1  流行病學(xué)

射血分?jǐn)?shù)正?；虮Ａ舻男乃ィ℉FNEF或 HFPEF）約占心衰中的半數(shù)（40％～71％），以老年、女性、肥胖者及伴高血壓、糖尿病和房顫患者更常見，合并冠心病的相對較少。從臨床表現(xiàn)看，勞力性呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈擴(kuò)張（示伴右心衰）、心尖搏動移位（示心臟擴(kuò)大）、伴第3、第4心音時(shí)以收縮性心衰較多；夜間陣發(fā)性呼吸困難以舒張性心衰略多；伴肺部羅音時(shí)兩者相當(dāng)。HFNEF的死亡率略低于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFREF），兩者在心衰再住院率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異。

2  關(guān)于名稱的爭論及其發(fā)生機(jī)理

2.1  關(guān)于《射血分?jǐn)?shù)正?；虮Ａ舻男乃ァ访Q　

認(rèn)為心衰是一個(gè)綜合征，舒張功能不全不是孤立存在的，心衰的發(fā)生發(fā)展是從舒張功能正常變?yōu)槭軗p，進(jìn)一步發(fā)展至收縮功能不全的連續(xù)過程。即由HFNEF或HFPEF演變成射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFREF）。

2.2  關(guān)于《舒張性心力衰竭》名稱

認(rèn)為心衰不是單一綜合征而是兩個(gè)綜合征。一種是LVEF降低的收縮性心衰；另一種是LVEF正常、存在特殊機(jī)制引起的舒張性心衰。兩者在心肌構(gòu)型及功能等多方面具有許多不同點(diǎn)（見表1）。

　　　 表1 收縮性心衰與舒張性心衰心肌構(gòu)型和功能不同點(diǎn)的比較

2.3  其他機(jī)理——支持《射血分?jǐn)?shù)正?；虮Ａ舻男乃ァ访Q更合理。

2.3.1  心臟的扭轉(zhuǎn) 

認(rèn)為心室的舒張期不僅具有擴(kuò)張和充盈功能，一些圖像技術(shù)揭示心室的心內(nèi)膜和心外膜纖維呈兩種相反的螺旋，收縮時(shí)伴有扭轉(zhuǎn)運(yùn)動，產(chǎn)生并儲存能量（如線圈或彈簧）。在舒張?jiān)缙谀芰勘会尫?，使心室產(chǎn)生解扭運(yùn)動。當(dāng)收縮功能不全導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)運(yùn)動異常時(shí)，將會引發(fā)舒張期解扭運(yùn)動及舒張功能異常。此外，心內(nèi)膜和心外膜的纖維化或膠原增加會導(dǎo)致心肌僵硬度增加，產(chǎn)生解扭遲緩，造成舒張功能不全。此機(jī)制提示舒張功能異常不是孤立存在的，與收縮功能亦密切相關(guān)。

2.3.2  壓力-容量環(huán)分析 

采用心導(dǎo)管檢查評估壓力-容量環(huán)的變化，可用于HFPEF的鑒別診斷。將30例不明原因慢性呼吸困難患者分為HFPEF組 (n=20) 和對照組 (n=10)。如圖1所示, HFPEF組在靜息狀態(tài)下左室舒張末壓＞16 mmHg，握拳運(yùn)動和抬腿試驗(yàn)時(shí)左室舒張末壓顯著升高；注射硝普鈉和多巴酚丁胺時(shí)，左室容量明顯減少、舒張末壓顯著下降。對照組靜息狀態(tài)和上述血流動力學(xué)干預(yù)下左室舒張末壓均＜16 mmHg。結(jié)果表明心導(dǎo)管檢查可用于確診HFPEF，加用簡單的血流動力學(xué)干預(yù)更有助于診斷；注射硝普鈉和多巴酚丁胺不僅可用于 HFPEF的診斷，還可用于其急性加重期的治療。

表2顯示，HFPEF不僅與左心室僵硬度增加即舒張功能有關(guān)，而且心室收縮不同步和二尖瓣關(guān)閉不全也都可能是其發(fā)病機(jī)制。

表2 HFPEF潛在的發(fā)病機(jī)制

HFPEF的潛在發(fā)病機(jī)制提示左心室收縮的不同步及二尖瓣關(guān)閉不全在HFPEF中比例增加。

3  引起舒張功能不全的常見病因

3.1  老年人及女性

老齡后心臟和血管彈性降低，導(dǎo)致血壓增高及心肌僵硬度增加；心肌纖維化等結(jié)構(gòu)改變可致松弛性及順應(yīng)性降低，引起心室充盈率下降，從而易發(fā)生舒張性心衰。有報(bào)道，舒張性心衰較收縮性心衰平均年齡大5歲。2003年歐洲115家醫(yī)院11327例CHF的患者中，55％的女性為HFPEF； 22％的男性為HFPEF。

