一、疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)

1. 痛並非由特定的刺激所產(chǎn)生的單一感覺(jué)，而是如同視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)屬於複雜的知覺(jué)體驗(yàn)。換言之，疼痛是非常主羌常主觀的不悅經(jīng)驗(yàn)，它的感覺(jué)因人而異。
2. 影響疼痛認(rèn)知的因素很多，諸如個(gè)人的主觀、過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)、發(fā)生時(shí)的狀況、情緒等等．因此疼痛強(qiáng)度，不一定與刺激的大小成比例。
3. 疼痛由末稍神經(jīng)經(jīng)由脊髓、腦幹至視丘被認(rèn)知後，最後再傳至大腦皮質(zhì)，決定其反應(yīng)為何。因此疼痛傳導(dǎo)至視丘為止，並無(wú)個(gè)人差異，造成個(gè)體反應(yīng)不同的是大腦皮質(zhì)。
4. 疼痛的持續(xù)與復(fù)發(fā)會(huì)形成疼痛惡性循環(huán)，這些複雜多采的癥狀，一旦被腦部記憶完成，即將變成典型的慢性疼痛。

（一）疼痛的生理意義

當(dāng)皮膚遇到45°C左右的物體時(shí)，即會(huì)產(chǎn)生疼痛，這是破壞組織的臨界溫度。所謂疼痛感覺(jué)，即對(duì)身體組織施加不可回逆損害之前的感覺(jué)，也是身體不可缺少的防禦機(jī)能，同時(shí)也是維持生命所必需的警報(bào)裝置，通常這僅對(duì)急性疼痛而言，在慢性疼痛就失去警訊的生理意義。

達(dá)到產(chǎn)生疼痛的強(qiáng)烈刺激稱為非傷害性刺激（non-noxious stimulation）。大於該強(qiáng)度而有可能破壞組織的刺激，則稱為傷害性刺激（noxious stimulation）。

（二）疼痛機(jī)轉(zhuǎn)與學(xué)說(shuō)

痛覺(jué)是由於特異性感受體興奮而產(chǎn)生，這種傷害感受體（器）（nociceptor）就是一種游離神經(jīng)末稍（free nerve-ending），而此學(xué)說(shuō)即是疼痛特異學(xué)說(shuō)（specificity theory）。這些感受體廣泛的分佈在身體各處，其中皮膚、骨膜、關(guān)節(jié)等組織含有較高的密度。

有學(xué)者認(rèn)為，所有的接受器，當(dāng)給予過(guò)度刺激後都會(huì)引起痛覺(jué)，並稱為非特異學(xué)說(shuō)或強(qiáng)度學(xué)說(shuō)（intensity theory）。亦有學(xué)者提出與此相關(guān)的疼痛型式學(xué)說(shuō)（pattern theory），認(rèn)為體內(nèi)不存在特異性痛覺(jué)接受器，而是多種感覺(jué)從接受器發(fā)出神經(jīng)衝動(dòng)（impluse）的時(shí)間、空間形式差異，才產(chǎn)生包括疼痛在內(nèi)的各式各樣的感覺(jué)。

目前特異學(xué)說(shuō)已被肯定，但也不能否定型式學(xué)說(shuō)證據(jù)的存在。近年倍受肯定，但仍未能解釋所有疼痛問(wèn)題的還有門閘學(xué)說(shuō)（Gate Control Theory）。它雖然經(jīng)過(guò)多次的修訂，但基本上可用來(lái)說(shuō)明主要的疼痛與止痛機(jī)轉(zhuǎn)，如在疼痛部位用力揉或壓它可獲緩解以及臨床上常用的針灸與經(jīng)皮膚通電刺激(TENS)

（三）疼痛感受體（接受器）

皮膚感受體可分類如下：

1. 機(jī)械感受體（接受器）mechanoreceptor：傳導(dǎo)觸覺(jué)、壓覺(jué)。
2. 溫度感受體（接受器）thermoreceptor：傳導(dǎo)溫覺(jué)、冷覺(jué)。
3. 傷害感受體（接受器）nociceptor：對(duì)刺激較前兩者的閾值高，且順 應(yīng)性差。
4. 化學(xué)感受體（接受器）chemoreceptor：對(duì)後述的各種不同致痛化學(xué)物 質(zhì)的刺激敏感。

