治療這種病態(tài)信念時會引起患者情緒上的憤怒。例如，當(dāng)一個辦公室工作人員感到他的同事在背后有貶低他的言論時，可能會感到自己受到了這些誹鎊的（假定的）中傷。他可能會疏遠(yuǎn)他的同事，以指出他們在他背后給他造成了負(fù)面影響，但最初，他可通過“影射”，想象他們是跟他“作對”，而實際上他們并不是如此。然而，他的痛苦并非現(xiàn)實中的那么大，不論他是否被解雇，他都被認(rèn)為是一個不好的雇員，這不僅僅因為他另類，而且因為其粗魯和不好打交道而不受歡迎。偏執(zhí)的人常為自己弱小的自尊心提供保護(hù)：想象自己是一個“很好”的人可以減少自身的痛苦，而認(rèn)為別人離開他，僅僅是他的不幸。多年前，HarryStackSulliVan(1953)在“人格的偏執(zhí)性轉(zhuǎn)化”中描述了這樣的過程：把某個人人格中以前不能容忍的部分首先分離隱藏，使之不屬于自我，然而，在偏執(zhí)過程中，這些方面突然變得“非自我-而像是他人的，而其他人把錯誤歸咎于那些以前分離中保存的部分”。患者然后“開始清洗自己當(dāng)前人格問題中所有現(xiàn)實和想象的那部分”。

雖然在DSM中人格障礙是基于類別分類，但是在實際應(yīng)用中，一些具體的疾病往往表現(xiàn)出多種多樣的特征，而這些特征屬于一種或者多種DSM類別。因此，必須從多個維度分析人格特征。以偏執(zhí)型人格為例，其可以顯示分裂、強迫、反社會等等多種不同程度的特質(zhì)。治療和預(yù)后很大程度上取決于其各種特質(zhì)的綜合作用，這包括偏執(zhí)性人格障礙本身和偏執(zhí)型人格和其他人格障礙之間相互關(guān)系。

實際上，每一個可能的偏執(zhí)患者都需要沿著下列兩條主線索進(jìn)行評估：①患者在無病和精神病間的譜系中符合哪一種病態(tài)狀況？②下一個最突出的人格特質(zhì)是什么（超過偏執(zhí)特質(zhì)）？舉例來說，如果患者另外的突出特質(zhì)是反社會或暴力虐待人格，治療的依從性將會很差；如果患者另外的特質(zhì)是抑郁或強迫，治療的依從性將會很好。同樣，如果患者的日常功能越好，他（或她）的偏執(zhí)觀念對精神生活的影響就會越小，對心理治療的效果也會越好。

Millon(1999)概括了偏執(zhí)患者心理治療相關(guān)的臨床范圍。他著重講述了四個層次：①行為，警惕和戒備伴隨好爭吵和易摩擦傾向；②表現(xiàn)，其特點是多疑，玩世不恭，和自認(rèn)為永遠(yuǎn)“正確”；③內(nèi)心，把人際關(guān)系投射為“非黑即白”的過于簡單化思維；④生物軀體，其特點是缺乏幽默感和情緒陰沉、嫉妒和易冒犯。不論治療師的主要定位是什么，牢記這些因素都會有用，因為治療工作將會集中這個或那個特征，并嘗試減輕其強度，以更好地適應(yīng)人際關(guān)系。

個體心理治療

由于對他人不信任，偏執(zhí)性人格個體通常不主動暴露自己以接受精神科醫(yī)生的幫助（這也是這類患者治療研究文獻(xiàn)較少的另一個原因）。相反，往往是患者的父母或配偶勸說他們?nèi)ソ邮芫癫W(xué)咨詢。對有精神病和有危險性的嚴(yán)重病例，非自愿住院治療可能是必須的。有時在家庭中會出現(xiàn)危險情況，因為害怕偏執(zhí)患者的過激反應(yīng)，不得不使用欺騙的方法讓其住院，常常會說：“我們把你送到內(nèi)科醫(yī)生那里檢查”，而事實上是將其送往精神病醫(yī)院。這往往不利于心理治療良好的開始。他們偏執(zhí)的感覺到被強迫，進(jìn)一步削弱了僅存的相互之間的信任。

為了消除偏執(zhí)患者的顧慮，以形成融洽的治療關(guān)系，需要應(yīng)用一些在其他類型人格障礙患者中很少用到的特殊技術(shù)和方法。立即和生硬的處理患者的問題會激起患者偏執(zhí)性反彈而導(dǎo)致情況惡化。偏執(zhí)患者將抵制任何剝奪他們防御系統(tǒng)的企圖，以支撐他們脆弱的自尊心和包裹內(nèi)心深處不恰當(dāng)?shù)幕蛘呖膳碌目謶?/span>(這個規(guī)則在那些宗教信仰的狂熱分子中可能是個例外，他們在早年就經(jīng)過訓(xùn)練，把其他信仰的人視為敵人。這通常是一種偏執(zhí)適應(yīng)的無沖突形式，不會導(dǎo)致“病態(tài)心理”，或?qū)で笾委?。?/span>

