黃疸，以身黃、目黃、尿黃為主癥。黃疸之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》說：“:濕熱相搏……民病黃疸?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗氛f：“溺黃赤安臥者，黃疸?！薄澳奎S者曰黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》說：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食?！备爬它S疸的病因、癥狀和體征。然而《內(nèi)經(jīng)》對黃疸的治法方藥均未論及。

     《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的內(nèi)傷雜病學(xué)專著，對后世影響深遠(yuǎn)，許多醫(yī)家對《金匱要略》進(jìn)行了深入的探討，對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要意義。《金匱要略》有“黃疸病”專篇，對黃疸的病因、病機、論治有較詳盡的論述，論治黃疸22條，出方10首。本文就《金匱要略》中對黃疸病的論述，聯(lián)系《傷寒論》中的有關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合臨床進(jìn)行闡述。

    《金匱要略》將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸，其中黑疸是谷疸、酒疸和女勞疸失治誤治或者經(jīng)久不愈發(fā)展而來的，常見于黃疸的后期。此外，還包括其它一些發(fā)黃的疾病，如虛勞發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃等?！?span>趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸”（原文2）。趺陽脈數(shù)為胃中有熱，故消谷善饑；脈緊為脾有寒濕，運化無力。緊而數(shù)為脾胃濕熱中阻；進(jìn)食加重脾胃濕熱，濕熱熏蒸上沖，故食谷即眩；濕熱下注，氣化不利，故小便不通；濕熱不能從小便排泄，郁滯于中，脾色必黃，瘀熱以行，身體盡黃，因其發(fā)病與飲食有關(guān)故稱為谷疸。

     “額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治?！保ㄔ?）。房勞傷腎，腎色外現(xiàn)，故額上黑；陰虛生內(nèi)熱，故微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)；虛熱下逼膀胱，故膀胱急；腎虛重，濕熱輕，小便自調(diào)，故小便自利；陰陽兩傷，脾腎兩敗，故腹如水狀。因其發(fā)病與房勞腎虛有關(guān)，故稱女勞疸。

      “心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸?！保ㄔ?）?！?span>夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。”（原文4 ）。酒性辛溫，助濕生熱，濕熱內(nèi)蘊脾胃，熏蒸于心，故心中懊憹而熱；升降失常，胃氣上逆，故不能食，時欲吐；濕熱下注影響膀胱氣化，小便不利；濕熱上干于心，心中熱；濕熱下注于足，足下熱。因其發(fā)生與飲酒過度有關(guān)，故稱酒疸。

      “酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如瞰蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之?！保ㄔ?）。酒疸誤用下法，日久不愈轉(zhuǎn)為黑疸，面黑為腎色，目青為肝血瘀阻；濕熱擾于心下，心中嘈雜；大便正黑為濕熱灼傷胃腸脈絡(luò)而出血之狀；內(nèi)有瘀血，肌膚失榮，故皮膚不仁。目青面黑與大便正黑，是黑疸主要特征。

       就黃疸的病因病機而言，包括了外感濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、女勞發(fā)黃和虛勞發(fā)黃，但以濕熱發(fā)黃為主。

      《傷寒論》：“傷寒七八日，身黃如橘子色”，即外感邪氣導(dǎo)致發(fā)黃?！按缈诿}浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！?原文1)。寸口脈浮主風(fēng)，脈緩主濕，“浮而緩”為外感風(fēng)邪，里有濕郁的征象。濕邪久郁化熱，熏蒸于外，而發(fā)黃疸。由于濕熱郁滯脾胃，脾主四肢，肌肉，脾有濕熱，故四肢苦煩不安；脾屬土，其色黃，脾將瘀積的濕熱轉(zhuǎn)輸于體表，就必然發(fā)生黃疸?！捌⑸攸S，瘀熱以行”，為黃疸的主要病機：一是強調(diào)黃疸的病位主要在脾胃，一是認(rèn)為其發(fā)病與血分瘀熱有關(guān)。脾統(tǒng)血、主運化、主肌肉。濕熱蘊脾，由氣分波及血分，熏蒸于外，脾色外現(xiàn)，出現(xiàn)黃疸。此與后世黃疸因于肝膽濕熱，膽汁外溢之說有所差異。

      “陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難。欲作谷疸，雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！保ㄔ?）。素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化功能減退，水谷難以消化，不能進(jìn)食過飽；飽食后，脾失運化，腹部脹滿煩悶，濕濁中阻，清陽不升則見頭眩；濕濁下注，氣化失司，則小便難。脾胃虛弱，寒濕中阻之腹?jié)M，屬太陰寒濕證，由脾虛不能運化水谷所致，治當(dāng)溫運，不應(yīng)攻下，誤用攻下，更傷脾陽，腹?jié)M不愈。寒濕無以外泄，熏于肌膚，發(fā)為谷疸。

      “病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之?！保ㄔ?）。外感病誤用火劫，強迫出汗，以致在里之熱不得外解，與火邪互相搏結(jié)，其熱愈增，出現(xiàn)發(fā)熱煩喘，胸滿口燥，一身盡發(fā)熱而黃、肚熱等為里熱熾盛之征，故當(dāng)用攻下法通腑瀉熱?！叭稽S家所得，從濕得之”，強調(diào)黃疸的形成多與脾濕有關(guān)，濕從熱化是濕熱發(fā)黃的重要原因，在瀉熱時，當(dāng)勿忘其濕。