3.2  高血壓

高血壓時(shí)后負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、心室肥厚以及心肌纖維化和膠原合成增加、降解減少，均可引起心臟舒張功能不全。

3.3  糖尿病及高胰島素血癥

糖尿病的微血管病變、糖基化蛋白或聚糖存在于間質(zhì)，會導(dǎo)致心肌僵硬度增加，是引起心臟舒張功能不全的常見原因。

3.4  肥胖

肥胖導(dǎo)致舒張性心衰的可能參與因素有脂肪因子、睡眠呼吸暫停、血管內(nèi)皮生長因子等。

3.5  心房顫動

心房顫動導(dǎo)致心房節(jié)律性收縮喪失從而影響了舒張期充盈，伴快速心室率會進(jìn)一步使舒張期充盈減少，誘發(fā)舒張性心衰。

3.6  睡眠呼吸暫停綜合征 

睡眠呼吸暫停綜合征所致的交感神經(jīng)激活、血壓升高、心房顫動、心臟傳導(dǎo)阻滯、炎性細(xì)胞因子增加和胰島素抵抗均是產(chǎn)生舒張性心衰的因素。
3.7  缺血性心臟病

心肌缺血以及心肌梗死后的瘢痕愈合均可引起心肌膠原及纖維組織的增加，可致舒張功能不全，同時(shí)可伴收縮功能不全。

3.8  其他病因

肥厚性心肌病、浸潤性疾病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、嗜酸性心肌炎、移植排斥反應(yīng)（心肌炎）、化療藥物 、其他毒素等所致的心肌疾病均可引起舒張功能不全。

4  左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的界定

迄今，對LVEF界值的認(rèn)定并不一致，多在40％～50％。我國《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識》將LVEF＞45％定義為左心室收縮功能正?；蜉p度異常，還需補(bǔ)充左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）和左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）分別不能超過97 ml/m²和49 ml/m²?！　　?

5  舒張功能不全的評價(jià)指標(biāo)——需要綜合評價(jià)

5.1  有創(chuàng)評估指標(biāo) 

左室舒張期僵硬度指單位容積變化引起的壓力變化：dp/dv; 左室順應(yīng)性為之倒數(shù)。左室舒張末壓（LVEDP）＞16 mmHg、毛細(xì)血管楔嵌壓（mPCWP）＞12 mmHg提示左心衰竭。左心室舒緩時(shí)間常數(shù)＞48 ms及左心室僵硬系數(shù)（b）＞0.27提示舒張性心衰。

5.2  血流多普勒指標(biāo)

舒張?jiān)缙诳缍獍暄魉俣确逯禐镋、舒張晚期跨瓣血流速度峰值為A，正常E/A為0.75～1.5。輕度舒張功能不全，左房收縮增強(qiáng)以增加對左室的充盈，故形成較高A，E/A ＜0.75。舒張功能不全進(jìn)展，左房壓力增加，E/A表現(xiàn)為假正?；?。嚴(yán)重舒張功能不全，左房壓力繼續(xù)升高，形成很高的E和較低的A，E/A＞1.5。

5.3  血流多普勒指標(biāo)——DT、Ard-Ad

舒張?jiān)缙诠嘧p速時(shí)間即E減速時(shí)間（DT），正常DT＜220ms；DT延長示舒張功能不全；DT顯著縮短＜150ms表明嚴(yán)重舒張功能不全。

心房收縮期肺靜脈逆向血流持續(xù)時(shí)間與二尖瓣心房收縮期血流持續(xù)時(shí)間的差值A(chǔ)rd-Ad延長＞30ms為舒張功能不全的指標(biāo)。

5.4  血流多普勒指標(biāo)—— 左房容積

舒張期左室內(nèi)壓持續(xù)增高會導(dǎo)致左房充盈壓持續(xù)增加，久而久之引起左房容量增加及擴(kuò)大。因此，左房擴(kuò)大是長期舒張功能障礙的參考指標(biāo)。