治療師要取得更好的效果，就要試圖進(jìn)入偏執(zhí)患者的內(nèi)心世界而不是隨便相信患者的假設(shè)（他們會認(rèn)為這是一種保護(hù)），而寧可同意患者的主張有一些道理，然后詢問其中的細(xì)節(jié)，當(dāng)被患者覺察后，再圍繞這個問題討論。發(fā)生問題的地方通常是工作場所或家里，涉及同事和上司或親戚和熟人。治療師要對患者訴說關(guān)于工作場所的事時給予更多的仁慈，因為他們幾乎從來沒有得到過工作情況的旁證資料。然而，如果可能，治療師可以征得患者同意訪談患者家屬和朋友，以獲得對患者的行為和態(tài)度更為客觀的看法。

通過下面的一個例子，我們可以進(jìn)入妄想患者的內(nèi)心世界：

一位在大律師事務(wù)所工作的年輕律師抱怨，其工作相關(guān)的人（其他同事、合作者、助手）都討厭他：他們處處跟他作對，并試圖阻撓他在公司里發(fā)展。治療師先默認(rèn)患者面臨的這種情況很可能發(fā)生，接著以詢問患者這些人的行為動機是什么作為開始，或許可以通過這樣一個充滿贊揚的提問來讓患者放松：“因為你是一個非常認(rèn)真的人，并且非常了解自己的工作，總能及時的完成工作任務(wù)，有沒有可能因為這些讓你身邊的懶家伙不舒服或忌妒你？”，如果回答“有”，則可進(jìn)一步問：“最后是不是把你撇在一邊而他們彼此一起共進(jìn)午餐？我能明白一個勤勞工作、能干的‘正經(jīng)’人也不會愿意與輕佻、工作不認(rèn)真的人一起享受美食”。這里治療師主要是利用敏銳的直覺勾繪出偏執(zhí)患者與其同事相處的體驗，同時鼓勵患者覺得他有一個盟友可以分享他的內(nèi)心想法，以給其一種正面的支持。

隨著患者開始感覺到終于有人理解他，他可能開始愿意暴露自己較軟弱的一面。例如，他可能會承認(rèn)感到孤立和被排斥，人們一般不喜歡他（這可能是真的），他沒有“平易近人”易于結(jié)交朋友的特點。偏執(zhí)患者很少有風(fēng)趣的幽默感，更沒有能力來嘲笑自己的缺點，這是因為他們常常感到自己處于“敵對陣營”，所以每一分鐘都必須提高警覺。只有那些有安全感，認(rèn)為他人能夠真正的接受和喜歡他的人，才能夠嘲笑自己的缺點。

上述表述說明了Akhtar(1990)所指的偏執(zhí)患者外在人格與內(nèi)心世界顯著不同。從表面上看，這些人可能會顯得傲慢、猜忌（與之伴隨的是過分警覺），并嚴(yán)格地信奉各種信條。而內(nèi)心中，根本不愿意進(jìn)行深層次的思考，那將導(dǎo)致他們多疑和恐懼。偏執(zhí)患者，如果遇到一個模棱兩可的事件，寧愿采取敵對而不是中立或友好的態(tài)度，因為他們覺得如果對競爭對手或敵人“友好”，那么自己付出的代價就會太高。由于偏執(zhí)患者的通情能力減少，他們不能依靠自己的社會閱歷進(jìn)行正確的分析。這使得他們的處境像是在生死攸關(guān)的士兵一樣，必須先射擊后提問。

通過這些觀察，來看看前面偏執(zhí)患者的例子，治療師需要努力教導(dǎo)患者如何創(chuàng)建一個“自我實現(xiàn)的計劃”。通過這種常見于偏執(zhí)患者的機制，有一些患者的人格特質(zhì)：過分嚴(yán)肅、缺乏幽默感、態(tài)度武斷、謹(jǐn)慎，都最終導(dǎo)致患者的同事感到不舒服而不愿意接納其進(jìn)入他們的朋友圈，盡管他們在開始工作時對這些患者并無惡意患者雖然可以準(zhǔn)確地感受到人們都防備自己，但這其實是因為患者自己的行為或態(tài)度所致。

偏執(zhí)患者的通情和自我反省能力低于正常（往往差距非常大）。治療師的任務(wù)是幫助這些患者在與他人交往中獲得領(lǐng)悟力和有益的變化，這將是一件艱巨、持久的，只有不斷的努力才能取得成功的任務(wù)。因此，當(dāng)估計有好的結(jié)果出現(xiàn)的機會時，也要把治療師的特征考慮進(jìn)來。偏執(zhí)性人格障礙的治療不能過于樂觀，除了需要耐心，還要有靈活的方法，因為偏執(zhí)患者通常更樂意接受支持療法而不是精神分析治療同情。從事精神分析的治療師要有意跳出他們偏愛的治療技術(shù)，運用他們的心理動力學(xué)理解力指導(dǎo)支持治療，這是一種更合適和更容易被接受的流行治療方法。

