中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五/中風(fēng)/按語（分型和鑒別）
正文：上課。

   昨天講了關(guān)于中風(fēng)的兩個(gè)條文，我是按照原文的本義，給大家作了一個(gè)介紹，后來我跟大家一起復(fù)習(xí)了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)，就是后世，關(guān)于中風(fēng)的病因，各個(gè)朝代是怎么從正虛風(fēng)中，直到認(rèn)識(shí)到現(xiàn)在的這個(gè)病因，比方說，象以張錫純?yōu)榇淼目紤]到是氣血上沖，直接犯腦，就是病位上認(rèn)識(shí)到在腦了。
   還有就是象王清任的（補(bǔ)陽還五湯）他認(rèn)為病因是氣虛血瘀，用了益氣活血的方藥，臨床治療有效。

   現(xiàn)在我想結(jié)合原文，再進(jìn)一步說一下，關(guān)于中風(fēng)的分型問題，邪在于絡(luò)，肌膚不仁，直到是麻木不仁，那么麻木不仁的這個(gè)現(xiàn)象，也叫做“小中風(fēng)”或者是叫中風(fēng)先兆，這個(gè)需要注意臨床鑒別。

第一、最常見的動(dòng)脈硬化性的麻木。
?   這都是患動(dòng)脈硬化的患者，現(xiàn)在說中、老年人，不完全是在老年人、老年病上，現(xiàn)在大有年齡提前的問題。
   特點(diǎn)就是，一側(cè)上肢或者下肢，就是我們講的“但臂不遂”或者指尖、肢端、舌尖的麻木，一般持續(xù)幾小時(shí)或者數(shù)天。
   象我在《緒言》里，還給大家講過一個(gè)惡性腫瘤的病例，他首先出現(xiàn)的不是麻木，而是“即重不勝”，這就是先前可能是數(shù)小時(shí)，或者是幾天，數(shù)天之內(nèi)，他有一個(gè)先兆的表現(xiàn)。
?   動(dòng)脈硬化病，就是我們最常見的，它會(huì)發(fā)展成“即重不勝”，從麻木不仁到“即重不勝”，甚至直接“中臟腑”了，這是第一，最常見的。

第二、麻木不仁。
?   我覺得，中毒或者營養(yǎng)缺乏，也會(huì)出現(xiàn)肢體的麻木。
   這個(gè)比方說，中毒，包括烏頭（烏頭堿）、附子若中毒的話，也會(huì)出現(xiàn)唇舌的麻，或者是肢體、肢端的麻木，如果說有點(diǎn)瞑眩，如果不重的話，那是藥物得效的表現(xiàn)，眩冥反映。
   但是，這種麻木甚至出現(xiàn)呼吸困難，心跳加快，那可真就是得用解毒的辦法了，我說這個(gè)，就是藥源性的致病因素。

   營養(yǎng)缺乏、營養(yǎng)不良，我看現(xiàn)在也挺多，有的小孩，特別是女孩子，為了減肥保持體型美，吃的少，逐漸逐漸就形成月經(jīng)周期紊亂，甚至閉經(jīng)，有的閉經(jīng)長達(dá)半年、一年以上，在她而言，不覺得是因?yàn)樯俪燥堖@么著，我認(rèn)為，體型應(yīng)該是健美，主食可以適當(dāng)減少，但是營養(yǎng)一定要均衡，如果營養(yǎng)缺乏的話，她也會(huì)出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端的麻木不仁，這和我們講的中風(fēng)先兆是兩回事，這是應(yīng)該注意鑒別的，而且是臨床常見的。

