張春婷，畢業(yè)于武漢大學(xué)臨床系，多年血透臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)任職于濱州凱爾銳醫(yī)院腎內(nèi)科。

王玉柱教授3月31日上午在2018亞太地區(qū)腎臟病會(huì)議暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)（APCN＆CSN2018）關(guān)于血管通路學(xué)識(shí)講座，是我成長(zhǎng)的知識(shí)養(yǎng)料......

腎內(nèi)科醫(yī)師是否可以為終末期腎病患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（Arteriovenous fistula，AVF）？血透室是否具備專用手術(shù)室資質(zhì)？王教授提到：根據(jù)2010年SOP（中國(guó)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程）提示“血透室是否設(shè)置專用手術(shù)室根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，可進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)”，2011年成立的中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)血管通路學(xué)組63名成員中，即包括57名腎內(nèi)科醫(yī)師；經(jīng)過相關(guān)?？婆嘤?xùn)，達(dá)到熟練操作的醫(yī)生才可獨(dú)立實(shí)施手術(shù)，我國(guó)目前主要由腎內(nèi)科醫(yī)生完成自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)(最早由骨科或泌尿外科醫(yī)生完成)。

內(nèi)瘺作為永久性體外循環(huán)血管通路，一般分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）和移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG），NKF-K/DOQI/中國(guó)專家共識(shí)表明：構(gòu)建血管通路應(yīng)首選上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（>65%）。這次主要談?wù)勛泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：AVF是在1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉（亦可用臂叢麻醉）作用下，將外周動(dòng)脈與淺表靜脈于皮下端端、端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合（臨床首選前臂腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈，端側(cè)吻合居多），術(shù)后4~6周左右淺表靜脈經(jīng)過動(dòng)脈高量、高速、高壓的血流沖擊，血管腔逐漸增寬，管壁增厚，彈性增加，形成靜脈動(dòng)脈化，通過穿刺表淺靜脈血管便可滿足透析血流量標(biāo)準(zhǔn)，為終末期腎病患者的生命護(hù)航。

“眾里護(hù)它千百度，內(nèi)瘺卻在閉塞處”，對(duì)于血液透析患者來說內(nèi)瘺是生命線，為了引起患者足夠重視，我會(huì)直接告訴腎友們這是他們的第二個(gè)心臟，保護(hù)生命一樣的去愛護(hù)，尤其術(shù)后早期階段。如何進(jìn)行內(nèi)瘺術(shù)后早期有效保護(hù)及功能鍛煉？這是血透室的常見問題。

AVF術(shù)后，首先要引起患者自身的重視：自我監(jiān)測(cè)很重要！北京海淀醫(yī)院腎內(nèi)科肖光輝護(hù)士長(zhǎng)在講座中也提到：“Monitoring dialysis arteriovenous fistulae：It is in our hands”，“our”不僅僅是指醫(yī)生、護(hù)士，當(dāng)然包括內(nèi)瘺主體—患者本人。有效的血管通路是充分血液透析的前提，需要患者及家屬共同掌握內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)及功能鍛煉，有利于延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，為透析充分性及生存質(zhì)量提供保障。

術(shù)后需要告知患者：觀察手術(shù)口有無明顯滲血、紅腫、瘀斑、破潰，有無術(shù)側(cè)肢體蒼白、麻木、疼痛、發(fā)涼、腫脹等表現(xiàn)，如果出現(xiàn)上述異常情況要及時(shí)通知醫(yī)生，采取進(jìn)一步治療措施；教會(huì)患者每天觸診血管搏動(dòng)（大部分血管條件好的患者術(shù)后即可觸及震顫）、聽診血管雜音，這是患者的生命必修課；術(shù)后1-3天為促進(jìn)靜脈回流，避免術(shù)側(cè)肢體水腫，可使術(shù)肢略高于心臟位置；為促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成，術(shù)后3天，如無異常滲血，術(shù)側(cè)即可行握拳、適當(dāng)腕部活動(dòng)及紅外線理療儀加速內(nèi)瘺成熟；術(shù)后每2-3天換藥一次，保持局部干燥無菌，敷料無壓力包扎；術(shù)后4-5天若傷口愈合良好，吻合口10cm近心端靜脈端熱毛巾濕敷，溫度40°C左右，避免溫度過高燙傷皮膚，每次15-20min左右，每天可重復(fù)2-3三次，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加血液流動(dòng)，加速內(nèi)瘺成熟；術(shù)后1周若傷口愈合良好，無感染、滲血，鼓勵(lì)患者手握健身彈力球，緩慢握力，握的過程配合數(shù)1、2、3、4，握球5秒后緩慢松開過程也同樣需要數(shù)四下，每天3~4次，每次10~15分鐘左右；若傷口恢復(fù)較好，一般10~14天拆線，糖尿病患者手術(shù)切口愈合慢，需要特別關(guān)注；如果患者年齡較大、不配合或體力不支，無法獨(dú)立完成時(shí)，家屬可配合做手臂運(yùn)動(dòng)：用手、止血帶或血壓計(jì)袖帶，加壓患者術(shù)側(cè)上臂至靜脈中度擴(kuò)張，5~10秒后松開，每天3~5次，每次10~15分鐘左右；術(shù)側(cè)禁止抽血化驗(yàn)、靜脈治療、血壓測(cè)量、攜帶重物，睡眠時(shí)盡量對(duì)側(cè)臥位，切忌將術(shù)側(cè)手臂枕于頭下，避免壓迫術(shù)肢；禁止佩戴首飾、手表，穿衣要衣袖寬松，秋冬季穿衣較多時(shí)可在內(nèi)瘺側(cè)衣袖安裝拉鏈，方便穿刺；囑患者注意控制水分?jǐn)z入，每日監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓穩(wěn)定，避免低血壓造成內(nèi)瘺流量不足，血栓形成，手術(shù)失??；保持瘺側(cè)肢體干燥、清潔，減少乃至杜絕內(nèi)瘺感染機(jī)會(huì)；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間大概4-6周，內(nèi)瘺過早使用會(huì)導(dǎo)致血流量達(dá)不到透析理想要求，血管壁損傷、皮下血腫、管腔狹窄等并發(fā)癥，NKF-K/DOQI指南建議盡量在8-12周后內(nèi)瘺完全成熟后使用，有利于內(nèi)瘺的長(zhǎng)期應(yīng)用。

內(nèi)瘺手術(shù)的成功有賴于術(shù)后的早期干預(yù)、防護(hù)，切記引起重視，莫落得“誰(shuí)念西風(fēng)獨(dú)自涼，小小內(nèi)瘺閉塞傷，沉思往事悔斷腸，當(dāng)時(shí)只道是尋常... ...”