1.腦?管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

以往人們對(duì)血管壁的研究少于對(duì)血液本身的研究，因?yàn)檠罕旧砼c血管壁是相互作用的。其中淋巴細(xì)胞和體液免疫對(duì)血管壁的維護(hù)非常重要；

根據(jù)2015年年Gray’s Anatomy的論述，血管整體上分為三部分：外膜、內(nèi)外彈力層之間的基質(zhì)結(jié)構(gòu)、內(nèi)皮及內(nèi)皮下結(jié)構(gòu)；所以，過(guò)去講的血管分幾層的概念已經(jīng)過(guò)時(shí)，現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)根據(jù)功能去研究結(jié)構(gòu)。

外膜和中層已經(jīng)明確的存在：神經(jīng)纖維、滋養(yǎng)動(dòng)脈、滋養(yǎng)靜脈和淋巴管；存在這些結(jié)構(gòu)意味著外膜和中層已經(jīng)是獨(dú)立新陳代謝的結(jié)構(gòu)；外膜和中膜主要是維持血管的彈力和滋養(yǎng)內(nèi)層，所以整個(gè)血管是一體的，外膜和中膜的硬化和斷裂，直接影響內(nèi)層的結(jié)構(gòu)。

顱內(nèi)血管由于顱骨的保護(hù)和獨(dú)特的腦脊液和蛛?網(wǎng)膜下腔結(jié)構(gòu)，外膜和中膜都比較薄弱， 但可以保證高流量供血，而且不容易受外界影響；與全身其它部位血管比較，容易受損后出血和發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。高血壓容易損傷血管的中層，一旦中層出現(xiàn)斷裂、變薄，直接影響整個(gè)血管的營(yíng)養(yǎng)和堅(jiān)固程度，所以高血壓一直被認(rèn)為是腦卒中的首要因素之一。

外膜和中層內(nèi)存在微小的動(dòng)脈、靜脈和淋巴，說(shuō)明顱內(nèi)微循環(huán)和神經(jīng)調(diào)控的作用，微循環(huán)的代謝變化直接影響著血管質(zhì)地。淋巴系統(tǒng)的存在說(shuō)明了免疫的作用；免疫系統(tǒng)出問(wèn)題一定會(huì)波及到腦血管的論述是有道理的。所以，對(duì)于年輕患者，尤其要注意免疫系統(tǒng)疾患對(duì)于腦血管的影響，有時(shí)即使各項(xiàng)免疫檢驗(yàn)指標(biāo)正常，但仍難以完全排除免疫系統(tǒng)損傷引起的腦血管變化。低齡患者的顱內(nèi)支架植入后閉塞率很高的原因，可能與免疫因素有關(guān)。血管的中層和外層存在神經(jīng)纖維，說(shuō)明血管的神經(jīng)調(diào)控問(wèn)題非常重要，交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，即所謂內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的標(biāo)志就是血壓和呼吸的平穩(wěn)。

所以，對(duì)于所有的血管能夠根據(jù)功能分成三部分，但具體的結(jié)構(gòu)差異很大。顳淺動(dòng)脈就是外周的肌性動(dòng)脈，存在明確的三層關(guān)系和滋養(yǎng)血管，在手術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)：顳淺動(dòng)脈分層， 內(nèi)膜粗糙，在處理這樣的吻合時(shí)已定要保持全層的對(duì)位縫合，否則，遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)吻合口的動(dòng)脈瘤；如果動(dòng)脈的滋養(yǎng)血管消失，顳淺動(dòng)脈的分層消失，動(dòng)脈變薄，此時(shí)內(nèi)皮已經(jīng)明顯損傷， 吻合前一定檢查該動(dòng)脈是否有足夠的血流，同時(shí)術(shù)中注意內(nèi)層的對(duì)位縫合，因?yàn)閮?nèi)皮消失后，非常容易形成吻合口血栓，即使術(shù)前的抗血小板準(zhǔn)備足夠，也很難避免術(shù)后閉塞；如果動(dòng)脈硬化變薄嚴(yán)重，血流量減少，建議放棄。