左房容積指數(shù)（ LAVI ）＞40 ml/m²可作為左心室舒張功能不全診斷的充分證據(jù)；LAVI＜29 ml/m²是排除左心室舒張功能不全診斷的先決條件。左心房內(nèi)徑＞47mm可作為LAVI＞40 ml/m²的替代指標(biāo)。

5.5  組織多普勒指標(biāo)

組織多普勒可測定二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣龋‥’）和舒張晚期速度（A’）。E’降低是舒張功能不全的最早期表現(xiàn)之一，甚至比二尖瓣血流速度E降低更早出現(xiàn)，并存在于其后所有階段。舒張功能不全時(shí)二尖瓣環(huán)E’/A’＜1。左室充盈壓增加時(shí)，E’ 降低而E增高， E/E’＞15示左心室充盈壓升高；E/E’＜ 8 示充盈壓降低或正常；E/E’在8～15時(shí)不能肯定舒張功能不全。

5.6  左心室室壁重量指數(shù)

當(dāng)組織多普勒E/E’ 在8-15之間或鈉尿肽水平已有升高、但還不能完全確診時(shí)， LVMI＞122 g/m²（女）或＞149 g/m²（男）可作為診斷左心室舒張功能不全的充分證據(jù)。

5.7  腦鈉肽

腦鈉肽在HFNEF時(shí)的升高不及HFREF，因此不能單獨(dú)作為肯定診斷的依據(jù)，必須與其他無創(chuàng)檢查技術(shù)相結(jié)合。

圖2舒張性心功能不全各階段一些指標(biāo)的變化

6  舒張性心衰的臨床表現(xiàn)

由于肺淤血，氣短往往是HFNEF最早出現(xiàn)的癥狀。心衰的癥狀和體征主要是勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽、乏力、肺部濕羅音等左心衰竭的表現(xiàn)；部分患者可有體循環(huán)靜脈淤血的右心衰竭的表現(xiàn)。住院患者癥狀和體征常同時(shí)出現(xiàn)。門診患者往往只有癥狀而沒有體征，很難斷定與心衰有關(guān)。

7  診斷及鑒別診斷

診斷需符合以下4條：①具有慢性心力衰竭的癥狀和/或體征；②左室收縮功能正?；蜉p度受損（LVEF≥45-54％）; ③具有舒張功能不全的證據(jù);④排除瓣膜病、心包疾病及非心臟疾病。

舒張性心衰需與收縮性心衰及引起呼吸困難的其他疾病鑒別。

8  治療

治療的主要目的是消除或減輕引起舒張功能不全的原因，如心室肥厚、心肌纖維化或心肌缺血等；去除誘因，如糾正貧血、心律失常，控制感染，限制鈉鹽、避免過快過量輸液等；減輕肺和全身靜脈充血的心衰癥狀。

8.1  更嚴(yán)格控制高血壓，使血壓＜130/80；（I類、A級）。

8.2  控制房顫的心室率（I類、C級）；轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律（IIb、C級）。

8.3  使用利尿劑控制肺淤血和周圍水腫，但不能過度降低前負(fù)荷（I類、C級）。

8.4  改善冠心病患者的心肌缺血（IIA、C級）。

8.5  ACEI/ARB可直接改善舒張功能、逆轉(zhuǎn)心室肥厚和纖維化 （IIb、C級）。

8.6  CCB可減少心肌細(xì)胞內(nèi)Ca⁺⁺超負(fù)荷，改善舒張功能。但有謂二氫吡啶CCB增加心率，不一定適用，應(yīng)使用非二氫吡啶CCB（IIb、C級）。

8.7  B受體阻滯劑可有效降低心率和血壓，減輕心肌缺血、促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，故可用于舒張性心衰，尤其是伴有高血壓、冠心病和快速房顫時(shí)。

8.8  洋地黃增加細(xì)胞內(nèi)Ca⁺⁺濃度，不適用于舒張性心衰、甚至有害。但在合并收縮性心衰可以使用；合并房顫時(shí)是否可以使用意見不一。

8.9  其他 

一氧化氮供體藥物（例如硝酸鹽）及其他血管擴(kuò)張劑可能過度降低前負(fù)荷引起低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 醛固酮受體拮抗劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑在舒張性心衰治療中的價(jià)值不肯定。

8.10  急性舒張性心衰的治療 

氧療、嗎啡、利尿劑和靜脈使用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸酯類藥物是治療急性舒張性心衰的常用措施。