陽明病篇/總論/陽明病的證候分類和治法
 
四、陽明病的證候分類和治法。

   在一般情況下，根據(jù)一些注家對六經(jīng)病的分類，可以把它分為本證和變證兩大類。

* 所謂本證，就是涉及到這個系統(tǒng)的經(jīng)脈，這個系統(tǒng)的臟腑的這種證候。
* 所謂變證，就是誤治或者失治以后，病情發(fā)生了變化，它可能和本系統(tǒng)有關(guān)，但主要的是和本系統(tǒng)的關(guān)系不是特別密切的這種證候。把它叫做變證。
   當(dāng)然這種分類，也有的注家有不同的想法。但是我們五版教材就是這么分的，我們還是按照這樣的分類來講。

   從本證來講：

   第一個證候，是邪在經(jīng)脈。

   有邪在經(jīng)的時候，邪在經(jīng)脈，邪在陽明經(jīng)脈的證候，我們在講太陽病篇的太陽和陽明合病“喘而胸悶者不可下，麻黃湯主之”的時候提到過；我們在講“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之”的時候，也提到過；我們在講“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”的時候，也談到過。我們那里所說的陽明病，就是指的陽明經(jīng)受邪惡證候，比較遺憾的是，在《傷寒論》中，沒有一條原文，是完整系統(tǒng)地，來談陽明病經(jīng)脈受邪的臨床表現(xiàn)的，因為陽明經(jīng)脈受邪的證候，在臨床上持續(xù)的時間很短，原因就是我剛才所說的陽明的陽氣它不作用于體表，它作用在消化道，它作用于內(nèi)里，所以陽明經(jīng)脈一受邪，這個邪氣非常容易循經(jīng)入里化熱。所以陽明經(jīng)脈的證候，在臨床上持續(xù)的時間，一會兒我們講原文的時候，就可以知道它是非常短暫的，至多只有一天，到第二天就變了，正因為它持續(xù)時間短，醫(yī)生常常見不到它，所以不被后世人們所注意，但是我們應(yīng)當(dāng)知道有這種證候，它的臨床表現(xiàn)就是前面在太陽病篇，我給大家寫的《醫(yī)宗金鑒》的那個歌訣，大家也許還記得。

葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛。
發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。

   它所描述的證候是，既有發(fā)熱、惡寒，這種風(fēng)寒邪氣侵襲體表的初起階段的這種臨床表現(xiàn)，但是它沒有頭項強(qiáng)痛，你不能夠診斷是太陽病，它出現(xiàn)的卻是額頭疼痛，目痛鼻干，緣緣面赤，就是滿面通紅，這是陽明經(jīng)脈循行路線上，陽明陽氣被風(fēng)寒邪氣所郁的一種表現(xiàn)，所以它是陽明經(jīng)表受邪，我們把它叫做陽明經(jīng)表證，也可以把它叫做陽明經(jīng)證。

* 本來在治療上，可以用葛根湯，特別是頭面部癥狀，經(jīng)脈氣血不和的癥狀明顯的，可以用葛根湯，因為葛根這個藥本身就是入陽明經(jīng)的。

* 也可以用桂枝湯，什么情況下用桂枝湯呢？在緣緣面赤，額頭痛，目痛鼻干這些經(jīng)脈陽氣郁滯的癥狀不特別明顯，就是說經(jīng)脈受邪的癥狀不是特別嚴(yán)重，但是在全身癥狀上表現(xiàn)為有汗的，這個時候可以用桂枝湯。所以桂枝湯也可以治療陽明表證。

* 如果全身的表現(xiàn)是無汗的，那還可以用麻黃湯，完全是寒邪閉郁了陽明經(jīng)表的陽氣，全身表現(xiàn)為無汗，而額頭疼痛，緣緣面赤，目痛鼻干，這種癥狀又不特別突出，那就用麻黃湯。

* 如果面部的癥狀特別突出，額頭疼痛的癥狀特別突出，那就用葛根湯。
?    陽明經(jīng)的證候，也是用這三個方子。不過我們五版教材沒有選這些條文，所以這一部分內(nèi)容，我們只是在概說里這么簡單的一談。大家知道就可以了。

   第二個證候，是陽明熱證。

   按照我們教材的分類，有熱在上焦的，有熱在中焦的，還有熱在下焦的。為什么可以把熱在上、中、下三焦的都可以歸屬于陽明呢，都可以把它叫做陽明熱證呢？這就是因為陽明經(jīng)行于頭面胸腹。
   我們剛才所說的，緣緣面赤，額頭疼痛，那時陽明經(jīng)脈行于面部的這一段經(jīng)氣被阻的表現(xiàn)。