第三、就是感染引起的神經(jīng)炎性麻木。
   這個(gè)是除了表現(xiàn)為肢體的麻木、感覺障礙以外，還有原發(fā)病的特有癥狀。

   比方，急性、多發(fā)性的神經(jīng)根炎，這種由麻木感的病人，他首先出現(xiàn)的是發(fā)熱，我們學(xué)校就有一位年輕的醫(yī)生，參加醫(yī)療隊(duì)到俄羅斯去，在哪兒他就是因為病毒性感染，可是那時(shí)候沒有特效藥，另外，治療上也是費(fèi)用很高，治療稍微延遲了一下，結(jié)果就搞得不僅是麻木了，而且下肢行動(dòng)幾乎就是殘廢了。
   當(dāng)時(shí)看到病情控制不了的話，提前回國，現(xiàn)在他就是中、西醫(yī)綜合治療，他長的確實(shí)很好，美男子，但現(xiàn)在行走的步態(tài)，和原來大不一樣了，所以，這個(gè)一定要引起重視，感染引起的麻木，就是感染性神經(jīng)根炎。

第四、還有一類，就是壓迫性麻木。
   這我親身體會(huì)過，1984年的時(shí)候，我突然地，怎么站也起不來了，后來第一感覺，就是腳趾頭，就是從臀部，就是坐骨神經(jīng)所循行的部位，咱們，足太陽膀胱經(jīng)循行的部位，一直到腳趾頭，麻的就象過電一樣，這可真是風(fēng)馳電掣一樣地疼痛劇烈，不可屈伸。當(dāng)時(shí)拍片子，根本看不出來腰椎間盤有什么變化，從骨頭上找病因找不出來，骨科的老專家告訴我，說：“你這是退行性病變，勞傷還是外？ ”
我說：“肯定是勞傷啦”。最嚴(yán)重發(fā)作的時(shí)候，就干脆不能翻身，也不能動(dòng)了，就得是按照中醫(yī)的牽引、推拿按摩進(jìn)行治療，我這個(gè)病現(xiàn)在已經(jīng)10多年了，我就是保守治療，我非常相信我們中醫(yī)，對(duì)于骨節(jié)間病，治療辦法非常好，和我相同前后得病的一些人，有的人做手術(shù)了，結(jié)果手術(shù)后，他也離不開腰圍子（護(hù)腰）。
?   我認(rèn)為這個(gè)病，在護(hù)理上一定要減少彎腰，應(yīng)該坐硬板凳，躺硬床，這些都得注意，就是護(hù)理要跟上，這個(gè)病是神經(jīng)受壓迫來的，所以，脊柱的骨質(zhì)增生性的麻木，包括腰椎間盤突出癥這些問題，都是，包括剛才講的“風(fēng)濕四病”，它以疼痛為主癥，有的影響到神經(jīng)，他也會(huì)出現(xiàn)兼喲麻木的，這是壓迫性的麻木。

第五、再有，就是植物神經(jīng)功能紊亂的。
   上次講百合病的那種異常感覺，這個(gè)中、青年人比較多發(fā)，這種麻木，它是部位不固定，病情也是時(shí)好、時(shí)壞，好的時(shí)候啥事也沒有，要說犯病，他形容起來比誰都重，你要讓他做一些相應(yīng)的檢查，卻沒有變化。
?   比方我剛才說，早期，即查血常規(guī)，類風(fēng)濕因子，他得有白細(xì)胞升高，它得伴有發(fā)熱的癥狀，你若查類風(fēng)濕因子，它得有標(biāo)志。
   而這種植物神經(jīng)功能紊亂型的，你什么也查不出來。他也有游走性疼痛的表現(xiàn)，但是部位不確定，這就屬于植物神經(jīng)功能紊亂癥，所表現(xiàn)的麻木。
?   剛才我說，頸椎壓迫，大概最常見的是頸椎病，頸椎病現(xiàn)在也挺常見的，因為生活節(jié)奏加快，勞動(dòng)強(qiáng)度增強(qiáng)，或者總是伏案工作，使頸椎病更常見。
?   從“肌膚不仁”來說，需要鑒別診斷的就提示這么些，也是咱們中醫(yī)門診里面，最常見的問題。

