多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科內(nèi)分泌臨床常見疾病。PCOS的病因尚不明確，多數(shù)觀點認為是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，臨床上以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖和卵巢多囊性改變?yōu)橹饕卣?。肥胖見?0％～75％的PCOS患者，最早可始于圍青春期，是由胰島素抵抗、糖耐量異常、雄激素過多和未結(jié)合睪酮比例增加引起，亦與瘦素異常、雌激素的長期刺激有關(guān)。肥胖（尤其是中心性肥胖）、高雄激素和胰島素抵抗是三個互為因果、相互促進的因素，其中胰島素抵抗嚴重影響PCOS患者的遠期健康結(jié)局。不良生活方式及環(huán)境因素對PCOS的發(fā)生發(fā)展起一定的促進作用。

多囊卵巢綜合征在中醫(yī)古書中沒有專屬病名。根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)可歸屬于閉經(jīng)、月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、不孕等范疇。導師尤昭玲教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗獨到，集其多年的臨床經(jīng)驗，指出按肥、瘦兩種證型施治，根據(jù)患者有無生育要求，治療原則及調(diào)護要點有所不同。尤老尤其注重PCOS的生活方式調(diào)護，對每個PCOS的患者均告知生活方式調(diào)整的相關(guān)知識，現(xiàn)將筆者在囯家名醫(yī)尤昭玲教授婦科工作室隨診心得體會淺析小結(jié)，以餉同道。

1 有生育要求患者的治療

1.1 治療目的

促使無排卵的患者達到排卵及獲得正常妊娠。本著調(diào)經(jīng)種子的原則，遵循調(diào)經(jīng)-暖巢，調(diào)泡-助孕，養(yǎng)胎三部曲，采取中西醫(yī)結(jié)合，并配合中藥食療，使患者在最短的時間內(nèi)成功受孕。

    1.2 基礎治療

因PCOS患者常常存在高雄激素血癥和高胰島素血癥，尤老對于肥胖患者常囑咐通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5％或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療，忌發(fā)物（蝦、蟹、狗肉、韭菜、鯽魚、鯉魚、萵筍、筍子、豬蹄、叫雞、南瓜）對PCOS患者亦尤為重要。對于瘦型患者，亦囑咐低熱量、忌發(fā)物飲食和有氧運動，其目的不是減重，而是改善胰島素抵抗進而改善生殖功能。

1.3中醫(yī)治療

分月經(jīng)期、卵泡期、黃體期三階段治療。

行經(jīng)期是新舊交替的過程，此期以調(diào)理氣血，因勢利導，使胞宮絡脈通暢，盈滿之血依時而下為主。治療主要在行經(jīng)期第1-6天，定位肝、心、脾，以逍遙散為底方加減。同時囑患者經(jīng)期宜食含鐵豐富、潤腸通便的食物，如魚、蛋、豬肝、豆制品、新鮮蔬菜、花生仁、蜂蜜等，勿食用濃茶及寒涼、酸澀、辛辣之品，如冷飲、苦瓜、黃瓜、涼拌菜、辣椒、桂皮、狗肉、羊肉、白酒、食醋、李子、檸檬、梅子、山楂等；忌陰道上藥、沖洗，忌劇烈運動。

卵泡生長期調(diào)泡原則為：益腎健脾，暖巢增液，助養(yǎng)泡膜，宣散脈絡，促泡速長，順勢而出，滋補腎精，助膜長養(yǎng)。調(diào)泡臟腑定位：腎、脾、肝。方選護卵湯（自擬）：生地、熟地、沙參、山藥、百合、蓮肉、黃精等加減。同時配合暖巢煲（黃芪、巴戟天、耳環(huán)石斛、黃精、山藥等藥物組成）暖巢填精，護卵養(yǎng)泡，以促進卵泡生長、發(fā)育、排出。尤老對于有懷孕要求的婦女要求務必每天堅持測量基礎體溫，將測量基礎體溫當成一種生活習慣，發(fā)給每個患者一本自編的《求子奧妙》（患者回去熟讀），同時告知患者最佳同房時間，最佳精液（男方3-5天內(nèi)無精液排泄，即3-5天內(nèi)的精液最易使女性受孕）、最佳同房姿勢；囑患者月經(jīng)中期可以每天吃一次蝦皮、鴿肉及蛋、鵪鶉肉及豆?jié){等食物。因部分PCOS患者存在未破裂卵泡黃素化綜合癥，教授結(jié)合該病的特點運用多種方法進行施治，艾灸足三里、三陰交、阿是穴，每日1-2次；跳繩200次或爬樓60分鐘，每日1-2次；艾葉50g、生姜10g煎水泡腳每日1次；貼壓耳穴內(nèi)生殖器、盆腔、心、神門，每日按壓2次；并自創(chuàng)了尤氏節(jié)律拍擊法共同配合促卵泡排出。