(1) . 高閾值機(jī)械性傷害感受體（接受器）high threshold ymechano-nociceptor：是傳導(dǎo)大於傷害性刺激強(qiáng)度的機(jī)械刺激神經(jīng)元活動(dòng)，引起疼痛的主要是Aδ纖維傳導(dǎo)。

(2) .多類型感受體（接受器）polymodal nociceptor：傳導(dǎo)機(jī)械性、 熱、化學(xué)性刺激等各種類型刺激的疼痛。即使非傷害性刺激也會(huì)引起神經(jīng)元的活動(dòng)，廣泛分布於全身，主要是以C纖維傳導(dǎo)的疼痛接受器，具有增感現(xiàn)象[起敏作用（Sensitization），給予反覆刺激後閾值降低，而且反應(yīng)增強(qiáng)。當(dāng)來(lái)自體外的侵害刺激作用，在上述的(1)+(2)兩大類侵害感受體時(shí)，體內(nèi)的各種致痛物質(zhì)（後述）即將被釋放出來(lái)，並轉(zhuǎn)變成一種電氣信號(hào)(Impulse)由Aδ及C纖維傳導(dǎo)至脊髓後角。

（四）末梢疼痛傳導(dǎo)神經(jīng)纖維

根據(jù)末梢神經(jīng)纖維的粗細(xì)，疼痛由Aδ纖維和C兩種纖維傳導(dǎo)。 對(duì)皮膚施加傷害性刺激後，由傳導(dǎo)速度最快的Aδ纖維首先傳導(dǎo)疼痛。稱為一次痛（first pain），也稱快痛（fast pain），是具有明確範(fàn)圍，持續(xù)時(shí)間短暫旳銳痛（sharp pain）。

繼之延遲少許時(shí)間，由C纖維傳導(dǎo)疼痛，稱為二次痛（second pain），或稱慢痛（slow pain），是一種範(fàn)圍不確定，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的鈍痛（dull pain），也可能伴隨自律神經(jīng)反射及情感（緒）變化。舉例：當(dāng)不小心時(shí)，手臂撞到桌角的瞬間會(huì)產(chǎn)生由Aδ纖維傳導(dǎo)的一次痛，數(shù)秒後繼發(fā)的很難受的鈍痛則是由C纖維傳導(dǎo)的二次痛。

（五）疼痛與脊髓後角的作用

根據(jù)形態(tài)學(xué)，脊髓後角共分為6層（1954年，Rexed）。

第1層是邊緣神經(jīng)元，它是疼痛特異學(xué)說(shuō)功能的傷害接受體神經(jīng)元。

第5層與疼痛有密切關(guān)係，有擴(kuò)展興奮神經(jīng)元，其細(xì)胞對(duì)不同種類、不同強(qiáng)度刺激發(fā)生反應(yīng)，對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生最強(qiáng)的興奮，亦即表示為疼痛強(qiáng)度學(xué)說(shuō)的功能。

第2層稱為膠質(zhì)層，由多數(shù)的小型神經(jīng)元組成，具有抑制來(lái)自末梢疼痛衝動(dòng)（impulse）的功能。 由C纖維傳導(dǎo)的疼痛衝動(dòng)主要終止於第2層，Aδ纖維傳導(dǎo)的衝動(dòng)終止於第1層和第5層。

（六）脊髓以上的疼痛傳入路徑(見(jiàn)圖1)

傳導(dǎo)至脊髓後角的疼痛衝動(dòng)，也就是侵害刺激的訊息，是通過(guò)兩個(gè)主要的上行路徑到達(dá)大腦。此上行路徑在腦幹又分為外側(cè)及內(nèi)側(cè)系統(tǒng)：

