患者肖XX，男，82歲?；颊?015年10月中旬開始間斷出現黑便，呈柏油樣，10月22日經胃鏡檢查提示胃腺癌，11月3日于我院行“遠端胃癌根治術”，術后1周出現真菌感染、感染中毒性休克，急性腎功能衰竭。經抗感染、糾正休克、床旁血液透析及對癥營養(yǎng)支持治療。癥狀稍平穩(wěn)后轉入我科，轉入后感胃部脹滿不適，偶有惡心、嘔吐，飲食量少，小便每日1000ml左右，大便溏，舌淡暗，苔白，脈弦滑。既往心功能不全、心房顫動、腦梗塞、高血壓、貧血、丙肝、前列腺肥大病史。

查體：BP110/60mmHg，HR105次/分，雙肺呼吸音清，雙肺底呼吸音低，心律絕對不齊，心音強弱不等，二尖瓣可聞及3級收縮期吹風樣雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未及，移動性濁音陰性。入院后給予抗感染、床旁CRRT治療，每周4次，地高辛強心控制心室率，靜脈營養(yǎng)支持治療。

患者入我科后，痞滿癥狀半個月持續(xù)未緩解，遂于2016年1月20日請史老師會診：此時患者痞滿，納呆，厭食，惡心，口干欲飲，寐可，夜尿2-3次，大便溏，糊狀，每日3-4次。脈弦滑，舌苔白膩，舌質淡暗。

中醫(yī)辨證為寒熱錯雜、痞結水聚，治宜開結除痞、和胃降逆。半夏瀉心湯合枳術丸加減：

姜半夏15g     黃芩12g      黃連8g     黨參12g

干姜12g     炙甘草12g    枳實12g    炒白術10g

紅棗15g     仙鶴草30g    三七粉3g（沖服）

患者服藥5劑后心下痞滿癥狀大為緩解，飲食明顯增加，逐步停用靜脈營養(yǎng)，改為自行進食，患者心率逐漸下降至80次/分左右，血壓110-130/60-80mmHg ，隨診至今，病情平穩(wěn)。 

按：半夏瀉心湯源于《傷寒論》原文149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。另《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞結者，半夏瀉心湯主之?！睘楹徒鈩?，具有調和肝脾，寒熱平調，消痞散結之功效。主治寒熱錯雜之痞證。心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。臨床常用于治療急慢性胃腸炎，慢性結腸炎，慢性肝炎，早期肝硬化等屬中氣虛弱，寒熱錯雜者。

本方原治小柴胡湯證因誤下，損傷中陽，寒從中生，少陽邪熱乘虛內陷，以致寒熱錯雜，而成心下痞證。心下指胃脘，痞指胃脘部堵塞不適。無形邪氣內陷于里，故但滿而不痛不硬，按之濡軟。中陽虛損，寒熱互結，升降失常，則惡心嘔吐，腸鳴下利。治宜平調寒熱，益氣和胃，散結除痞。方中半夏苦辛溫燥，能散結除痞，和胃降逆，為君藥。干姜辛熱，溫中散寒，助半夏溫胃消痞以和陰;黃芩、黃連苦寒降泄，清瀉里熱以和陽，共為臣藥。四藥相配，辛開苦降，寒熱并調，以治寒熱錯雜之證。又因本證中虛失運，故用黨參、炙甘草、大棗為佐藥，甘溫益氣，健脾補中。炙甘草又能調和諸藥，兼為使藥。七藥合用，使寒去熱清，氣機得暢，升降復常，諸證自愈。本方的配伍特點是：寒，熱并用，辛開苦降，補瀉兼施。

本例患者年老體虛，加之手術損傷脾胃，至脾胃虛弱，氣機不暢，清氣不升，出現大便稀溏、不思飲食；故投以半夏瀉心湯調和肝脾，使胃氣陽明調和 。同時合用枳術丸，以白術健脾祛濕，助脾健運，枳實行氣消積，使白術補而不滯。以奏健脾消積、行氣化濕之功。故應用本方后療效顯著，飲食自愈，各項癥狀、體征均于短期內明顯改善，且療效鞏固。

患者病情復雜，兼有胃癌、出血貧血、感染、腎功能衰竭、休克等危重癥。致使病情遷延不愈，演變?yōu)樘搶崐A雜而致心下痞且以虛痞為主。所謂“胃關不能飛渡”，脾胃為“后天之本”、“得食者昌”。本患者氣陰不足，升降失調為主要病機。調升降為慢性疑難雜病處理的重要原則。《素問·六微旨大論篇第六十八》岐伯曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降?；写笮?，期有遠近，四者之有，而貴常守。反常則災害至矣?！鼻宕軐W海在《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》里明確指出：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐龠，百病之綱領，生死之樞機也?！币虼藨冒胂臑a心湯調和脾胃，調節(jié)升降，且徐徐圖之，慢慢的使胃口得開，否則欲速則不達。且此患者痞滿，似有物如盤大。符合“心下堅，大如盤，邊如旋盤，枳術湯主之?！钡拿枋?，故合用枳術湯。此外開源尚需節(jié)流，患者仍然需要兼顧出血的問題，所以兩方加用三七、仙鶴草以活血止血。

（邵明晶整理）