黃體期尤教授以食療為主，囑咐病人口服著床煲。著床煲由黨參、黃芪、龍眼肉、三七花等10味藥物組成。對于基礎體溫身高16d以上者，尤老會囑患者立即完善HCG+P檢查，確定懷孕后，以中藥壽胎丸合異功散加減補腎健脾安胎，同時配合食療安胎煲（由黨參、黃芪、蓮肉、枸杞等藥組成）健脾補腎，養(yǎng)血安胎。囑懷孕后不要登高取物、搬提重物、緊急剎車；咳嗽、噴嚏、嘔吐時，宜用雙手捂護小腹部；保持大小便通暢，避免便秘、腹瀉；生活規(guī)律，注意營養(yǎng)，保持心情舒暢，防寒防?。辉?3周前避免劇烈運動、避免性生活，避免亂用、濫用藥物。

2 無生育要求患者的治療

2.1 治療目的

近期目標為調(diào)整月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠期目標為預防糖尿病、預防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。

2.2 生活方式調(diào)整

生活方式調(diào)整: 主要為控制飲食，運動和改變生活方式、戒煙、戒酒、忌發(fā)物。通過行為方式調(diào)整，減輕體重以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。

2.3 中醫(yī)治療

尤老在用藥上尤其注重個體差異，根據(jù)病人的實際情況制定不同的治療方案。PCOS的患者往往出現(xiàn)兩種體型集中分布的情況。一種是第二性征表現(xiàn)不明顯，乳房發(fā)育欠豐，身材瘦小即屬瘦型，尤師認為此型患者病位主要在心肝，治療上以疏肝瀉火養(yǎng)心為主，主要采用對抗雄激素的丹皮、梔子、知母、黃柏等藥物。另一種即為常見的肥胖體型病人。尤師認為此型患者病位主要在心脾，治療上以補腎健脾、化痰祛濕為主。尤師常在方中加入赤小豆、薏米、大腹皮、澤瀉、冬瓜皮治其肥，并囑患者控制飲食，加強運動，往往患者體重下降的同時，臨床癥狀和各項實驗室指標均有明顯好轉(zhuǎn)。

3 詳解生活方式調(diào)理

    3.1不良生活方式對PCOS的影響

不良生活方式包括高熱量飲食、高脂飲食、體力活動少、吸煙、飲酒等。就PCOS而論，不良生活方式主要通過促進代謝紊亂和肥胖的發(fā)生發(fā)展，損害生殖健康并增加遠期糖尿病和心血管疾病的發(fā)病風險。

    3.1.1 肥胖與生殖功能

PCOS患者不孕率和自然流產(chǎn)率比健康婦女高，主要與黃體生成素、胰島素、雄激素以及纖溶酶原活化抑制因子-1過高有關(guān)。大量研究證明單純性肥胖，甚至輕微超重(30>體重指數(shù)>25)，也可以造成生育能力的下降。肥胖與PCOS同時存在使情況更加惡化。Lintsen等報道接受體外受精時，肥胖PCOS患者對氯米芬、促性腺激素釋放激素等的反應性較差，常需要較高劑量的藥物才能誘發(fā)排卵；且卵細胞生成少，卵泡發(fā)育遲緩，受孕率低，流產(chǎn)率高。

    3.1.2 肥胖與代謝綜合征

代謝綜合征是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，其診斷標準國際上尚未統(tǒng)一。多數(shù)包括：(1)腹部肥胖或超重。(2)動脈粥樣硬化，高甘油三脂血癥和高密度脂蛋白水平低下。(3)高血壓。(4)胰島素抵抗或糖耐量減低。有的還包括微量蛋白尿、慢性炎癥反應(C反應蛋白增高)、凝血功能異常(纖溶酶原活化抑制因子-1增高)等。代謝綜合征為糖尿病以及心血管疾病患病風險強的預測指標，在PCOS患者中的發(fā)病率超過40％，遠高于年齡相近的對照組婦女。由此可見，肥胖尤其是向心性肥胖，與代謝綜合征、糖尿病及遠期心血管并發(fā)癥密切相關(guān)。