1. 新（外側(cè)）脊髓丘腦徑neo（lateral）-spinothalamic tract 從後角對(duì)側(cè)的前側(cè)索上行，直接投射於視丘，進(jìn)而到達(dá)大腦感覺(jué)區(qū)。從末梢到大腦由3個(gè)神經(jīng)元締結(jié)，相當(dāng)於原始的乏接合系統(tǒng)（oligosynaptic system），含有大量Aδ纖維，參與傳導(dǎo)銳痛，疼痛強(qiáng)度，侷限範(fàn)圍的判定，擔(dān)負(fù)產(chǎn)生逃避行為的任務(wù)。

2. 舊（內(nèi)側(cè)）脊髓丘腦徑Paleo（medial）-spinothalamic tract 在新（外側(cè)）脊髓丘腦徑內(nèi)側(cè)上行，由眾多神經(jīng)元組成，與腦幹網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及下視丘有關(guān)，終止於視丘非特異核群，由此向上廣泛投射於大腦連合區(qū)及邊緣系統(tǒng)等。主要含C纖維，負(fù)責(zé)傳導(dǎo)鈍痛，並影響自律神經(jīng)，甚至引起不愉快等情緒變化。

（七）閘門控制學(xué)說(shuō)gate control theory（見(jiàn)圖2）

1965年Melzack及Wall建立了脊髓後角膠質(zhì)層（substantia gelatinosa ; SG）細(xì)胞與T細(xì)胞（在後角第5層，興奮達(dá)到某種強(qiáng)度後向中樞傳導(dǎo)疼痛的細(xì)胞）的控制閘門學(xué)說(shuō)。

由於按摩及振動(dòng)等，Aβ粗纖維受到刺激後，使T細(xì)胞興奮，傳導(dǎo)至分支 的同時(shí)也使SG細(xì)胞興奮，於是到達(dá)T細(xì)胞前粗纖維和細(xì)纖維受到突觸前抑制（pre-synaptic inhibition），因此T細(xì)胞興奮受到抑制，不能傳導(dǎo)疼痛。末稍神經(jīng)纖維出現(xiàn)障礙，從粗纖維傳入能力降低後，SG細(xì)胞的活動(dòng)降低，從Aδ及C纖維發(fā)出的衝動(dòng)增強(qiáng)T細(xì)胞的興奮（可用來(lái)解釋帶狀??疹後神經(jīng)痛及灼熱痛等）。

由粗纖維通過(guò)脊髓側(cè)束分支到大腦，中樞亦受到影響，也可因精神活動(dòng)及情感（情緒）或記憶而使疼痛發(fā)生變化。

在脊髓後角如果受到由粗纖維傳入強(qiáng)度的干擾，調(diào)整（modulation）疼痛程度後，足以說(shuō)明日常各種疼痛現(xiàn)象。換言之，SG細(xì)胞對(duì)進(jìn)入T細(xì)胞的疼痛刺激，有著如閘門般的作用，粗的神經(jīng)纖維將疼痛傳來(lái)時(shí)，門就變狹小，細(xì)的纖維傳來(lái)疼痛時(shí)，門就大開(kāi)著。從末稍傳導(dǎo)至大腦的疼痛訊息可因各種因素使閘門打開(kāi)或關(guān)閉（隨之，疼痛即可增減）。

按照疼痛特異學(xué)說(shuō)研究疼痛，刺激強(qiáng)度和疼痛程度應(yīng)該有相關(guān)聯(lián)繫。然而，經(jīng)驗(yàn)上按摩或精神集中時(shí)也能減輕疼痛，還有許多臨床實(shí)際情況用該學(xué)說(shuō)並無(wú)法解釋，例如風(fēng)的刺激也能誘發(fā)疼痛等。

（八）下行性痛覺(jué)抑制系統(tǒng)descending pain inhibitory system

由脊髓上位中樞，激動(dòng)下行的後角膠質(zhì)層，進(jìn)而抑制疼痛衝動(dòng)傳導(dǎo)的機(jī)構(gòu)稱為下行性抑制系統(tǒng)，也是腦部除了認(rèn)知疼痛以外的另一大功能。

