這個(gè)年齡段的病人有動(dòng)脈狹窄并不少見，但如此嚴(yán)重的多條血管狹窄和閉塞確實(shí)不多見。當(dāng)然，作為一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，看到這個(gè)核磁報(bào)告單，除了考慮腦動(dòng)脈硬化這一因素外，還要排除各種腦動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤和腦血管發(fā)育異常等疾病引起的腦動(dòng)脈狹窄和閉塞。

圖1  顱腦核磁共振血管成像顯示多條腦動(dòng)脈狹窄和閉塞

我詳細(xì)看了他的病史資料和檢查結(jié)果，基本可以排除其他疾病導(dǎo)致的動(dòng)脈血管閉塞，還是考慮動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈狹窄和閉塞。那么是什么原因引起他這么嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化呢？

我問他：“您有高血壓病嗎？多少年了？”他回答：“有高血壓病，已經(jīng)10多年了”。我繼續(xù)問他：“吃降壓藥沒有？”他告訴我“吃降壓藥了”。我測(cè)量他的血壓在140/90mmHg以下，血壓控制還好。

如果血壓控制良好，沒有其他危險(xiǎn)因素，一般不會(huì)導(dǎo)致這么嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化。我本人高血壓病史18年了，也吃了18年的降壓藥，今年體檢頸動(dòng)脈彩超結(jié)果正常，沒有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊。

我繼續(xù)問他：“您一直服用降壓藥嗎？”他回答：“沒有，近2年多才吃降壓藥”。我終于知道他血管狹窄和閉塞的主要原因了。毫無疑問，長(zhǎng)達(dá)8年多不控制高血壓是導(dǎo)致這么嚴(yán)重血管病變主要原因了。

圖2  箭頭指示處可見雙側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄和閉塞

在長(zhǎng)期的臨床工作中，我們經(jīng)常能見到不聽從醫(yī)生建議，最終發(fā)生心腦血管疾病的患者，不但給個(gè)人帶來終身的傷殘，同時(shí)也給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)和痛苦。為什么這位先生長(zhǎng)達(dá)8年不吃降壓藥物？什么心理因素影響他不聽從醫(yī)生的建議？

為此，我又問了這位先生：“您為什么這么久不吃降壓藥？醫(yī)生沒有告訴您嗎？”他回答：“10年前醫(yī)生就讓我吃降壓藥了”。我繼續(xù)追問：“那你為什么不聽醫(yī)生的建議？”他告訴我 “一想到要終身吃降壓藥，就難以接受，另外聽說降壓藥的副作用很大，就一直沒有服用，最后因?yàn)檠獕禾吡?，?jīng)常頭痛，近2年不得不吃了”。

看看他的核磁共振的片子，正是因?yàn)樵缙诓患皶r(shí)控制血壓，才導(dǎo)致了今天顱內(nèi)多條動(dòng)脈發(fā)生閉塞和狹窄。我給他開了降壓藥物、降血脂藥物和抗血小板藥物，一再叮囑他要堅(jiān)持吃藥，定期門診復(fù)診，爭(zhēng)取延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，降低卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，他卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)依然很高，假如10年前他遵循醫(yī)囑，控制血壓，他的腦動(dòng)脈絕對(duì)不會(huì)像今天這樣，卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)比較低。

引起腦動(dòng)脈粥樣硬化的病因很多，常見的有：高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、飲酒、高齡等。但是，其中最主要的因素是高血壓。記得在大學(xué)本科學(xué)習(xí)期間，解剖教研室的老師在課堂上就告訴我們，血管內(nèi)膜損傷是膽固醇進(jìn)入動(dòng)脈壁的先決條件，而血壓是動(dòng)脈內(nèi)膜損傷的罪魁禍?zhǔn)住?/span>

例如：越接近心臟的動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈硬化的概率越高，因?yàn)槌惺艿膭?dòng)脈壓力較高；越是在動(dòng)脈分叉處越容易發(fā)生動(dòng)脈硬化斑塊，因?yàn)檠髟谶@個(gè)部位易產(chǎn)出渦流，使動(dòng)脈內(nèi)膜容易受損。高血壓和炎性因子參與的動(dòng)脈血管內(nèi)膜的損傷，是血液中膽固醇沉積到動(dòng)脈壁中，形成動(dòng)脈硬化斑塊的先決條件。

圖3  圖示腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的過程

控制高血壓，降低心腦血管疾病的發(fā)病率，國際醫(yī)學(xué)界早已達(dá)成共識(shí)。2018年6月9日，剛剛在西班牙巴塞羅那召開的第28屆歐洲高血壓與心血管保護(hù)會(huì)議發(fā)布了由歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）共同制定的ESC/ESH 2018高血壓指南。歐洲新指南依舊沿用了140/90 mmHg的診斷界值。

在啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)方面，新指南建議很高危的高血壓患者（心血管病、特別是冠心病患者），當(dāng)血壓超過130/85 mmHg時(shí)即考慮藥物治療。將＜140/90 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的初步控制目標(biāo)，將140-150/90 mmHg作為老年人（無論80歲以上還是以下）的目標(biāo)值。

不論你年輕還是年老？只要血壓高于正常標(biāo)準(zhǔn)，就要使用降壓藥物控制血壓。也許你害怕藥物的副作用，也許你糾結(jié)是否終身服用降壓藥物？但是，請(qǐng)您牢記：沒有控制好血壓給身體造成的傷害，遠(yuǎn)大于藥物的副作用。盡早，盡快，長(zhǎng)期、平穩(wěn)的控制高血壓是降低心腦血管疾病發(fā)生的唯一出路，沒有其二。