    3.2 生活方式調(diào)整治療PCOS

    生話方式調(diào)整，即“飲食控制+運動+行為”矯正的綜合療法減重已成為肥胖的PCOS婦女首要的治療策略。就原則而言，應當以運動、飲食調(diào)整為基礎，以行為矯正為關(guān)鍵技術(shù)，以日常生活為基本場合，家庭成員、肥胖者共同參加，創(chuàng)造一個輕松環(huán)境，使之持之以恒。

    3.2.1 飲食療法

    3.2.1.1 低熱量飲食

飲食療法目的是通過減少食物中的熱量，對人體攝人的總熱量加以控制，以減輕體重。根據(jù)每天攝入熱量的多少，國外將飲食療法分為減食療法即低能量飲食，半饑餓療法即超低能量飲食，甚至還有絕食和斷食療法。國內(nèi)肥胖的飲食療法一般分為3種類型：饑餓療法、超低能量飲食療法和低熱能飲食療法。饑餓療法、超低能量飲食療法對機體正常新陳代謝過程影響大，不良反應較多，不作為常規(guī)的減重方法。低熱能飲食療法每天攝人熱量3344-5016kj，或每日每千克理想體重熱量攝入在41.8-83.6kJ之間，為臨床上較常采用的飲食療法。

    3.2.1.2 高纖維飲食

食物纖維是指不能被人體腸道所消化吸收的木質(zhì)素、多糖和植物細胞壁間質(zhì)成分的總和。包括可溶性纖維，如果膠、樹膠、植物多糖等，主要來源于水果、海藻、燕麥和豆類；非溶性纖維，如纖維素、半纖維素、木質(zhì)素等，主要來源于谷制品。可溶性食物纖維能夠降低血漿膽固醇和餐后血糖水平，并具有降壓效果。

    3.2.1.3 高多不飽和脂肪酸飲食 

多不飽和脂肪酸（PUFA)主要來源于植物性脂肪，如棉籽油、花生油、菜籽油、豆油等，占其脂肪總量的40％—50％。PUFA中的亞油酸、亞麻酸和花生四烯酸屬于必需脂肪酸，必需脂肪酸的缺乏可導致生殖能力的下降。動物實驗顯示：高PUFA飲食可改善外周組織對胰島素的敏感性，減少胰島素分泌；通過基因調(diào)節(jié)來降低甘油三脂、膽固醇水平；增加高密度脂蛋白的合成。

    3.2.1.4 高蛋白飲食

減少食物中的碳水化合物，代之以蛋白質(zhì)可以增加飽脹感并增加食物特殊動力效應耗能，以達到輔助減肥的效果。高蛋白飲食是否能夠改善胰島素敏感性尚存爭議，目前國外多數(shù)學者認為短期內(nèi)適量增加蛋白質(zhì)攝入有助于改善胰島素敏感性、增加肝糖原分解并減輕體重。

    3.2.1.5 戒煙、戒酒

煙草燃燒時可以生成并釋放大量有毒物質(zhì)，如尼古丁、氰化物、一氧化碳、鉛、鎘等。煙齡越長，對女性生殖功能影響越大，臨床表現(xiàn)為卵巢功能及雌激素水平低下；妊娠后胎膜早破、胎盤早剝、孕晚期出血、胎兒生長受限、死胎、胎兒指(趾)畸形等疾病的發(fā)病率顯著增高。

酒類標準杯定義：1標準杯含酒精12g，約等于l聽啤酒或1杯葡萄酒所含酒精量。每日酒精攝入量與代謝綜合征密切相關(guān)：每日飲酒分別為2、3、4標準杯的婦女，其代謝綜合征發(fā)生率分別是每日飲酒1標準杯婦女的1.23、1.43、1.60倍。以往的研究認為長期適量飲酒有利于心血管健康，但據(jù)Fan等引報道在排除其他混雜因素后，一生酒精攝入總量與心血管健康程度為負相關(guān)，所以并不主張用適量飲酒的方法來預防心血管疾病。美國科學和健康理事會推薦孕婦酒精攝人量為每日少于2標準杯，但也有研究者認為每日飲酒超過20ml可令胎兒頭圍顯著減小，受孕前后每周飲酒超過100ml將引起胎兒生長受限?？傊?，為了避免代謝綜合征的進一步惡化和酒精對胎兒的不良影響，嗜酒的PCOS患者都應該戒酒。