這個(gè)系統(tǒng)始於中腦水管周圍灰質(zhì)（PAGM），經(jīng)背側(cè)縫隙核，巨大細(xì)胞網(wǎng)狀核，大縫隙核中繼後在脊髓背外側(cè)束下行，到達(dá)後角。使後角釋放腦啡鋛況（enkephalin），腦啡鋛會(huì)抑制傷害刺激的傳導(dǎo)物質(zhì)，即P物質(zhì)的釋放。以電流等刺激這個(gè)系統(tǒng)即可獲疼痛緩解的方法就稱為Stimulation-produced analgesia(SPA)。 因疼痛衝動(dòng)變?yōu)樯闲写碳め幔せ盍酥袠刑弁匆种茩C(jī)構(gòu)。

此系統(tǒng)是為抑制不必要的疼痛而建立的必要功能，但處?kù)堵蕴弁礌顟B(tài)後其 機(jī)能也會(huì)減退。

（九）阿片鋛類opioid peptides

含在阿片（opium）裡面具有止痛作用的生物鹼（alkaloid）稱作嗎啡（morphine）。嗎啡是植物性物質(zhì)，對(duì)包括人類在內(nèi)的所有脊椎動(dòng)物都具有強(qiáng)烈的止痛效果，這是因?yàn)轶w內(nèi)存在嗎啡感受體（morphine receptor =opiate receptor），在正常生理狀態(tài)下也存在著與其結(jié)合的各種神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)（neurotransmitter）。

這些物質(zhì)是什麼，長(zhǎng)期以來(lái)並不清楚。1975年Hughes等人從豬腦組織中提取出內(nèi)源性嗎啡物質(zhì)，並命名為腦啡鋛（enkephalin），這是5個(gè)胺基酸排列的鋛，此後又相繼發(fā)現(xiàn)與此相關(guān)的鋛，有α-腦啡鋛、γ-腦啡鋛、β-腦啡鋛，把這樣的基團(tuán)族稱為內(nèi)啡鋛類（endorphins）。

目前已確認(rèn)的鋛有內(nèi)啡鋛（endorphins），強(qiáng)啡鋛（dynorphin）等約20種以上，這些都統(tǒng)稱為內(nèi)源性阿片鋛（endogenous opioid peptide）。

嗎啡感受體分布於脊髓膠質(zhì)層、腦幹縫線核、中腦水管周圍灰質(zhì)、下視丘、視丘邊緣系統(tǒng)等與疼痛傳導(dǎo)徑路，特別多的是與舊脊髓丘腦徑走行一致的部位。

這些阿片鋛平時(shí)在生理狀態(tài)下產(chǎn)生，與存在於痛覺(jué)傳導(dǎo)路徑的感受體結(jié)合，以多種形式抑制痛覺(jué)衝動(dòng)。因此，無(wú)論用什麼方法促進(jìn)阿片鋛的釋放都應(yīng)該會(huì)提高疼痛閾值而減輕疼痛。針灸刺激被認(rèn)為可以促進(jìn)阿片鋛的釋放，這可從給予嗎啡拮抗藥（naloxone）後減輕止痛效果的事實(shí)得到證明。

阿片鋛除屬於止痛物質(zhì)外，還具有調(diào)節(jié)行為變化、分泌荷爾蒙、游離兒茶酚胺及多種藥理作用，但是有關(guān)其病理生理方面的研究仍有諸多疑點(diǎn)。