偏執(zhí)患者個體心理治療中的一些特殊問題

前已提及，治療偏執(zhí)患者時要避免與患者正面交鋒，這點極為重要。要學(xué)會駕馭，可以先暫時認(rèn)可患者的想法而在隨后的治療中仔細(xì)尋找問題的原因。MeiSSner(1996)也提出過類似的觀點，他提到偏執(zhí)患者可以引起治療師的一些反向移情。因為患者對其他人的觀點（當(dāng)然也包括治療師在內(nèi)）往往傾向于好爭論和不屑一顧，偏執(zhí)患者可能激起治療師的挫折感和易怒，以及產(chǎn)生無能和絕望感。在治療師的個人生活中，這也可以稱為是“正?！被虿豢杀苊獾姆聪蛞魄樾问剑ㄈ缁颊呦蛑委煄熑訜熁腋祝?，就像對“神經(jīng)質(zhì)”的反向移情（如患者像野蠻的兄長）。

關(guān)于無能和絕望感，偏執(zhí)患者一直在痛苦地否定，并試圖將這些感覺擠出意識，但這些都會通過投射機制混入和替代治療師的這種感覺，而成為患者自己的感覺。提供這些投射感覺并非提示妄想成分的多少，而是說明適當(dāng)、可行治療關(guān)系已經(jīng)建立，治療師可以通過反向移情反應(yīng)來幫助患者增強精神整合力，然后建議患者用類似的方法排解這種不舒服的感覺。例如，可以說，“你知道，當(dāng)你抱怨我是‘最差的治療師’時，我感覺自己多么無助和無用，我想知道什么樣的人能讓你有這樣的感覺，貶低你，使你覺得一文不值，注意這些對我們都是重要的”。

偏執(zhí)個體與大多數(shù)其他人相比更容易嫉妒?在性伴侶既沒有出軌也沒有考慮找情人的情況下，嫉妒會被認(rèn)為是自發(fā)的，因而是病理性的。根據(jù)White和Mullen(1989)理論，偏執(zhí)型人格障礙的患者尤其容易有這種嫉妒。弗洛伊德把第三并且是最深層的嫉妒（低于正常水平和投射性嫉妒，而后者與自己對不誠實的沖動有關(guān))歸因于防御，就像在他著名的Schreber案例中，針對壓抑同性戀的沖動。病態(tài)嫉妒的人是難以共事的，White和Mulien將認(rèn)為“有效治療的先決條件是獲得他們的信任，對于那些對攻擊敏感而寧愿受限制和情感冷酷的人來說，這不是簡單的任務(wù)，堅持、時間和治療師認(rèn)識到其作用有限，可能是補救的唯一方法”。弗洛伊德強調(diào)隱藏的同性戀沖動，是一般偏執(zhí)障礙，尤其是病態(tài)嫉妒的重要動力基礎(chǔ)，這種情況也許只占案例很小的比例。相反，治療師所面對是各種復(fù)雜動力的綜合，這與弗洛伊德最初的假設(shè)有明顯不同的色彩。下面是一個源于司法精神病背景的案例：

一名30多歲的中年男子因為他揚言要弄到槍，殺死妻子，綁架孩子而入院。雖然他威脅家人，其妻子也尋求了保護(hù)，但他在軀體上并沒有傷害到家人。在過去的4年中，因為在工作中產(chǎn)生了妄想，確信他在一家大公司里的同事都跟他作對。因為粗魯和脾氣大，結(jié)果他先后在三個類似的職位上被解雇。在其第三個孩子誕生后不久，他停止服藥并變得暴力傾向增加，使其母親和其他親戚很生氣，從而將其長期強制住院，在那段時間里，他的妻子和孩子常常躲起來。

案例中該男子核心動力學(xué)并不是同性戀傾向被壓抑了，而是由于內(nèi)心深處感到無力維持其家庭，再加上害怕成為一個失敗的父親，擔(dān)心自己像其父親虐待他和他的兄弟姐妹一樣對待自己的孩子。他談到自己非常想與自己的孩子團(tuán)聚，但正如前面Akhtar提到的將其偏執(zhí)的外部和內(nèi)心世界進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x（或分解）。他的行為方式卻導(dǎo)致法律介入，把他與家人分開。在四面都是墻壁的醫(yī)院中，他可以強烈否認(rèn)任何關(guān)于其家庭的復(fù)雜的感情，強制住院使得他矛盾心理的消極面已經(jīng)變得“不起作用”。我們可以對人們的行為進(jìn)行規(guī)范(該規(guī)范特別適用于面對偏執(zhí)患者時），沖突情況中更令人尷尬的情況往往通過行為來避免，通過“違背自己的意愿”來使他們從這種境遇中擺脫。因此，當(dāng)母親不堪養(yǎng)育兒童的重負(fù)時可能會有自殺企圖，而致使她們住入醫(yī)院或僅剝奪監(jiān)護(hù)權(quán)滿足她們不希望再承擔(dān)父母重大責(zé)任的愿望。偏執(zhí)型人格障礙的患者也傾向于以這種方式避免做社會不能接受的選擇。這有助于治療師思考患者的困境，我們可以稱之為心理經(jīng)濟(jì)學(xué)：一個不愉快的情況，他們肆無忌憚地抱怨（如非自愿住院治療，浪漫關(guān)系的破裂）可能置他們于更不能被容忍的境地(如繼續(xù)過度面對工作或家庭負(fù)擔(dān)和責(zé)任；在沒有做好充分心理準(zhǔn)備時就不得不結(jié)婚）。除了真正掌握偏執(zhí)患者內(nèi)心隱藏的動力，沒人能真正幫助其擺脫這種情感陷阱。