   還有我想說的就是“中經(jīng)絡(luò)”。
   中風(fēng)的“中經(jīng)絡(luò)”這部分，就是象腔隙性腦梗塞這種病人，大概找中醫(yī)的不少，“腔?！薄＿@個(gè)發(fā)病率高，是一種常見的腦血管疾病，不象非得是猝然昏倒，他這未經(jīng)昏仆，有的時(shí)候可能好好的，就是逐漸、逐漸地，病情進(jìn)展到自己感覺不正常的時(shí)候，再去做CT，才看出是個(gè)“腔梗”，有的是多發(fā)性的，有的就是一點(diǎn)點(diǎn)，初起，比較輕微的。
   所以，中經(jīng)絡(luò)，我講的是屬于“即重不勝”的，或者是運(yùn)動(dòng)有點(diǎn)障礙的這種情況，屬于“不遂”的這一類，這個(gè)基本病因，就是持續(xù)性的高血壓、高血脂，微動(dòng)脈的粥樣硬化，還有就是糖尿病的并發(fā)癥，它必須具備糖尿病的病史。

   昨天在復(fù)習(xí)中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)上，我們提到了關(guān)于“內(nèi)傷積損”的問題，“內(nèi)傷積損”我覺得要按照我們這次將的五行生克制化的原理，進(jìn)行臟腑經(jīng)絡(luò)辯證。

   首先說，為什么發(fā)病的年齡提前？咱們從《素問.上古天真論》能看出來，男子“五八腎氣衰”，所以現(xiàn)在四十歲以下的人，三十幾歲、三十八、九歲，就有動(dòng)脈硬化，有的出現(xiàn)中風(fēng)，這就是腎氣衰是根本。
?   若是老年人，就是腎元不足，元?dú)獠蛔懔?，作為腎，先虛以后，對(duì)肝的功能影響就是水不涵木，因此高血壓、高血脂這個(gè)問題，有的時(shí)候就得考慮，是源于肝陽、肝火，輕者是肝火上炎，重者就是肝陽上亢，所以，這個(gè)水不涵木，是木少滋榮這個(gè)情況，對(duì)肝木的影響，所以表現(xiàn)為咱們經(jīng)?？吹降陌Y狀，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木這樣的一些治法。
   作為母子之間的關(guān)系，就會(huì)影響到心，所以這個(gè)病位上，若是西醫(yī)他就盯著心電圖了，就去治心，他為什么沒有咱們這個(gè)整體觀，或者按照五行生克制化原理來考慮，使療效更好呢。
?
?   我覺的這個(gè)“腔?！钡膯栴}，就是最能結(jié)合我們前面講的理論，再結(jié)合咱們對(duì)“中經(jīng)絡(luò)”的分析，我現(xiàn)在說，從腎影響到肝木了，肝旺證尤其常見，由肝木有影響到心了，是肝火的偏旺。
??   或者說，再有一類，就是心氣大傷，有的時(shí)候，有的老年病人，表現(xiàn)為氣陰兩傷，冠心病、糖尿病，為什么氣陰兩虛型多見呢，我覺的和咱們的病機(jī)認(rèn)識(shí)有關(guān)。
?   還有一個(gè)，就是心氣大傷以后，作為心主血脈的，這個(gè)“發(fā)動(dòng)機(jī)”、“司令部”這塊出問題了，對(duì)脾、對(duì)宗氣的影響是最直接的。
?   什么叫宗氣？
   這又是基礎(chǔ)的知識(shí)，是以肺呼吸的、自然界的清氣，積于胸中，胸為氣海嘛，氣到了胸中了，還必須得和脾胃生化的精微物質(zhì)、精微之氣聚于胸中，然后脾氣散精，上升于到肺，肺才能夠敷布，所以，宗氣在胸，為氣海，直接影響到脾，這個(gè)“宗氣”實(shí)際上聯(lián)系到脾土。
   說脾土宗氣不足，所以它無力推動(dòng)“宗氣”上升于腦，就是說，心氣大傷以后，或者是氣因兩傷而發(fā)病人，他肯定宗氣不足，宗氣不足，它無力推動(dòng)，宗氣上升于腦。
?   講《中醫(yī)基礎(chǔ)》的時(shí)候了解到腎通于腦，腦為髓海，為元神之府。現(xiàn)在說，如果宗氣不能上升于腦，腦脈失養(yǎng)，所以，氣血而血澀，或者氣血而血瘀，清空失調(diào)，或者是是清空失潤，這就是說，為什么崇尚益氣活血法，以補(bǔ)陽五湯味典型的例子。這個(gè)是對(duì)于“腔?！笨梢哉f是一個(gè)有效的基礎(chǔ)方劑。
?
?   我覺得，這個(gè)疾病的全過程，和五臟之間的關(guān)系，正好和我們昨天所復(fù)習(xí)的中風(fēng)的病因聯(lián)系起來了，從整體出發(fā)來看待，而不是一段一段的，也不是從某一個(gè)歷代醫(yī)家，你說，我說，不知所云，誰說的對(duì)拿不準(zhǔn)，我覺得按照張仲景從整體觀念出發(fā)，看到人體內(nèi)部的環(huán)境里面臟、腑之間是相互聯(lián)系、相互制約的。這種從整體觀念出發(fā)，我覺得，用來解釋“腔?！钡闹饕C(jī)，很有道理，給大家參考。