（十）內(nèi)源性致痛物質(zhì)endogenous algesic（pain-producing substance）

因傷害性刺激，導(dǎo)致傷害感受體的興奮而從體內(nèi)遊離出來(lái)的物質(zhì)稱為內(nèi)源性致痛物質(zhì)。

要成為致痛物質(zhì)的條件，是極低濃度即可引起疼痛，在炎癥及組織損害前由身體產(chǎn)生，無(wú)不可逆性損害，且必須在體內(nèi)滅活。

主要有以下幾種sensitizing substances：

1. 胺類：組織胺（histamine）、乙醯膽鹼（acetylcholine）、腎上腺素（adrenaline）、 去甲腎上腺素（noradrenaline）、5-羥色胺（serotonin，5-HT）。
2. 蛋白分解??類：胰蛋白??（trypsin）。
3. 多鋛（polypeptide）：血漿激況（kinin），特別是緩激鋛（bradykinin）、 血管緊張素（angiotensin）、催產(chǎn)素（oxytocin）、 加壓素（vasopressin）、P物質(zhì)（substance p）。
4. 其他：K＋、酸、鹼、前列腺素（prostaglandin）。

前列腺素（prostaglandin）被稱為助痛物質(zhì)，但它本身並不引起疼痛，而會(huì) 但促進(jìn)炎癥形成，同時(shí)有增強(qiáng)生成組織胺（histamine）及緩激鋛（bradykinin）的作用。與炎癥引起疼痛時(shí)，關(guān)連最密切的即是bradykinin。一般人熟知的阿斯匹林（aspirin）就是靠阻斷前列腺素的生成過(guò)程而具有抗消炎、止痛效果。

二、疼痛的分類

疼痛可依疼痛刺激的傳導(dǎo)速度、發(fā)生部位。持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、原因甚至其治療效應(yīng)加以分類。

1. 表淺疼痛 superficial pain 來(lái)自皮膚、黏膜等部位的疼痛，屬於銳痛，有明確範(fàn)圍。
2. 深部疼痛 deep pain 是伴有持續(xù)不適感的疼痛，部位不明確，往往伴有牽涉痛。 a.體性疼痛 somatic pain：來(lái)自肌肉、肌膜、關(guān)節(jié)、骨膜等疼痛。 b.內(nèi)臟疼痛 visceral pain：主要通過(guò)交感神經(jīng)傳入，而骨盆腔內(nèi)臟疼痛主 要是通過(guò)副交感神經(jīng)傳入。
3. 牽涉痛（放散痛）referred pain 內(nèi)臟受到刺激後，在同脊髓分節(jié)的皮膚範(fàn)圍（dermatomal rule），會(huì)引起異常出汗、血管收縮、肌肉痙攣、皮膚過(guò)敏等自律神經(jīng)異?，F(xiàn)象。典型的例子，包括椎間盤突出導(dǎo)致下肢痛，心絞痛會(huì)傳達(dá)至左手臂以及膽結(jié)石的絞痛會(huì)傳至肩膀等等。
4. 中樞性疼痛 central pain 中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何器質(zhì)性障礙引起的疼痛，常見(jiàn)於顱內(nèi)出血引起的視丘障礙。
5. 心因性疼痛 psychogenic pain 心理因素導(dǎo)致的疼痛。例如每逢要上體育課就會(huì)出現(xiàn)腹痛。
6. 神經(jīng)病變性疼痛 neuropathic pain 代表性的慢性疼痛，病因相當(dāng)複雜，也是末梢神經(jīng)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能異常的結(jié)果而產(chǎn)生的頑固性疼痛，又稱為機(jī)能性疼痛。上述的中樞性疼痛也是典型的一種神經(jīng)病變性疼痛。

• 疼痛的分類

疼痛的傳導(dǎo)速度 快痛（Aδ纖維） 慢痛（C纖維） 疼痛部位 中樞性疼痛（腦、脊髓） 末梢性疼痛（表淺疼痛、體性疼痛、 內(nèi)臟疼痛、放射痛） 疼痛的原因 主要可分為生物學(xué)的、化學(xué)的、物理的 及心理的四大原因，也可分為癌性及非 癌性等兩大類。其他如：神經(jīng)病變性疼 痛（外傷、炎癥、退化、腫瘤、血行障 礙等）心因性疼痛 疼痛的治療效應(yīng) 急性疼痛、慢性疼痛、頑固性疼痛 (intractable)