好訴訟又是與偏執(zhí)者一起工作的一個特別問題。Meissner(1996)在其評論中談到這個話題，特別注意了威脅起訴治療師的偏執(zhí)患者。他建議在這種情況下“通?？梢酝ㄟ^小心處理醫(yī)患關(guān)系和合理處理個人隱私和保密性而避免”。然而，偏執(zhí)型人格障礙的訴訟很少僅限于與治療師之間的關(guān)系。即使形成了很好的醫(yī)患關(guān)系，患者仍可能忙于起訴治療關(guān)系以外的人，通過其情緒改善以及健康不當(dāng)甚至惡化的方式打擊治療師。訴訟可能會擴(kuò)大，例如，因為滴水的龍頭沒有馬上修好而控告房東或控告服務(wù)員上菜慢等。如果他們的需要沒有被立即注意，偏執(zhí)型人格的人比普通人更容易攻擊和感覺被輕視。在容忍他人的缺點和不足方面，在他們字典里好像沒有妥協(xié)一詞。

與訴訟有關(guān)的現(xiàn)象，包括不耐受、憤怒和攻擊反應(yīng)等，被稱為“路怒(roadmge)”，迄今只有少數(shù)針對路怒的流行病學(xué)研究，而偏執(zhí)型人格障礙雖然并沒有明確的提及，但可以合理地猜測，偏執(zhí)型人格患者在面對這些行為時更容易反應(yīng)過度。

從心理治療的角度，對沒有明確妄想的偏執(zhí)患者、訴訟狂和易激惹的路怒或者類似攻擊行為特征者是有效的，其治療主要有兩個目標(biāo)：第一，幫助這些患者對遇到的麻煩采取更現(xiàn)實的觀點，這些麻煩他們通常認(rèn)為是過分的針對自己，且過分擔(dān)心它們的威脅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了現(xiàn)實；第二，幫助這些偏執(zhí)患者理解采取寬容態(tài)度和適當(dāng)妥協(xié)所帶來的好處。

認(rèn)知行為療法

對偏執(zhí)患者有效的認(rèn)知行為療法指南已由Beck和Freeman(1990)出版。他們提請大家注意，偏執(zhí)型人格障礙可能與其他人格障礙相互混合，如偏執(zhí)-自戀，偏執(zhí)-反社會，偏執(zhí)-強迫等。他們還強調(diào)偏執(zhí)患者的過度警覺和防御（以及過分謹(jǐn)慎)如何源于患者認(rèn)為這些機制對他（或她）的人身安全是至關(guān)重要的信念。治療師越是能夠幫助患者應(yīng)對這種激發(fā)防御的關(guān)鍵情景，患者越是容易最終放松戒備，從而減少面對這些情況時的恐懼。作者進(jìn)一步介紹了一個關(guān)于偏執(zhí)患者與他的認(rèn)知行為治療師之間的對話例子。例如，在第一次治療時，當(dāng)患者提到他總是期待最壞的人時，治療師如何靈活的進(jìn)人患者的心理世界，說：“畢竟，你怎么知道信任我是否安全？人們告訴我，我看起來很誠實，但這到底能證明什么呢？沒有一點信任是很難獲得幫助的，但也不能說信任是安全的。這聽起來怎么樣”？患者回答說：“你說的也許是對的”。

干預(yù)那些誠實和謙遜的患者，主要是使偏執(zhí)患者感到放心，從而進(jìn)一步建立較好的合作治療關(guān)系。這種做法是基于意識到偏執(zhí)患者對外在世界的典型假設(shè)（如“人們是不能信任的”，“人們是不能利用的”），然后將這些假設(shè)暴露，最終轉(zhuǎn)化，從而使新的更為現(xiàn)實的假設(shè)起作用?？偠灾?，實際上是形成新的、更加容易適應(yīng)的思維習(xí)慣。