   再一個(gè)就是，我剛才提到的，痰和瘀和誰搏結(jié)的問題，作為“腔梗”，就是風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)。剛才說的五臟之間的關(guān)系，是正虛問題，標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)到那兒，是風(fēng)和痰之間的關(guān)系，這就是從鱉甲煎丸給我的啟發(fā)，開始重視痰、瘀，是我講《水氣病》篇的時(shí)候，講“血不利在為水”這個(gè)水血互患的立論，我再回想鱉甲煎丸提到的，它之所以形成癥瘕痞塊，是因?yàn)榀懶昂吞?、瘀互結(jié)。

   現(xiàn)在講中風(fēng)的發(fā)病，為什么在治療上，都想到了痰、瘀了，實(shí)際上原理即是張仲景的“血不利則為水”水血互患，也就是痰、瘀相關(guān)了，痰、瘀相關(guān)的理論。
?   在1981年，有一位叫董漢良的人，在《中醫(yī)雜志》首先提出痰、瘀相關(guān)理論的看法，那篇文章對(duì)我啟發(fā)很大，當(dāng)時(shí)我的先生，正好做碩士研究生學(xué)位論文，課題就定為“痰阻、血瘀在中風(fēng)發(fā)病與治療中的地位”。論這個(gè)的時(shí)候，當(dāng)時(shí)有些老專家提出疑問，腦出血還要活血化瘀嗎？。
   現(xiàn)在看來，真就是痰濁、血瘀在中風(fēng)發(fā)病的過程中，或者說在整個(gè)過程不管是發(fā)病，還是治療的過程中，的確占有重要的地位?，F(xiàn)在我溯本求源，我覺的張仲景在理論上，這是一大貢獻(xiàn)。在整個(gè)疑難雜癥里面，他對(duì)病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)“本虛標(biāo)實(shí)”的這樣的病情的認(rèn)識(shí)。
?   本虛后出現(xiàn)什么呢？本虛它要產(chǎn)生病理性產(chǎn)物的，病理性產(chǎn)物，它又是一個(gè)致病因素，所以，它會(huì)在臨床上，出現(xiàn)各種各樣的相應(yīng)的癥狀，你要根據(jù)證候，再來辯證施治，有其證用其方，這是不一樣的。
   就“腔?！眮碚f，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)的問題，這就是在肝、腎、心，陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上，比方說，情志不調(diào)了，這些病人往往，不管他是中年人、還是老年人，肯定他是有生活事件的嚴(yán)重刺激，情志不調(diào)，郁而化火，所以急性發(fā)病，首先表現(xiàn)的就是肝陽化風(fēng)，肝陽化風(fēng)的話。
   昨天講的，肝陽化風(fēng)，如果出現(xiàn)神識(shí)的障礙，意識(shí)障礙，首先是“即不識(shí)人”他有短暫的意識(shí)障礙，有的就是幾小時(shí)的，或者是還得幾天，才能醒過來，這都不一樣，現(xiàn)在的急救，比方西醫(yī)的急診，接診的時(shí)候，病人有時(shí)候出現(xiàn)昏迷，他若真是腦栓塞，馬上就用進(jìn)口溶栓的藥，所以有的時(shí)候這樣的病人到不了咱們中醫(yī)這就診。
?   咱們就是看什么呢？“腔?！币院蟮幕謴?fù)期的治療，或者后遺癥在治療，我說這個(gè)是不是咱們的實(shí)事求是的說，所以，語言蹇塞，口眼喎斜，半身不遂，這個(gè)階段，有的時(shí)候，也是因?yàn)槲逯净?，特別是飲食失宜，他也不好好吃飯了，所以飲食失宜，傷及脾運(yùn)，也是發(fā)病的因素之一。