   如果熱郁胸中，熱郁胸膈呢，那是上焦的陽明經(jīng)脈被熱所郁的表現(xiàn)。當(dāng)然，如果熱進(jìn)入中焦，因為中焦也是陽明經(jīng)所過呀，熱進(jìn)入下焦，下焦也是陽明經(jīng)所過呀。都可以把它叫做陽明熱證。當(dāng)然對于熱在上的和熱在下的，也有的注家認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)歸屬于陽明，那我們講具體條文的時候再談。

*  熱在上焦，就可以出現(xiàn)熱郁胸膈證，關(guān)于熱郁胸膈的證候，我們在太陽病篇提到過，那是太陽病誤治以后所造成的，而陽明的熱郁胸膈證，是陽明經(jīng)脈的熱證，陽明經(jīng)脈有熱誤治以后所造成的，所以治療也是用梔子豉湯清宣郁熱。
   也就是說，邪氣是由太陽而來的，那屬于太陽病的熱郁胸膈證，邪氣是由陽明經(jīng)脈而來的，就屬于陽明經(jīng)的熱郁胸膈證，都屬于熱郁胸膈，治療當(dāng)然用同樣一個方子。

*  熱在中焦，胃熱彌漫，或者胃熱彌漫，胃熱很盛，損傷氣陰，氣陰兩傷，熱已經(jīng)進(jìn)入中焦了。你說這個時候再用宣的方法合適嗎？不合適，所以這個時候就用辛寒折熱，我把那個熱，給它中和了，或者辛寒折熱兼益氣生津，這是熱在中焦的治療。

*  熱在下焦，下焦是水液代謝的重要場所，所以熱在下焦很容易出現(xiàn)水熱互結(jié)，又伴陰傷。病入下焦，下焦有熱很容易傷陰，所以這就形成一個陰傷水熱互結(jié)的證候。
   陽明熱在下焦的時候，下焦是水液代謝的重要場所，邪一入下焦，只要是在氣分，那肯定容易造成水結(jié)，水熱互結(jié)又伴有陰傷，下焦又是真陰所化生的場所，腎在下焦嘛，所以就容易伴有陰傷，這時候怎么辦？清熱利尿育陰。

   從治法來看：

* 熱在上焦的，用清宣法，給邪氣以出路，使邪氣從上面走， 從外面走。
* 熱在下焦的，用清利法，清熱利尿育陰，使熱從下面走。
* 只有熱在中焦的，上不著天，下不著地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它。這叫辛寒折熱。

   這就為后世醫(yī)家治療上、中、下三焦的熱證，提供了思路，提供了方法，也提供了方藥。提供了哪些方藥呢？

* 熱在上焦的，清宣郁熱，用梔子豉湯。
* 熱在中焦的，辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，用白虎湯，或者白虎加人參湯。
* 熱在下焦的，清熱利尿育陰，用豬苓湯。

   他所提供的這三組方子，在臨床上好用，尤其是他所提供的熱在上、中、下三焦的這種治療思路，上面的清宣，下面的清利，中間的辛寒折熱來中和它，這個治療思路，非常非常的值得我們學(xué)習(xí)。這是陽明的熱證。

   第三個是陽明的實證。

   那么說到實證，我把它分成兩大類，一類是氣分的實證，一類是血分的實證，我們五版教材沒有分氣分和血分。

   我為什么這樣分呢？
   因為太陽腑證就有氣分和血分的分別。太陽的氣分證，是氣化不利，那就是太陽膀胱蓄水證，治療用五苓散，外疏內(nèi)利，促進(jìn)氣化。
   太陽腑證的血分證，是熱和血結(jié)的蓄血證，治療分別用，桃核承氣、低檔湯和低檔丸。實際上，陽明病也是這樣，有病在氣分的，有病在血分的。

1. 病在氣分的，是邪熱傷津，津傷化燥，因燥成實，而造成的實證，所以陽明病腑證的氣分證，主要是實證。在實證里頭有：

* 陽明腑實證，也就是三承氣湯證。* 陽明實證除了陽明腑實證之外，還有什么呢？還有脾約證，胃陽亢盛，脾陰不足，脾只能夠把津液疏布走，而不能夠把津液還入胃腸道，結(jié)果出現(xiàn)了小便量多，大便干燥，這叫脾約證，也屬于實證啊，脾約證用什么來治療？ 用麻子仁丸。
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?* 還有津虧便結(jié)證，這也屬于實證。
   由于外感熱病，熱盛傷津，到了后期，邪氣已經(jīng)去了，津液被傷了，或者在疾病的發(fā)展過程中，用了多種治療方法，傷了人體的津液，津液傷了，大腸干燥，最后糞便阻結(jié)在肛門那個地方，想解解不出來，這個證候我們把它叫做津虧便結(jié)證。治療用蜜煎方來導(dǎo)便?；蛘哂秘i膽汁來灌腸，導(dǎo)便法和灌腸法，這恐怕是有文獻(xiàn)記載以來的在世界醫(yī)學(xué)史上最早的。
   治療的方藥是蜜煎方和豬膽汁湯。蜜煎方是一個肛門坐藥，是導(dǎo)便的，豬膽汁湯是灌腸的，就是用豬的膽汁來灌腸。
   張仲景非常高明，豬膽汁是堿性的，你說接觸到腸粘膜以后，這種堿性的東西會刺激腸粘膜，所以它要加醋，中和了這個堿性，使它起到潤腸通便的作用而對于腸粘膜又沒有刺激作用。我現(xiàn)在不明白的是張仲景那個時候是用什么東西來灌腸的，大家?guī)臀蚁胍幌?。那個時候沒有現(xiàn)在我們灌腸用的膠管，你說自然界有什么東西可以用于灌腸，大蔥葉子可以嗎？竹管可以嗎？哎，竹管是可以的，不過那個頭部一定要弄的非常光滑，免得刺破腸粘膜。