團(tuán)體治療

因為偏執(zhí)型人格障礙患者過于敏感、通情指數(shù)低和易誤解他人動機，他們通常在集體治療中會非常不舒服。他們的反應(yīng)有時會疏遠(yuǎn)其他成員，而產(chǎn)生前面提到的那樣自我實現(xiàn)預(yù)言，其結(jié)果是治療小組的其他成員都來反對該偏執(zhí)患者。舉個例子，在一個治療團(tuán)體中，一個偏執(zhí)患者告訴別人他的妻子流產(chǎn)后，他和他的妻子如何把胎兒放置在一個裝滿甲醛的罐子中，然后得意地放在客廳壁爐架上。其他7名成員聽說后立刻表現(xiàn)出無趣和厭惡?；颊卟荒芾斫鉃槭裁此薪M員都有如此反應(yīng)。他無法自嘲這種明顯背離社會規(guī)范的行為，而只是覺得其他人取笑他，于是突然退出治療小組。這種事情是令人惱火的，這使得團(tuán)體治療對于偏執(zhí)患者非常危險并且難以產(chǎn)生效果。

藥物治療

精神藥物治療對偏執(zhí)型人格障礙效果較差，且在治療中起的作用也很小。小劑量的抗精神病藥物（如1~2mg/d的利培酮或氟哌啶醇），有時可以減輕偏執(zhí)患者伴隨的焦慮癥狀。由于偏執(zhí)患者總是需要警惕自己周圍環(huán)境中所發(fā)生的事情，通常不愿意服用這些藥物（實際上是任何藥物）。與此相反，在司法情況下，法院可能會下指令給予好斗和妄想性偏執(zhí)患者“不喜歡的藥物”。在比較理想的情況下，某些人格的偏執(zhí)性可能暫時完全消失，使患者變得冷靜、理智、合作。

然而，在這些成功的案例中，偏執(zhí)信念的作用可能大部分作為精神疾病的易感素質(zhì)，這樣隨著精神病癥狀的消失，這些妄想觀念也減少了。如果偏執(zhí)深深植入到了其人格當(dāng)中，與任何精神病易感性無關(guān)，就很難指望抗精神病藥對這些患者有效。人們不能希望抗精神病藥物在任何情況下都是有效的，尤其是當(dāng)偏執(zhí)趨勢已經(jīng)深深扎根于人格，與任何精神病都無關(guān)，如種族或宗教偏見的人、慢性病態(tài)嫉妒等情況。

目前仍缺乏對照研究，Maier等人（1999年）提到，只有基于臨床經(jīng)驗數(shù)據(jù)說明小劑量抗精神病藥在某些偏執(zhí)患者中可能有助于減少精神病樣癥狀。在用哌咪清（pimozide)治療的40例患者中，有25例的焦慮和“妄想狀態(tài)”改善。同樣，Ungvari也報道了采用相同的藥物成功地治療了“易怒-訴訟”妄想障礙。

分裂樣和分裂型人格障礙

分裂樣和分裂型人格障礙目前被認(rèn)為是不同的類別。在1980年DSM-III(美國精神病協(xié)會1980)前，如Gabbard(1994)所提到的這兩個概念的具體分類合并在“分裂樣”異常中，被理解為分裂癥的早期表現(xiàn)。分裂樣人格障礙的原型特征冷淡，帶來了概念上另一個重要的問題，即真正的冷淡（完全缺乏與他人建立關(guān)系的興趣）和羞怯（抑制依戀形成，超出被排斥和或親近的恐懼）間的概念區(qū)別。在這兩極之間的連續(xù)譜中，哪一點是“分裂樣”的終點，哪個點是“回避”的起點？如果某人將分裂樣理解為渴望親近，而用表面的冷淡和淡漠掩蓋對親近的極大恐懼，這種估計就會非常困難。根據(jù)這一觀點，分裂樣適應(yīng)是更嚴(yán)重的異常，回避適應(yīng)是輕度的異常。而真實情況可能是介于這兩者之間：那些自愿接受病態(tài)心理的分裂樣人格障礙患者可能是那些渴望更接近表面的親近和更能夠形成較好醫(yī)患關(guān)系的患者。那些不愿意接受治療和受到家庭壓力而接受治療（分裂樣患者常見的情況）的患者更不容易接受心理治療。在連續(xù)譜另一遠(yuǎn)端是分裂樣患者在隱居般孤獨中感到很自在。他們孤獨時沒有感到不自在，事實上他們還渴求這樣，而不愿意治療。有個極端的例子，TedKaCZynski在1998年的審判中被診斷為“偏執(zhí)型精神分裂癥”，但他的人格包含有明顯的分裂樣(和偏執(zhí))特征，包括不愿意與其他人交往。目前沒有流行病學(xué)數(shù)據(jù)告訴我們這個連續(xù)譜的不同片段有多大。

