Judet和Letournel使用X線平片對(duì)髖臼骨折做了最初的分型，這一分類使得一些學(xué)者認(rèn)為CT在評(píng)估髖臼骨折中作用有限。雖然骨折的大多數(shù)主要特征僅憑普通X光片就可以得到，但是使用CT掃描可以獲得其他有用的信息，例如是否存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，關(guān)節(jié)面嵌壓的嚴(yán)重程度，相關(guān)股骨頭損傷的存在和位置。CT掃描也可以對(duì)斜位X線片起到補(bǔ)充作用，有助于識(shí)別微小的移位或非移位骨折。理想情況下，醫(yī)師可以使用平片和CT對(duì)骨折進(jìn)行分類并制定治療計(jì)劃或手術(shù)策略。應(yīng)該避免過度依賴CT，并且CT應(yīng)該與普通X光片同時(shí)進(jìn)行，對(duì)比檢查。

術(shù)后是否使用CT掃描一直是學(xué)者們中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。最近，Archdeacon和Dailey研究了606例在髖臼骨折手術(shù)治療后進(jìn)行CT掃描的患者，發(fā)現(xiàn)這些患者有2.5％需要進(jìn)行翻修手術(shù)。其中包括關(guān)節(jié)內(nèi)器械存在，關(guān)節(jié)內(nèi)殘留有骨折片，以及無法接受的復(fù)位質(zhì)量等問題。

每個(gè)骨折都應(yīng)對(duì)X線片進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。包括前后位上的六個(gè)重要標(biāo)志（前壁的外側(cè)邊界，后壁的外側(cè)邊界，髖臼負(fù)重頂區(qū)，淚滴，髂恥線和髂坐線）。閉孔環(huán)的評(píng)估對(duì)于骨折分類也很重要。 閉孔環(huán)在閉孔斜位上可見，但也應(yīng)在CT上檢查，因?yàn)殚]孔環(huán)的一些骨折可能很難發(fā)現(xiàn)。如果閉孔骨折，則骨折類型可能是前后柱骨折或T型骨折。閉孔環(huán)下部骨折是最常見的，但可能會(huì)根據(jù)骨折形態(tài)而變化。

其他學(xué)者也曾根據(jù)放射學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分類。Ly發(fā)現(xiàn)，使用階梯流程圖式方法分類髖臼骨折可以提高住院醫(yī)師的骨折分類能力。我們認(rèn)為。分類應(yīng)該首先關(guān)注髂坐線和髂恥線是否有斷裂。之后將骨折分為更細(xì)的亞組，并根據(jù)其他特征進(jìn)一步細(xì)分。

髂坐線和髂恥線的斷裂可能發(fā)生在四種情況中：全部斷裂，二者其一發(fā)生斷裂（圖1）。 兩條線的斷裂意味著骨折累及雙柱。以下五種骨折類型均破壞了髂坐線和髂恥線：橫行加后壁骨折，橫行骨折，雙柱骨折，前柱后半橫行和T型骨折。

圖1 分類流程圖

下一步評(píng)估閉孔。如果閉孔環(huán)完好無損，骨折可能是橫行加后壁骨折或橫行骨折。這兩種骨折類型可以通過閉孔斜位中是否存在后壁骨折來區(qū)分（圖2和圖3）。在圖2至圖11中，每個(gè)骨折都通過骨盆正位和電子模擬的雙斜位 X光片得出。圖中骨折線在右側(cè)時(shí)（患者左側(cè)）對(duì)應(yīng)著影像學(xué)上的骨折線在左側(cè)（患者右側(cè)）。如果閉孔環(huán)破裂，那么骨折一定是雙柱骨折，前柱后半橫行骨折或T型骨折。

圖2 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示橫向加后壁的髖臼骨折。這種骨折的特點(diǎn)是破壞了髂坐線和髂恥線（黃線）同時(shí)后壁也有骨折。請(qǐng)注意，此時(shí)閉孔環(huán)保持完好。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

圖3 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示髖臼橫行骨折。這種骨折的特點(diǎn)是同時(shí)破壞了髂坐線和髂恥線（黃線）。閉孔環(huán)保持完好。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

如果骨折累及雙柱和閉孔，下一步是評(píng)估骨折是否涉及髖臼以上的髂骨。髂骨斜位可以顯示髂骨的正面。如果不存在髂骨骨折，則骨折分為T型（圖4）。如果骨折涉及髂骨，則必須確定是否存在馬刺征。其最好能在閉孔斜位上看到。當(dāng)存在時(shí)，則證明是雙柱骨折（圖5）。馬刺征代表髂骨的髖臼以上部分不完整，因?yàn)樨?fù)重的原因，髖臼向內(nèi)側(cè)移位，因此可以從影像上看到髂骨以上突出的部分。 CT可以觀察到骶髂關(guān)節(jié)到髖臼的負(fù)重頂區(qū)是否完整。如果骶髂關(guān)節(jié)和髖臼負(fù)重頂區(qū)之間的連續(xù)性不存在，骨折一定是雙柱骨折。如果沒有馬刺征并且骶髂關(guān)節(jié)和髖臼負(fù)重頂區(qū)之間連續(xù)，骨折將被歸類為前柱后半橫性骨折（圖6）。