   氣分證主要就是這三類。一類是陽明腑實證，一類是脾約證，一類是津虧便結(jié)證。

2. 血分證主要是陽明蓄血。

   陽明蓄血，是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)，也就是說這個病人原來消化道就有瘀血，熱和瘀血相結(jié)以后，這就形成了陽明蓄血證。
   當(dāng)然它的臨床特點和太陽蓄血證不一樣了，它的特點是其人喜忘，健忘，這是因為久有瘀血阿，新血不生，精神失養(yǎng)的表現(xiàn)，還有一個就是屎雖硬，大便硬，因為它有熱，其色必黑，因為它有瘀血，反易解，它容易解（容易拉出來），不像陽明腑實證那樣大便解不出來，屎雖硬，其色必黑，反而易解，因為它是熱和血相結(jié)，血液畢竟是陰性的物質(zhì)，它能夠潤滑，所以大便雖然是硬的，但是它容易解出來，這是陽明蓄血證。
   《傷寒論》提供的方子是低檔湯，不過我們臨床應(yīng)用的時候，要根據(jù)情況來決定。陽明實證有氣分和血分之分，氣分證有腑實證，有脾約證，有津虧便結(jié)證，這是它的主要證候。血分呢，是陽明蓄血證，是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)，治療用低檔湯。

   第四個，是陽明虛寒證。

   除此之外，陽明還有一些虛寒癥，其實在外感熱病的病程中，本身出現(xiàn)陽明虛寒證的機(jī)會不多，陽明虛寒證應(yīng)當(dāng)看成是屬于雜病，平常的胃家虛寒，它應(yīng)當(dāng)是看成雜病，放在這里，主要和外感熱病的病程中，所出現(xiàn)的陽明熱證、實證相鑒別相比較的，提示醫(yī)生，你不要以為陽明只有熱證，只有實證，它還有虛證，它還有寒證，對于這些證候，在辯證治療的時候，你應(yīng)當(dāng)仔細(xì)鑒別，不要用錯藥，所以陽明虛寒證的條文，放在陽明實證的條文之中，是給大家提高鑒別診斷的意識。

   陽明病的變證。

   陽明變證，主要是陽明濕熱發(fā)黃證。
   所謂陽明濕熱發(fā)黃，是陽明之熱和太陰之濕相合，這我們在講大結(jié)胸證的時候，和濕熱發(fā)黃相鑒別，曾經(jīng)提到過，濕熱相合以后，熱欲外越，因為受到濕邪的牽制而不得越，結(jié)果表現(xiàn)了身無汗，但頭汗出，劑頸而還，濕欲下泄，因為受到了熱邪的牽制而不得泄，結(jié)果表現(xiàn)了小便不利。
   小便不利是濕不得泄，身上沒有汗是熱不得越，然后濕熱郁蒸體內(nèi)，阻遏氣機(jī)疏泄，影響了肝膽的疏泄，使膽汁不能按照常規(guī)的途徑排入腸道，逆流入血，泛溢肌膚，而發(fā)為身黃，這就是陽明濕熱發(fā)黃，對于陽明濕熱發(fā)黃，我們在治療上基本是用茵陳蒿湯，清熱利濕退黃。
   如果在治療過程中，濕熱未退，黃疸未消，又伴有中氣不足，茵陳蒿湯里面有大黃就不大好用，我們就改用梔子柏皮湯，清利三焦，利濕退黃，兼以保護(hù)中焦脾胃。
   如果在濕熱發(fā)黃的病程中，發(fā)生了外感，這個時候就用麻黃連軺[yáo]赤小豆湯，清熱利濕退黃，同時兼以解表。
   這就是陽明病篇的治療濕熱發(fā)黃的三個方證。

   關(guān)于陽明病篇的大概情況，就介紹這么多，我們休息一會兒以后，給大家講具體的條文。