在人格障礙領(lǐng)域，出于督導(dǎo)目的，討論治療就好像是討論人格障礙表現(xiàn)出的原型例子一樣容易。然而，就我們所知偏執(zhí)型人格障礙、分裂樣和分裂型人格障礙最好理解為其臨床表現(xiàn)的主要傾向，且他們對治療的反應(yīng)受到其共存特質(zhì)的影響，這些特質(zhì)很多屬于DSM的其他診斷類別。伴強迫癥的分裂樣患者和分裂樣精神病態(tài)者之間有明顯的不同，前者的社會功能可以達(dá)到一個高水平的數(shù)學(xué)教授，而差不多一半的連環(huán)殺手可以診斷為后者。相反，典型的精神病態(tài)患者會表現(xiàn)出口若懸河和外表吸引人，從而形成了他們的部分特征，顯得特別出眾和有社交能力，而分裂樣精神病態(tài)者不論是否表現(xiàn)出吸引人，會繼續(xù)成為連環(huán)殺手和社會隔離。

任何分裂樣患者“天生缺陷”（表現(xiàn)為冷淡）和“沖突”(我想與他人親近，但我害怕被拒絕）之間的平衡提示了治療的主要方向。內(nèi)心沖突程度越大，臨床表現(xiàn)越像回避型人格障礙，就越適合心理動力學(xué)治療方法，且效果也會越好。相反，關(guān)鍵缺陷因素越多(通情能力差、思維貧乏、對社會交往缺乏興趣等），就要更多使用支持療法，包括教育干預(yù)。

根據(jù)個體的特征和伴隨的其他人格障礙特征，對分裂樣和分裂型人格障礙可以單用或合并采取多種方法，包括個體、團(tuán)體、家庭的心理治療和精神藥物治療。

個體心理治療

動力學(xué)治療

分裂樣人格障礙者制造的不舒服與其情緒親密度有關(guān)，因此要限制治療次數(shù)，不能超過每周1~2次。一些分裂型人格障礙者可以通過較多的訪談次數(shù)達(dá)到較好的效果，部分是由于他們可能有抑郁的特征，這有利于通過較多的治療會議來使其癥狀緩和和進(jìn)行較好的督導(dǎo)。除非混合的偏執(zhí)特征較為明顯，有些甚至能夠進(jìn)行每周三次的精神分析治療。合并有明顯偏執(zhí)特征的每周治療次數(shù)要減少。

幫助分裂型人格障礙患者比幫助分裂樣人格障礙的患者，更容易實現(xiàn)獲得更穩(wěn)定和舒適人際關(guān)系的目標(biāo)。對分裂樣患者，更合理的目標(biāo)是通過提高其參與可以單獨進(jìn)行的活動（如游泳）和愛好，學(xué)習(xí)樂器或參加文化活動等，以幫助其單獨生活得更有意義。

有報道，給予分裂樣人格障礙動力學(xué)治療效果會較好，如Gabbard(1994)提示這些研究中的患者在連續(xù)的疾病譜中，可能更接近于回避而不是冷淡。對這組患者進(jìn)行動力學(xué)治療的其他必備條件是，有較高的動機和一定程度的精神意志，有較強的自我意識；有在精神分析中能進(jìn)行潛意識、夢和類似資料分析的能力；有感受到他們自己和他人情緒的能力，Bateman和Fonagy(2004)在反射功能一節(jié)中著重強調(diào)了這一點。

至于開放性因素，分裂型患者比分裂樣患者要多，開放性的分裂型患者常表現(xiàn)為不尋常見或非常規(guī)的幻想和觀念，這可以作為該類障礙的標(biāo)志：怪僻。偏執(zhí)型人格的患者很少表現(xiàn)出反射功能或開放性方式，從而限制了他們對心理動力學(xué)治療的接受能力（輕度的患者除外）。

支持性心理治療

對大多數(shù)分裂樣和分裂型人格障礙，支持干預(yù)是有效的，對多數(shù)人來說，這種干預(yù)常作為主要的治療手段。支持性心理治療依賴以下措施：認(rèn)真的傾聽、忠告、勸告、人際關(guān)系和職業(yè)培訓(xùn)、解決問題和社會技能訓(xùn)練?；颊咧委熭^規(guī)律和依從性好，可能會使得各種關(guān)系改善，而首先改善的是治療師和患者的關(guān)系，如果進(jìn)展順利，也會擴(kuò)展到治療以外的其他人。解決問題技能訓(xùn)練包括角色扮演，如治療師可以扮演一個求職面試的人。分裂樣或分裂型患者常有一些不符合社會常規(guī)的穿著打扮，有些治療師可能要進(jìn)一步幫助這些患者求職時選擇合適的穿著。