圖4 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示髖臼T型骨折。這種骨折的特點(diǎn)是同時(shí)破壞了髂坐線、髂恥線和閉孔環(huán)（黃線）。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

圖5 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示髖臼雙柱骨折。這種骨折的特點(diǎn)是同時(shí)破壞了髂坐線、髂恥線和閉孔環(huán)（黃線）。髖臼的負(fù)重部分與髂骨完全分離。請(qǐng)注意閉孔斜位上可見的馬刺征。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），左側(cè)（患者右側(cè)）畫出相應(yīng)的中斷X線。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

圖6 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示前柱后半橫行骨折。這種骨折的特點(diǎn)是同時(shí)破壞了髂坐線、髂恥線（黃線）。骶髂關(guān)節(jié)和髖臼關(guān)節(jié)面完好。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），左側(cè)（患者右側(cè)）畫出相應(yīng)的中斷X線。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

第二種可能性是，髂坐線和髂恥線中只有一個(gè)被破壞。髂恥線的單獨(dú)斷裂意味著是前柱骨折（圖7）。如果只是髂坐線斷裂，骨折可能是后柱加后壁骨折或后柱骨折（圖8和圖9）。外科醫(yī)生可以通過評(píng)估閉孔斜位來區(qū)分這兩種骨折，因?yàn)樵谶@個(gè)視圖上可以觀察到有無后壁骨折存在。

圖7 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示前柱骨折。這種骨折的特點(diǎn)是僅有髂恥線破壞（黃線）。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），左側(cè)（患者右側(cè)）畫出相應(yīng)的中斷X線。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

圖8 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示后壁加后柱骨折。這種骨折的特點(diǎn)是僅有髂坐線破壞（黃線）?？梢杂^察到后壁骨折。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），左側(cè)（患者右側(cè)）畫出相應(yīng)的中斷X線。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

圖9 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示后柱骨折。這種骨折的特點(diǎn)是僅有髂坐線破壞（黃線）。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），左側(cè)（患者右側(cè)）畫出相應(yīng)的中斷X線。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

最后一種可能是髂坐線和髂恥線都完好無損。 在這種情況下，前柱和后柱均不涉及，骨折只涉及前壁或后壁。 必須分析閉孔斜位和髂骨斜位以確定是否存在這些臼壁的骨折（圖10和圖11）。

圖10 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示后壁骨折。這種骨折的特點(diǎn)是髂坐線和髂恥線完好（黃線）?？梢杂^察到后壁骨折。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），左側(cè)（患者右側(cè)）畫出相應(yīng)的中斷X線。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

圖11 模擬骨盆正位和Judet（閉孔斜位和髂骨斜位）X線片，繪制線條以顯示前壁骨折。這種骨折的特點(diǎn)是髂坐線和髂恥線完好（黃線）。可以觀察到前壁骨折。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），左側(cè)（患者右側(cè)）畫出相應(yīng)的中斷X線。骨折位于圖右側(cè)（患者左側(cè)），在左側(cè)（患者右側(cè)）標(biāo)記相應(yīng)的中斷的線。

我們的分類步驟能將骨折按照Letournel和Judet描述的10種骨折類型之一進(jìn)行分類。Giannoudis等進(jìn)行了3,670例手術(shù)治療的髖臼骨折的薈萃分析，并描述了每種骨折的發(fā)生率。 表1總結(jié)了骨折類型的分布，并將Letournel和Judet的研究與Giannoudis等人發(fā)表的meta分析進(jìn)行了比較。骨折類型（后壁，橫行，T型，橫行加后壁和雙柱骨折）占骨折總數(shù)的80％

髖臼骨折的分類應(yīng)該以系統(tǒng)的，流程式的方式處理。 Judet和Letournel分類是一種廣泛使用的，基于解剖學(xué)的分類方法，由五種基本骨折類型和五種相關(guān)骨折類型組成。我們的設(shè)計(jì)的分類步驟基于三個(gè)平面X光片的信息，將骨折分類為這10種分型中的一種。 我們的方法可以分類80％的常見骨折。高級(jí)影像學(xué)方法，如CT掃描和三維重建，可用于進(jìn)一步評(píng)估骨折，但平片仍然是初始骨折分類的主要依據(jù)。此外，由于CT的使用并不如平片普及，外科醫(yī)生必須精通平片的解讀并具備與骨盆的三維結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的能力。

（完 結(jié)）