• 疼痛的發(fā)生機(jī)轉(zhuǎn)（傳導(dǎo)路徑）

  << 身體組織的損傷 >> << 致痛物質(zhì)的產(chǎn)生 >> << 疼痛感受體的興奮 >> << 疼痛衝動(dòng)(Impulse)的發(fā)生 >> << Aδ與C纖維傳導(dǎo) >> << 疼痛傳導(dǎo)物質(zhì)的釋出 >> << 脊髓後角 >> << 由對(duì)側(cè)脊髓視丘路徑上行 >> << 視丘 >> << 大腦皮質(zhì) >>

（二）止痛方法論

1、去除致痛的原因

2、抑制侵害感受體的感受性

3、遮斷神經(jīng)傳導(dǎo)路徑

(1)神經(jīng)切斷
(2)脊髓索切開(kāi)術(shù)（chordotmy）
(3)神經(jīng)阻斷術(shù)

4、改變對(duì)疼痛的認(rèn)知（光線刺激療法、通電刺激療法、藥物療法）


5、腦下垂體破壞法

（三）神經(jīng)阻斷用於疼痛治療的意義

1.治療性阻斷（therapeutic block）

疼痛是通知身體異常的重要警告反應(yīng)。產(chǎn)生疼痛後從疼痛部位發(fā)出傳入性衝動(dòng)傳導(dǎo)到中樞，影響到自律神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，交感神經(jīng)的異?？哼M(jìn)以及引起骨骼肌、血管的痙攣，並加重組織缺血狀態(tài)，使致痛物質(zhì)逐漸增加，形成了所謂的「疼痛惡性循環(huán)」。

神經(jīng)阻斷，是為了遮斷傳入性（centripetal），或傳出性（centrifugal）衝動(dòng)，打斷惡性循環(huán)被切斷之後，使體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（homeostasis），病理狀態(tài)改善。

2.診斷性阻斷（diagnostic block）

神經(jīng)阻斷法不可忽視的重要任務(wù)之一是具有診斷價(jià)值，例如：「心絞痛樣」疼痛，可來(lái)自胸壁肌肉筋膜疼痛癥候群或手術(shù)後腹痛而非腸黏連或由瘢痕觸發(fā)機(jī)制（trigger mechanism）導(dǎo)致的疼痛並不少見(jiàn)，如陳舊性瘢痕，或肌筋膜上的板機(jī)點(diǎn)（trigger point），通過(guò)自律神經(jīng)複雜的疼痛，血管運(yùn)動(dòng)性癥候群等，如用阻斷療法明確其原因，其治療將變得非常簡(jiǎn)單，而且極富戲劇性。

也可以用於鑑別腎臟原因或闌尾炎等引起的右下腹疼痛，僅作右側(cè)脊椎旁體神經(jīng)阻斷，如果止痛，證明是腎性疼痛（腎臟是單側(cè)支配），如果做雙側(cè)阻斷則可確診闌尾炎。

另一重要的是阻斷後可以觀察疼痛到底停止幾小時(shí)，再次疼痛時(shí)與阻斷前有何不同等等。由此往往可使疾病診斷變得非常容易，例如：癌癥末期器質(zhì)性原因的神經(jīng)痛等，止痛效果僅僅限於局部麻醉藥的作用時(shí)間，而肌筋膜癥候群時(shí)，即使阻斷作用消失，復(fù)發(fā)性疼痛也比以前減輕。

 

三、疼痛治療的概念

(一)為治療疼痛時(shí)，首先需要區(qū)分治療的對(duì)象是屬於急性或是慢性疼痛，同時(shí)因兩者的治療方向全然不同，有必要先行暸解疼痛的病理生理學(xué)，止痛方法大致可歸納成3種(3P)，即從心理方面(psychological)，物理方面(physical)及藥物方面(pharmacological)著手。臨床上可運(yùn)用任何一種或其組合。

• 急性疼痛與慢性疼痛的癥狀比較

急性疼痛 慢性疼痛 心跳加快 睡眠障礙 血壓上升 食欲不振 瞳孔放大 便祕(mì) 手掌流汗 自閉 呼吸加大加快 人格異常 迴避行動(dòng) 行為異常 焦慮 憂慮