   還有就是怎么煉液成痰的，剛才說的是瘀血、阻塞。那么痰是怎么形成的呢？也是火煉津液，火煉津液就成痰，風(fēng)痰阻絡(luò)，上蒙清竅。我現(xiàn)在要問，昨天我在講原義時(shí)，我只是說“邪入于腑，即不識(shí)人”是屬于痰濁蒙蔽清竅，我說可以蒙蔽清竅，因?yàn)椤吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》里面講，痰蒙清竅，神失清靈。
   如果說，“入于腑”，咱們中醫(yī)基礎(chǔ)理論里有六腑，六腑落在哪一腑上，才能痰蒙清竅，這我昨天沒有講，算在咱們今天[按語]發(fā)揮的這部分，也就是從引申意義來說，應(yīng)該是胃腑，胃腑，屬足陽明經(jīng)，多氣多血之腑。
   再一個(gè)，從經(jīng)絡(luò)辯證上，這個(gè)胃經(jīng)的循行部位和心非常接近，所以到第九篇的時(shí)候，咱們要講《胸痹心痛病》，它們?cè)趺淳蜁?huì)出現(xiàn)合病呢？ 有的時(shí)候心胃同病，就是因?yàn)樗鼈兊慕?jīng)絡(luò)循行部位很接近，胃脈上通于心，所以風(fēng)火上迫，氣血逆亂，它就要擾及神明，就是我說的神失清靈，或者說痰蒙清竅，造成意識(shí)障礙。

   關(guān)于“舌即難言，口吐涎”，強(qiáng)調(diào)了“舌為心之苗”脾開竅于口，是心脾欲絕，實(shí)際上，“諸陰脈皆連舌本”你說腎脈連不連于舌，所以，臟氣絕，它就不達(dá)于舌下，就出現(xiàn)了“舌即難言，口吐涎”。

   現(xiàn)在本科的教學(xué)就按照我們所講的這四個(gè)方面，我拿“腔?！钡那闆r來給大家說，這個(gè)病情實(shí)際上有三種情況：

一、是實(shí)證，是屬于陽化內(nèi)風(fēng)，蒸液成痰，痰盛，實(shí)證。

二、當(dāng)病情遷延日久以后，那么它畢竟要傷陰了，就由實(shí)證轉(zhuǎn)為虛證了，所以都叫西醫(yī)的“腔?！?，到咱們這兒來說，是辨病與辯證相結(jié)合，按照中風(fēng)的機(jī)理，你再進(jìn)行臟腑經(jīng)絡(luò)辯證具體分析，然后按照八綱辯證，分清虛實(shí)。