2.微循環(huán)的重要性：

微循環(huán)是整個(gè)全身代謝的整體表現(xiàn)，微循環(huán)的好壞關(guān)系到血管壁的滋養(yǎng)和維護(hù)。

2015版Gray’s Anatomy對(duì)于腦血管的描述（翻譯無(wú)刪改）：

腦動(dòng)脈的主要分支位于蛛網(wǎng)膜下腔，分布于腦的表面最外層薄層腦膜細(xì)（meningeal  cell);  通常是一層，相鄰的腦膜細(xì)胞通過(guò)橋粒（desmosome)或腔隙（gapjunction)連接；這些動(dòng)脈有平滑肌層和明顯的彈力層；腦表面的靜脈壁很??；表面的平滑肌層經(jīng)常不不連續(xù)。其表面也有單層的腦膜細(xì)胞（meningeal cell)。隨著動(dòng)脈進(jìn)入軟腦膜下，進(jìn)入腦組織，失去彈力層，腦皮層和白質(zhì)只含有小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管。唯一的例外是基底節(jié)的粗大的穿通動(dòng)脈，許多小動(dòng)脈保留了彈力層和后的平滑肌間質(zhì)。隨著年齡的增?，血管旁間隙逐漸擴(kuò)展；皮層和白質(zhì)內(nèi)的小動(dòng)脈、小靜脈很容易分清，因?yàn)樾?dòng)脈包繞平滑肌，而靜脈腔大?壁薄。

腦的毛細(xì)血管就是血腦屏障的所在，內(nèi)皮細(xì)胞靠緊密聯(lián)結(jié)（tight junction)致密排列;內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)含有胞飲小囊（pinocytotic vesicles); 細(xì)胞被基底膜包繞，基底膜（basallamina)由內(nèi)皮細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞融合而成。周細(xì)胞（pericyte)被基底膜完全包繞，出現(xiàn)在毛細(xì)血管的全層。

血管周?chē)奘杉?xì)胞（Macrophage)附著在毛細(xì)血管外壁和其它血管的間隙。這些細(xì)胞在外形上與皮層小膠質(zhì)細(xì)胞（parenchymal microglia)有明顯的區(qū)別，但這些巨噬細(xì)胞仍然是單核細(xì)胞起源的。一薄層腦膜細(xì)胞（meningeal   cell)來(lái)源于軟腦膜圍繞著小動(dòng)脈，到在毛細(xì)血管水平消失；

由上所述，腦動(dòng)脈的中層很薄，小動(dòng)脈和毛細(xì)?血管有腦膜來(lái)源的外膜和基底膜，與巨噬細(xì)胞與其關(guān)系密切。

3.Willis環(huán)- 腦血流獨(dú)特的供血方式：

腦血流由雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈輸送進(jìn)入顱內(nèi)，第一步就是減輕血流的沖擊力量，為此在頸動(dòng)脈分叉部位專(zhuān)門(mén)設(shè)有壓力感受器，反饋調(diào)節(jié)血壓和心率；海綿竇就像三峽一樣，降低血流壓力，靠層流和搏動(dòng)將血流內(nèi)的障礙物貼壁、沉淀；海綿竇是個(gè)三維的螺旋結(jié)構(gòu)，將搏動(dòng)、壓力很高的血流，變成平緩、穩(wěn)定的腦血流；所以海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)常出現(xiàn)巨大的動(dòng)脈瘤，長(zhǎng)期的搏動(dòng)性沖擊，使動(dòng)脈瘤不斷變大；隨著海綿竇動(dòng)脈瘤體積的變大，供給顱內(nèi)的血流壓力逐漸減低，有利于側(cè)枝代償?shù)陌l(fā)展；所以，Sekhar曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“體積超過(guò)3厘米的巨大海綿竇段動(dòng)脈瘤，只要患者沒(méi)有缺血癥狀，都可以直接閉塞”；還有部分人群，海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈很短、而且曲度很低，減壓的作用不不明顯，大量搏動(dòng)性的血流直接進(jìn)入顱內(nèi)，造成頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段附近的各種動(dòng)脈瘤；大家在做DSA腦?血管造影時(shí)，稍加留意，就可以發(fā)現(xiàn)這些解剖特點(diǎn)，可以通過(guò)密網(wǎng)支架等在薄弱處（膨出部位）減少血流的沖擊。

椎動(dòng)脈也是一樣需要經(jīng)過(guò)彎曲的V3段進(jìn)入顱內(nèi)，最原始的椎基底動(dòng)脈在非直立行走的其它哺乳動(dòng)物體內(nèi)，壓力很低；由于人直立行走，需要更高壓力和流量的供血，所以，椎基底的夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生率很高。