對分裂樣和分裂型患者的心理治療要慢慢進(jìn)行。要避免急躁和過度希望快速改變；期望值需要根據(jù)患者的能力和愿望進(jìn)行調(diào)整。

治療師要尊重這兩種人格障礙患者通常所需要保持的情感距離。對許多令人尷尬的話題可能會要保密很長一段時間，甚至永遠(yuǎn)，尤其是患者內(nèi)心世界那些奇怪的性幻想、攻擊性幻想或主宰內(nèi)心生活的記憶。一個過分熱心的治療師只有與那些恐懼或被疏遠(yuǎn)的患者一起時才能取得成功。如果這些資料被過早的公開，這些患者會變得非常的敏感和易于感到羞愧。舉個例子，一個分裂樣且有偏執(zhí)共病的人開始接受一個治療師的治療，該治療師迫使他探討其內(nèi)心深處同性戀傾向的羞愧，追問他9歲時被他父親雞奸的痛苦經(jīng)歷。當(dāng)一名男教授在研究生院對患者提出同性要求時，這就出現(xiàn)了危機，那時他不能自我調(diào)節(jié)，從而終止了學(xué)業(yè)。過快的將患者暴露于這些沖突中將導(dǎo)致患者進(jìn)一步的自我調(diào)節(jié)失敗，從而可能被迫短暫住院治療和更換治療師。第二個治療師將重點放在幫助患者得到與其能力相當(dāng)?shù)墓ぷ鳎瑤椭颊攉@得參加音樂會或其他文化活動的樂趣，而患者一直否定自我，好像是他“不值得”。一旦這個人有能力進(jìn)行富有挑戰(zhàn)性的工作，并返回研究生院，他將不再認(rèn)為自己是一個“可憐的輸家”，并能夠相對容易地面對他早年可怕的遭遇以及對自己性取向的沖突。這種進(jìn)步需要至少進(jìn)行三年的每周兩次治療才能達(dá)到。

認(rèn)知行為治療

Beck和FVeemaii(1990)推薦大綱中提出了指導(dǎo)和理解分裂樣和分裂型患者態(tài)度和行為的基本假設(shè)或“內(nèi)部腳本（innerscript)”。一旦這種模式被提出來，緊隨著就會有一系列直接針對和改善這些不良行為假設(shè)的臨床對策和技術(shù)，這可能包括自我矛盾和傳導(dǎo)性自我挫敗行為。最終的目標(biāo)是，通過以更積極向上的假設(shè)代替老的假設(shè)，使患者生活得更舒適和滿意。

根據(jù)Beck和Freeman(1990)的觀點，分裂樣人格障礙的特征性假設(shè)包括：“沒有其他人，生活就不會這么復(fù)雜”；“我不能適應(yīng)社會”；“對我來說保持距離和保持低調(diào)是有好處的”。對于分裂型的患者，他們常假定“我感覺自己是一個處在可怕環(huán)境里的外來者”；“事情不是偶然發(fā)生的”；“人與人的關(guān)系是危險的”。認(rèn)識到這些患者典型的假設(shè)和特征對治療師會有幫助，不管他們的訓(xùn)練和方法如何，都能對人格障礙做出正確的診斷，從而査明哪一個是治療課程所追求的最相關(guān)目標(biāo)。這些特征不論哪一個都會導(dǎo)致患者嚴(yán)重的痛苦，也容易被其他人注意到，都值得治療師給予最多的關(guān)注和努力。例如，對待分裂樣的患者，治療師可能想要鼓勵患者參加一個社會工作，較好的是與那些有共同特征的人在一起(這樣就很少受到恐嚇）。Beck和Freeman建議讓分裂樣患者對異常思想進(jìn)行記錄（像家庭作業(yè)的形式），記錄下他（或她）的主要假設(shè)和典型的負(fù)性想法，所有這些都是下次治療的素材。

這兩類人格障礙患者面臨的一個問題是，他們與熟人、同事和商店人員很難單獨聊天和相互開玩笑。這種困難是導(dǎo)致他們被別人認(rèn)為“古板”的主要原因。他們的橫向思維（也就是將一種情況下得到的教訓(xùn)推廣到日常生活中的其他情況）也很困難。例如，一個分裂型的患者習(xí)慣在候診室大口吃蘋果，然后將剩下的蘋果核扔在桌子上，從而使下一個患者非常不愉快，一旦這種習(xí)慣被別人指出，她就會在候診的時候改吃香蕉了，然后將香蕉皮留在了桌子上。當(dāng)別人再次給她指出時，她會抗議說“你并沒有說任何香蕉的事情!”一般的人能夠很快、機智的接受教訓(xùn)，并能本能地將這些教訓(xùn)（沒有進(jìn)行深入的思考）運用于生活中成千上萬的這種類似情況。然而，一些分裂型患者，如果要給他們教育的話，好像是所有的300種常見的水果和蔬菜都要教一遍。這種現(xiàn)象也解釋為什么需要治療師充當(dāng)分裂型患者外在的自我，這常常要花費數(shù)年時間，輕輕而持續(xù)地將他們從易于脫離社會的傾向，推回合適的社會軌道。這種對外在自我的需要通常會使治療師有必要使用折衷的方法，依據(jù)患者人際問題的轉(zhuǎn)變性質(zhì)，聯(lián)合動力學(xué)治療、行為治療和支持干預(yù)。