三、就是陰虛內(nèi)動(dòng)，虛火上炎，這個(gè)痰也好，或者說氣不化津也好，也可以因虛而致實(shí)，就是“虛中夾實(shí)”的情況。

   確實(shí)在辨病的時(shí)候要仔細(xì)，問診也要仔細(xì)，盡管有的家屬說“中醫(yī)給我把把脈，你給我看看，給我說說”。告訴他，診病時(shí)要四診合參，為了你的病人負(fù)責(zé)，為了我開的方藥療效好，希望合作。

   再一個(gè)，在用藥上，特別是用補(bǔ)陽還五湯，對(duì)于高血壓的病人要注意黃芪的用量，原方是四兩黃芪為主藥，象我們北方，一錢若是5克，4兩就是200克，那兩是很大的，作為“腔?！?，病程也是很長的，尤其老年病人，你也不能急于求成，所以，黃芪的用量要穩(wěn)妥，尤其是對(duì) 高血壓的病人，每次用黃芪的時(shí)候，要試試血壓的情況，決定黃芪的用量，從20克開始往上加至30克 ，如果真是氣虛，特別是脾運(yùn)不健的情況，見眩暈等癥，那你可以用到1兩，也不要暫時(shí)用2兩，這病情本來就是一個(gè)慢功夫，急功近利的事對(duì)誰都不好，黃芪的用量最好取適中，最常用量是20克 - 30克，25克也行，過量就陽亢，對(duì)黃芪你得考慮，它也有升的作用，特別是生黃芪。
?
   我還曾經(jīng)看過一個(gè)病人，因?yàn)槟俏慌?，她看的病和?nèi)科沒有關(guān)系，她看的是婦科病，我是為了幫助她使炎癥吸收，我給她用黃芪了，沒有試血壓，結(jié)果她才吃了一付藥，她就找我們門診來了，說，這個(gè)方我吃了以后頭暈的不敢動(dòng)。一試血壓，真是血壓升到了180mmHg，所以，從那以后，我對(duì)黃芪的運(yùn)用，特別注意量血壓，你要注意一下，因?yàn)閭€(gè)體差異，如果別人用這個(gè)量，肯定促進(jìn)炎癥吸收，沒有問題，但她這就吃一付藥，就頭暈不敢起來，她到社區(qū)量血壓升到了180mmHg，她來找我了，她平常不知道自己高血壓。
   所以，我從那以后用黃芪就特別注意，你若是取它補(bǔ)脾的作用，一定是用炙黃芪，你若想走表，你是利水，還是為了微發(fā)其汗，用生黃芪。比如，固表止汗，玉屏風(fēng)散，那不是用生黃芪，配白術(shù)、防風(fēng)。用黃芪的時(shí)候一定要注意血壓問題。

   益氣活血，這是補(bǔ)陽還五湯的一個(gè)中心的意思，益氣活血，那叫活血藥，也可以適當(dāng)?shù)募右稽c(diǎn)，象黨參、太子參，以推動(dòng)宗氣的運(yùn)行。

   對(duì)于肝陽上亢為主的病人，平肝和滋陰并用，這就防止它出現(xiàn)麻煩，用平肝和滋陰的藥使它“陰平陽秘”，比方，咱們常用的天麻、鉤藤、僵蠶、羅布麻，這些藥，都屬于甘、平之性，實(shí)際我愿意用，象杜仲、寄生等藥，這本來是補(bǔ)肝腎的藥，結(jié)果它本身就有降壓的作用，象丹參這味藥，但味藥水煎液，20克到25克，實(shí)驗(yàn)研究證明，水煎液本身就有降壓作用。
   但是胃有寒的人，丹參要慎用，胃有寒的話，他對(duì)丹參特別敏感，因?yàn)榈?/FONT>偏涼，你要活血的時(shí)候用丹參，少用或者你用溫藥給它佐一下，大辛、大寒之品要少用，免傷陽氣，防止加重病情，因?yàn)闅馓撗獫?/FONT>