“高”，發(fā)病率不斷增高，在女性惡性腫瘤中的排名也越來越靠前。

“快”，增加速度也是最快的，目前是女性惡性腫瘤發(fā)病率增加最快的。

“變”，臨床分型結(jié)構(gòu)有變，最初認為甲狀腺乳頭狀癌占70%到80%，現(xiàn)在甚至認為超過95%，結(jié)構(gòu)比上升了近25%。另外，發(fā)現(xiàn)的早期甲狀腺乳頭狀癌更多了，這一方面表明醫(yī)療進步，早期發(fā)現(xiàn)技術(shù)進步了，二級預(yù)防做得好；另一方面，如何減少或避免過度診斷、過度治療成為新的問題。第三是，遺傳性或家族性甲狀腺癌的占比也發(fā)生了改變，以往認為不超過5%，現(xiàn)在上升到近10%。

“乏”，十年前規(guī)范化診療不足，經(jīng)過相當(dāng)長時間的努力現(xiàn)在甲狀腺癌診治體系的規(guī)范程度已比較完善。也可用“較好”、“較完善”表示。

此次腫瘤防治周，《醫(yī)學(xué)界》特別采訪了甲狀腺頸部腫瘤專家、天津市腫瘤醫(yī)院副院長高明教授，請他談一談臨床工作中，甲狀腺診療的幾大難題。

甲狀腺微小癌是我們躲不開的，在診治中權(quán)重非常大，一些醫(yī)院的甲狀腺癌手術(shù)中約50%是甲狀腺微小癌。這說明什么？我們的技術(shù)提高，二級預(yù)防進步，越來越多早期癌被發(fā)現(xiàn)。經(jīng)歷了欣喜高興，也提醒我們越來越冷靜。

隨著近年對甲狀腺癌TNM分期系統(tǒng)的更新，三個OVER，即3 “O”（過度診斷、過度分期、過度治療）問題引起普遍關(guān)注。在中國，過度治療是有的，但治療不足、治療不規(guī)范問題也更突出。

很多晚期患者的腫瘤都是從很小的癌長大的。不久前日本一項研究觀察了未手術(shù)治療的微小癌患者，結(jié)果有13%的患者出現(xiàn)進展，另外87%未出現(xiàn)進展，但這不排除87%的患者5年、10年后不進展。一部分患者是不需處理的，如果都手術(shù)可能會存在過度治療。但若都不管，13%那部分患者進展了呢？這叫治療不足。

用兩句話概況來說：所有微小癌都不采取積極的外科治療態(tài)度是不對的；所有的微小癌全采取外科一刀切也是不對的。

一部分微小癌尤其高危的微小癌應(yīng)采取積極的治療態(tài)度，低?；驀鈽藴手械臉O低危患者可以考慮采取觀察。

• 例如臨床中發(fā)現(xiàn)的部分微小癌，恰好侵犯喉返神經(jīng)或者氣管，如不積極治療則會造成更大的危害。

• 一些小于6mm的微小癌，沒有其它危險因素，也可以觀察。觀察不代表不管理，密切觀察也是一種處理的態(tài)度，剛開始密切觀察的間隔時間短，后面可隨著觀察的結(jié)果逐漸延長。

我自身感覺，現(xiàn)在不規(guī)范治療的晚期患者在減少，以前過完春節(jié)的頭幾次門診，非常多人是初診后有疑問再次求助，今年與之前相比少很多。說明這個領(lǐng)域做得越來越規(guī)范。還有一點不能忽略，現(xiàn)在早期患者發(fā)現(xiàn)的多了，治療后效果很好，不會進展到晚期?？梢妼⒓谞钕侔┰缙谠\斷及進一步早期治療的二三級預(yù)防功勞完全抹煞掉，是不對的。

我剛?cè)爰谞钕倌[瘤領(lǐng)域時，當(dāng)時認為單發(fā)結(jié)節(jié)比多發(fā)結(jié)節(jié)惡性的可能性更高，患者常問，我是單發(fā)結(jié)節(jié)會不會惡性度大？其實主要是由于以前診斷技術(shù)低，多發(fā)結(jié)節(jié)中很多小的結(jié)節(jié)不易發(fā)現(xiàn)被誤認為是單發(fā)，理論上講單發(fā)結(jié)節(jié)惡性的比例并非想象那么高。

那到底是否會癌變？現(xiàn)在的研究不能做出回答，一些良性病變甚至非腫瘤叫類瘤病變的，也可能發(fā)生癌變或惡性程度升高，但這部分比例是非常低的。目前認為，多數(shù)惡性腫瘤開始長出來便是惡性，不過不能排除外在因素促使良性或類瘤病變發(fā)展為惡性甚至高度惡性病變的可能。

上海寧光教授的一項研究將良性腫瘤、惡性腫瘤做基因分析，認為良性腫瘤有自身的變化規(guī)律，且與惡性腫瘤變化無關(guān)，說明良性甲狀腺腫瘤很少轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?/strong>。

對于甲狀腺微小癌，以后它的危險分層需要加入分子分層，同樣大小的微小癌，分子分層下的高危組建議積極治療，低危、極低危組可以觀察。

近十年，中國甲狀腺癌領(lǐng)域發(fā)展非?？?，以前不同醫(yī)院水平不同，一些外科人士常做大部切除術(shù)、對側(cè)大部切除術(shù)，這些術(shù)式現(xiàn)在幾乎沒有了，我們提出“兩種術(shù)式”，“兩個至少”、“兩個危險分析”，大家逐漸統(tǒng)一了這些觀點，存量爭論也越來越少了，當(dāng)然也出現(xiàn)一些新問題。

我們提出在有效保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)情況下，建議甲狀腺癌手術(shù)做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，韓國、日本與我們相像，而美國、歐洲均不建議同期做。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前檢查淋巴結(jié)陰性的微小癌中32.5%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，只要做好功能保護能減少1/3的轉(zhuǎn)移率，這項工作只增加5-10分鐘手術(shù)時間，為何不做呢？ 

但還有觀點認為預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除是過度治療，這種觀點不完全正確。我們的結(jié)論顯示，起碼對1/3的患者是有效的。對這1/3患者的清掃不叫預(yù)防，而是治療，其他2/3可稱為預(yù)防。

另外，現(xiàn)在外科治療、內(nèi)分泌治療及核素治療均提出雙因素分析，治療過程給患者帶來的獲益率和副作用及風(fēng)險如何平衡，這也是討論中的問題。爭論促進發(fā)展，隨著對腫瘤臨床生物學(xué)認知過程的不斷完善，爭議會變?yōu)槎ㄕ摗?/span>

不能說它是激進的診療措施，但它的地位確實下降了。不同國家地區(qū)甲狀腺癌診斷標準不同，歐美國家對甲狀腺結(jié)節(jié)懷疑有問題者常規(guī)建議FNA，他們的FNA率很高，診斷準確率也較高。國內(nèi)大眾對FNA的認知、技術(shù)人員能力等相對弱一些，普及很受限。

好在超聲作為無創(chuàng)檢查，中國發(fā)展比國外還要快，診斷準確率也蠻高，平均準確率在80%以上。國外現(xiàn)在也非常重視超聲診斷，診斷率并不低，且花費低，無創(chuàng)。FNA和超聲在國內(nèi)外的地位像天秤的兩端，此消彼長。

增加診斷準確率方面，現(xiàn)階段我們的研究已深入到使用大數(shù)據(jù)、人工智能（AI），AI應(yīng)用于甲狀腺腫瘤離我們相對較近，相信不久后會轉(zhuǎn)化到臨床工作中。