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中醫(yī)書友會第1753期

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I導(dǎo)讀：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見“陰證機轉(zhuǎn)”者，用之最恰。”“本方能溫寒通陽，解結(jié)化飲，疏利肝膽之氣。善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、脅脹、小腹痛、小腹脹、小便不利、大便溏薄等證。”（編輯/王超）

結(jié)合臨床論柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用

作者/劉渡舟

柴胡桂枝干姜湯見于趙本《傷寒論》第147條。仲景用于治療傷寒汗下之后，胸脅滿微結(jié)，小便不利，往來寒熱，渴而不嘔等證?？肌秱摗芬圆窈麥挠辛鶑埛阶樱ù朔皆谂R床較為孤僻，不若大小柴胡湯膾炙人口報道為多。

陳慎吾先生生前對我說：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見“陰證機轉(zhuǎn)”者，用之最恰。我問陳老什么是“陰證機轉(zhuǎn)”時，陳老則顧左右而言他，沒有把話講清。為此，這個方子在我腦海中時隱時現(xiàn)，始終不得要領(lǐng)而委決不下。

有一次會診一名王姓工人，患肝炎病住院。近一月來，大便溏薄作瀉，每日三、四行，腹脹以夜晚為甚，使他坐臥不寧，難以忍受。除下利腹脹外，還有口苦、惡心欲吐等證。切其脈沉弦而緩，舌苔則白滑而潤。

余思此證，既有少陽熱象，又見太陰寒證。此時頓然想起陳老講的“少陽病”而有“陰證機轉(zhuǎn)”這句話，似乎明確地給我作出滿意的答復(fù)。于是我毫不猶豫地為病人開了一張柴胡桂枝干姜湯，病人服了七付，則下利與腹脹皆愈。

這個方子共有七味藥：柴胡、黃芩、炙甘草、栝樓根、牡蠣、桂枝、干姜。

方義分析：柴胡、黃芩清少陽之熱，解郁利氣；干姜、炙草溫焙中州，以暖太陰之寒；桂枝通陽行氣，以化津液；栝樓根、牡蠣生津軟堅以療肝脾痞硬。

我認(rèn)為這個方子，有小柴胡湯與理中湯合方之義，而與大柴胡湯遙相對應(yīng)，一治實熱，一治虛寒。仲景為少陽病機橫逆脾胃時，而分寒熱兩途與虛實兩治之法，體現(xiàn)了“一分為二”的精神。

但是，論中所載并無下利腹脹等證，國內(nèi)注家亦鮮有報道。我看日本人榕堂尾臺先生的《類聚方廣義》內(nèi)赫然寫出治“大便溏薄，小便不利”八個字，也可以說是記載治下利的第一手材料。由此推論，臨床抓住主證，首先要抓住“陰證機轉(zhuǎn)”的病機，那就是太陰脾寒所發(fā)生的下利與腹脹這一特點。

“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。我認(rèn)為盡管柴胡桂枝干姜湯在臨床上治療有千變?nèi)f化，只要我們抓住它的主證——下利，則左右逢源而萬變不離其宗。

試舉其例如下：如果在它的主證中，而出現(xiàn)“后背疼痛”。這是因為少陽氣機郁勃不伸，而又脾寒下利，“背為陽府”，既不能暢通，又不能溫煦，所以背痛之證，就勿怪其然了。本方有柴胡之疏利、桂枝之溫通、干姜之斡旋，則大氣一轉(zhuǎn)，下利與背痛可以立已。

如果本證兼見脅痛的，此為少陽氣郁，經(jīng)脈不利，而又脾寒土澌，不灌四旁之所致。這種脅痛對理氣活血止痛等藥往往無效可言。

余治李姓婦，45歲，患乙型肝炎，纏綿不愈，而右脅苦痛，繞及后背，入夜為甚。曾服疏肝活絡(luò)之藥六十余劑而不效。切其脈弦沉，視舌苔則白滑。問其大便則稱溏薄，每日三次，伴有腹脹。本證既有少陽氣郁，又有“陰寒機轉(zhuǎn)”之腹?jié)M下利，主證在于脾寒而無復(fù)可疑。為疏柴胡桂枝干姜湯，服至第七劑，大便不瀉，而脅痛遂瘳。

如果主證同時又兼見“小腹脹滿”，而“小便不利”，則為膀胱氣冷，氣化不及，寒氣下滯所致，可用本方通陽行水，以化寒濕，則小腹不脹，而小便暢利。

如果在主證基礎(chǔ)上，而又出現(xiàn)兩手麻木，甚則不能握物的，此乃脾寒氣衰，不能充養(yǎng)四末。本方溫通脾陽，而促進衛(wèi)陽之氣，故其療效十分顯著。

書畫家唐老，82歲，兩手發(fā)麻，不能握管作書，服黃芪、當(dāng)歸十?dāng)?shù)劑而效果不顯。余切其脈沉緩，大便則溏薄不實。乃書柴胡桂枝干姜湯，服至八劑，則霍然痊愈。

如果本證而兼見“糖尿病”，口渴欲飲，血糖、尿糖增高，可用本方治療。則大便成形，口渴不發(fā)，檢驗血糖指標(biāo)則下降為顯。本方在《金匱要略方論》用治“瘧寒多微有熱，或但寒不熱”的少陽病榮衛(wèi)兩虛之證。

國內(nèi)經(jīng)方諸師，往往認(rèn)為本方治療少陽病樞機不利，又兼有水飲內(nèi)伏之病變。日本古方派的認(rèn)識大致與中國相同，但提出“氣上沖”與“腹中悸動”等主證而為難能可貴。

總結(jié)以上所述，本方能溫寒通陽，解結(jié)化飲，疏利肝膽之氣。善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、脅脹、小腹痛、小腹脹、小便不利、大便溏薄等證。而大便溏薄在少陽病中反映出來“陰證機轉(zhuǎn)”，而為肝病、膽病由熱轉(zhuǎn)寒，由陽入陰的一個轉(zhuǎn)折點。這個病機稍縱即逝，就會發(fā)展成為肝硬化與腹水等證。所以，柴胡桂枝干姜湯在臨床上大有用武之地，其療效與預(yù)防作用的實踐意義很大、很廣。