    3.2.2 運動療法

科學合理的運動鍛煉，可有效地消耗體內(nèi)的脂肪和糖，使熱量的消耗大于攝入，從而達到減肥的效果。文獻資料顯示，運動能夠降低胰島素水平，改善胰島素抵抗性。動物實驗顯示：運動還能夠直接改善卵巢的神經(jīng)內(nèi)分泌功能。運動療法減重效果肯定，又能增強體質(zhì)，歷來是減重的基本方法。45min耗氧運動可通過提高肝內(nèi)糖原合成，上調(diào)骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的表達，增加胰島素受體的磷酸化等一系列作用改善胰島素抵抗。可見加強運動是所有胰島素抵抗者提高胰島素敏感性的有效措施。

適量、規(guī)律、長期的有氧運動是肥胖患者減重的最佳選擇。有氧運動是指運動時間較長，運動強度在中、小程度的任何韻律性的運動。它必須具備3個條件：運動所需的能量主要通過氧化體內(nèi)的脂肪或糖等物質(zhì)來提供；運動時全身大多數(shù)的肌肉(2／3)都參與；運動強度在低、中等之間，持續(xù)時間為15～40min或更長。目前對運動的一般建議是：每周運動5次，每次30min。提倡有大肌肉群，如股四頭肌、肱二頭肌參與的有氧運動。有氧運動的形式很多，如快走、慢跑、健身操、游泳、騎自行車和各種跑步機運動等。有氧運動的強度因人而異，簡單有效的強度計算方法是監(jiān)測運動時的心率，即在運動結(jié)束后測得10s的脈搏數(shù)后乘以110％，來推算出運動時的心率：20-30歲運動時心率應維持在140／min左右，40-50歲的心率在120～135／min，60歲以上的人心率在100-120／min為有氧運動范圍。

    3.2.3 行為療法

行為療法又稱為行為矯正療法。它是在心理醫(yī)師的指導、家屬的幫助和監(jiān)督下，使患者逐步自覺地改掉易于引起疾病的心理狀態(tài)和生活習慣，而代之以有利于疾病治療的心理狀態(tài)和生活習慣。研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，PCOS患者的心理壓力更大，肥胖患者因為肥胖而愈加自卑、不愿與人交往、不愿運動以免使自己暴露在大家面前；月經(jīng)失調(diào)、不孕使她們自卑、抑郁、焦慮甚至懷疑自己的生育能力，有人甚至自暴自棄，暴飲暴食、不愿運動。通過心理醫(yī)師的指導、家屬的幫助和監(jiān)督，使患者逐步自覺地改掉易于引起疾病的心理狀態(tài)和生活習慣。

對于肥胖、無排卵的PCOS患者應告知：月經(jīng)失調(diào)、無排卵性不孕與肥胖有著重要的關(guān)系，分析不排卵、代謝紊亂的相關(guān)指標。告知如果長此以往所導致的嚴重后果：脂代謝異常、糖耐量異常和(或)2型糖尿病、高血壓等(具體、詳細、以常見的疾病舉例描述)。向患者及其家人說明減重的重要性，并要求家屬監(jiān)督并配合減重。明確指出減輕體重是最好的治療方法，不但會恢復排卵、促進生育，還可以避免嚴重的代謝性疾病的發(fā)生，其治療作用甚至優(yōu)于藥物，而且長期堅持，受益終生。在制訂個體化的減重方案前，要做好各種生活行為的自我觀察和評估。減重者每日做好減重日記和飲食日記。行為療法強調(diào)在全面了解肥胖患者飲食、運動行為存在的問題上，從生活方式干預著手，從根本上促使肥胖患者改變與肥胖的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的不良生活習慣，以防治肥胖，達到減重目的，并保持減重效果。

生活方式的調(diào)整應該作為肥胖、超重PCOS患者藥物治療的基礎，以運動和控制飲食達到減輕體重的目的可以恢復健康和生育能力，節(jié)省時間和金錢，還可以降低代謝綜合征的發(fā)生率。

                               在校博士生：王肖整理