Willis 環(huán)是進(jìn)化的奇跡，從頸動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)入的血流，圍繞海綿竇形成了一個(gè)類(lèi)似的環(huán)路，這個(gè)環(huán)路的解剖差異是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)?？梢韵胂瘢捍罅康难哼M(jìn)?willis環(huán)后，血流通過(guò)細(xì)小的穿通動(dòng)脈向深部供血，部分血流通過(guò)大腦前、中、后動(dòng)脈 向皮層供血。這是一套垂直的壓力體系，深部的灰質(zhì)核團(tuán)需要大量的供血，在大腦的進(jìn)化過(guò)程中，這些灰質(zhì)核團(tuán)與內(nèi)囊等重要結(jié)構(gòu)保留了類(lèi)似于體動(dòng)脈的血管壁結(jié)構(gòu)，優(yōu)勢(shì)在于肌性動(dòng)脈高壓力供血；缺點(diǎn)在于容易受高血壓影響出現(xiàn)管壁的硬化、出現(xiàn)狹窄閉塞（腔隙性梗死） 和出血。這些深穿支維持著自己獨(dú)特的走行方式，一旦改變血管走形或逆向血流時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)血流不暢。所以大腦中動(dòng)脈M1的動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部位的動(dòng)脈瘤塑形時(shí)，可能容易保持遠(yuǎn)端供血，但常出現(xiàn)基底節(jié)梗死；如果大腦中動(dòng)脈M1巨大動(dòng)脈瘤，阻斷M1起始部，即使遠(yuǎn)端逆向搭橋血流足夠，也容易出現(xiàn)基底節(jié)梗死；深部核團(tuán)的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)重要于大腦皮層，一旦出現(xiàn)血流不足，壓力減低，腦?血流優(yōu)先保證深部核團(tuán)供血；出現(xiàn)皮層分水嶺梗死；一旦分水嶺梗死伴發(fā)深部的局限的梗死，說(shuō)明該側(cè)的整個(gè)大腦中動(dòng)脈血流嚴(yán)重不足。

最好的bypass方式是在willis環(huán)層次上調(diào)整血流：把整個(gè)腦血流分為深部供血和皮層供血；如果willis發(fā)育好，側(cè)枝發(fā)達(dá)，完全可以閉塞動(dòng)脈，不用bypass；如果深部供血可以代償，但皮層血流不足，可以選擇低流量bypass，目的只是補(bǔ)充些皮層血流；如果willis環(huán)發(fā)育很差，深部供血沒(méi)有保證，皮層缺血很?chē)?yán)重，必須采取高流量bypass，高流量不僅是供血范圍，更重要的是壓力，這個(gè)壓力是壓力差，首先是缺?血嚴(yán)重，壓力很低，其次才是高流bypass；很多高流量bypass只是片狀的皮層支顯影，而未見(jiàn)向willis環(huán)的延伸，這樣的高流量通?？梢员浑p顳淺動(dòng)脈動(dòng)脈bypass取代；現(xiàn)在的MRA與CTA可以觀察整個(gè)willis環(huán)的全貌，與DSA相互補(bǔ)充，可以更合理地選擇bypass方式；腦?血管bypass的目的不是冒險(xiǎn)追求所謂的“治愈”，而是保證安全和血供。

在復(fù)合手術(shù)時(shí)代，bypass?方式更加微創(chuàng)和精確，而不是千篇一律追求難度；近年來(lái)， 我們逐漸地減少了很多高流量bypass，越來(lái)越充分地利用willis環(huán)代償，減少了手術(shù)并發(fā)癥，加深了對(duì)缺血性腦血管病外科治療的理解。

在腦血管bypass技術(shù)發(fā)展過(guò)程中，對(duì)willis環(huán)理解和研究的越仔細(xì)，對(duì)深淺部血流分析的越準(zhǔn)確，bypass的方式和效果才能越理想。我們不能過(guò)分迷信所謂的腦灌注檢測(cè)結(jié)果，

?而是充分結(jié)合患者的癥狀、MRI影像、MRA及CTA腦?血流全貌、DSA分導(dǎo)造影（時(shí)相）、最后結(jié)合一些腦灌注檢查，做出合理的決定。

小結(jié)：

1. 對(duì)于血管來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)外搭橋的血管斷層有明顯的不同，但在內(nèi)皮水平是一致的；如果二者的厚薄不同，盡量保持內(nèi)皮的對(duì)位；因?yàn)闆](méi)有滋養(yǎng)血管，盡量全層縫合緊密，不留下缺口和薄弱點(diǎn)。

2. 由于顱內(nèi)的動(dòng)脈的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，中層薄弱，受神經(jīng)調(diào)控作用?，術(shù)后血壓控制非常重要?；坠?jié)區(qū)動(dòng)脈動(dòng)脈硬化后，彈力層變薄，缺乏滋養(yǎng)，容易出血和閉塞。

3. 抗血小板藥物作用有限；阿司匹林不但抗血小板，而且維護(hù)免疫系統(tǒng)；

4. 在做各種bypass手術(shù)之前，必須仔細(xì)分析腦血流的現(xiàn)狀、深部與皮層供血的差異、明確代償血流的來(lái)源，根據(jù)需要決定手術(shù)方式。