團(tuán)體治療

對多數(shù)分裂樣和分裂型患者，雖然他們能勉強參加團(tuán)體治療，但對他人的恐懼和不信任常使這種治療可能沒什么作用，特別是當(dāng)小組中相當(dāng)多的其他成員對社會交往較熟悉時。在患者加入到治療小組前，常常需要治療師給患者進(jìn)行一些一對一的預(yù)備工作以作為治療的前奏。這會使治療師有機會傾聽患者特定的焦慮，而且如有可能，提前減少其焦慮。

在理想的情況下，治療小組可以作為一個熔爐來熔化患者的負(fù)性假設(shè)（“人們不喜歡我”；“沒有人像我這樣有古怪的和令人尷尬的幻想”）從而形成對自我更現(xiàn)實的認(rèn)識。這就像帶有警告的說，如Gabbard(1994)和LeSZCZ(1989)所指出的和前面提到的偏執(zhí)患者把胎兒放在罐子里一樣，這些分裂樣和分裂型患者會在小組里表現(xiàn)出比計劃要處理的更多的古怪想法和排斥習(xí)慣。Piper和Ogrodniczuk(2005)認(rèn)為這種觀察是次要的，他們認(rèn)為只要患者的特質(zhì)不是太古怪和與其他患者相處沒有太大困難，團(tuán)體治療對“增加社會技能”是特別有用的。

家庭治療

與部分精神分裂癥患者引起的家庭問題一樣，年輕的分裂樣和分裂型患者常常使家庭氣氛緊張。父母也許會保持不現(xiàn)實的高期望(在一些案例由于兒童智力早熟；或其早年兒童期看起來正常），沒有考慮到在青少年時期開始的慢'性情緒障礙所造成的殘疾。

案例

一個20歲的分裂型患者盡管有較高的智商但不得不從大學(xué)中途退學(xué)，這是因為他承受著社會環(huán)境中的巨大痛苦，伴隨著牽連觀念和糾纏于各種數(shù)字的“隱含意思”中?；氐郊液?，又受到了他父親的不耐心和蔑視的對待，他父親認(rèn)為他變壞了、變懶了。并敦促他兒子在他的店里幫他打理生意，但患者不能完成給他分配的任務(wù)。經(jīng)家庭環(huán)境的再次作用，患者整天沉溺于網(wǎng)絡(luò)棒球游戲，通過幻想中的球隊和分?jǐn)?shù)，在網(wǎng)上與很遠(yuǎn)城市的人交朋友。這進(jìn)一步激怒了他的父親，隨著沖突的增加，患者就開始出現(xiàn)自殺的想法。這時候患者開始接受治療，治療師設(shè)置了幾次患者與父母間的聯(lián)合治療。把患者人格障礙的性質(zhì)和慢性化進(jìn)展對父母進(jìn)行解釋，他們逐漸更容易的接受兒子的現(xiàn)狀，停止給他施加壓力、不讓他去做超過他能力之外的事情。現(xiàn)在患者可以自由地支配自己，在后面的3年中他完成了大學(xué)學(xué)業(yè)。通過小劑量的抗精神病藥，他的社會焦慮明顯減少。在21年后隨訪時，他移居到了別的國家，結(jié)了婚，一邊開書店，一邊做些宗教方面的研究。

無論是把家庭作為一個整體還是只針對患者的父母，分裂樣和分裂型患者家庭治療的目標(biāo)都是幫助教育其父母降低對子女的期望值。這反過來也降低患者家庭的急躁和不耐受性。

藥物治療

臨床表現(xiàn)越“純的”（意味著主要是冷淡）分裂樣人格障礙，用于治療的各種精神藥物所治療的靶癥狀就會越少。相反，分裂型患者可以表現(xiàn)出高水平的焦慮，小劑量的抗焦慮藥或抗精神病藥可能有效。在一項關(guān)于邊緣型和分裂型人格障礙共病的研究中，Mark-ovitz等(1991)發(fā)現(xiàn)SSRI類藥物（氟西汀)效果較好。令人驚訝的是，觀察到效果最好的是那些分裂型人格障礙超過邊緣型人格的亞群。目前一般不用老一代的抗精神病藥（氟哌啶醇、替沃噻噸等），而是采用新型抗精神病藥如利培酮、齊拉西酮等。社會功能較好的分裂型患者，雖然可能有些古怪的言語，但沒有短暫的精神病發(fā)作傾向，這些根本不必使用藥物治療。那些有突出偏執(zhí)特質(zhì)的人可能會拒絕治療，這是因為設(shè)想疾病作用的特殊觀念，或是由于偏執(zhí)患者發(fā)現(xiàn)煩擾警覺增髙的干擾。

要評估治療的效果需要長期（最佳）前瞻性、隨機對照研究。由于對進(jìn)入和正在接受治療的偏執(zhí)型、分裂樣和分裂型人格障礙患者資料的缺乏，這些研究很難實現(xiàn)。至少在分裂型人格障礙方面，令人鼓舞的是早期回顧性研究顯示對大多數(shù)患者可以期待出現(xiàn)好的療效。