      “谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通”（原文2）。飲食不節(jié)，損傷脾胃，不能運化水濕，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，或嗜酒太過，濕熱內(nèi)生，濕熱日久波及血分而發(fā)黃疸。

      “酒疸下之，久久為黑疸”（原文7），酒疸下之太過，或不宜下而下之，正氣受傷，致濕熱陷入血脈，久病必瘀，瘀血阻滯則成黑疸?！澳壳嗝婧?、大便正黑，皮膚爪之不仁'等癥，為久病入絡(luò)，瘀血阻滯，血不循經(jīng)之特征。女勞疸日久也可發(fā)展成黑疸。黑疸是黃疸久治不愈而轉(zhuǎn)歸的后期危重證。

    《金匱要略》論黃疸有以病因分為谷疸、酒疸、女勞疸，黑疸，均離不開濕邪作祟，感受時邪后，是否發(fā)黃，關(guān)鍵在于脾胃運化是否正常，若無濕邪內(nèi)蘊，則不會發(fā)黃。脾不運化，濕邪郁遏，是黃疸發(fā)病的基本因素。脾胃濕熱郁于氣分，下注膀胱，小便色黃；濕熱瘀于血分，行于體表則全身發(fā)黃。黃疸發(fā)病的病位主要在于脾胃?！捌⑸攸S，瘀熱以行”強調(diào)黃疸發(fā)病與脾胃、血分密切相關(guān)。如外邪不得表散，或濕邪久郁化熱入于血分，血分瘀熱外蒸，則必發(fā)黃疸，是為“瘀熱以行”。治療中配合涼血活血之品，如赤芍、丹參、丹皮等，?？商岣忒熜?。

       濕熱發(fā)黃，關(guān)鍵是辨別濕盛、熱盛，或濕熱兩盛，從而選用不同的治療方劑?！?span>谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之?！保ㄔ?）。濕熱兩盛者，以茵陳蒿湯清熱利濕，兼通腑實；“黃疸病，茵陳五苓散主之”（原文18）。濕重于熱者，以茵陳五苓散利濕清熱；“ 酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之”（原文15）。熱重于濕者，用梔子大黃湯或大黃硝石湯治之，其中梔子大黃湯證病位在胃，以心中懊或熱痛為主癥；大黃硝石湯證病位在腸，以腹?jié)M、二便不利、自汗出為主癥。 

       寒濕發(fā)黃，本篇有論無方，后人主張用理中湯或四逆湯加茵陳蒿治療。火劫發(fā)黃，本篇亦有論無方，后人主張用梔子大黃湯而大黃硝石湯亦可隨證選用。 燥結(jié)發(fā)黃，宜用豬膏發(fā)煎潤燥通便，使腸腑通暢，津液布達(dá)，其黃乃去?！?span>此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之”（原文14）。女勞發(fā)黃，當(dāng)以補腎為治，若女勞疸轉(zhuǎn)變?yōu)楹陴?，可用硝石礬石散逐瘀清熱?！?span>男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯?！保ㄔ?2）。虛勞萎黃而脾胃虛弱，氣血虧虛不調(diào)者，宜用小建中湯溫中補虛，調(diào)補氣血。黃疸有表虛見證者，可用桂枝加黃芪湯解肌發(fā)汗，祛除在表之濕熱；肝膽乘克脾胃者，則用小柴胡湯疏肝清熱，和胃降逆。若黃疸誤治變生呃逆者，可先用小半夏湯降逆止呃，待呃逆止后，再辨治黃疸。

      《金匱要略》治療黃疸病，有清泄?jié)駸?、逐瘀潤燥、和解少陽、溫補脾胃、扶正祛邪等，汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法均可選用。但以清利濕熱為重點，如茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯、大黃硝石湯等均為清熱化濕利濕之劑。黃疸以濕熱為多，其治療關(guān)鍵在于清泄?jié)駸帷！?span>諸病黃家，但利其小便”（原文16），“一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之?！保ㄔ?），仲景治黃，多法合參，除清熱利濕外，通下、活血、補益等法，亦參合應(yīng)用，對有兼證或變證者，更是多法合用，充分體現(xiàn)了“辨證論治”之精神。

       仲景關(guān)于黃疸病的證治理論，至今仍有重要的臨床指導(dǎo)意義。后世醫(yī)家治療黃疸病，在仲景治黃的基礎(chǔ)上，有了很大的發(fā)展，張景岳善于用熟地治療黃疸，其治療黃疸病的方中多有熟地；著名肝病專家汪承柏教授，用大劑量赤芍治療重癥肝炎以及重度淤膽型肝炎的高度黃疸取得良好療效，其效遠(yuǎn)超茵陳蒿湯等方；國醫(yī)大師朱良春及其弟子邱志濟(jì)善用豨薟草治療黃疸，其退黃效果有時優(yōu)于赤芍。