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中醫(yī)書友會第1759期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導讀：這四逆散作為臨床最常用的方子之一，在治療各種兼夾氣郁的疾病上，往往能合方使用。王付老師這篇文章，很好的總結了各個臟腑兼夾四逆散證時的疾病的合方使用。小編特意做了思維導圖，希望能給大家理解有幫助。（編輯/居業(yè)）

四逆散合方辨治雜病的思路與方法

作者/王付

張仲景的四逆散雖是辨治氣郁證的重要基礎方，但因其組成用藥的特殊性而主導其辨治病證并不局限于氣郁證，臨證若能合理運用四逆散合方，常常能辨治諸多常見病、多發(fā)病及疑難雜病，故本文試圖通過探討其辨治思路與方法，以達到拋磚引玉的目的：

• 解讀方藥

用藥如用兵，用方如遣將；方以藥成，藥以組方，藥有個性，方有共性；認識方藥共性務必從藥用個性詮釋用藥要點，深入剖析藥用配伍之間的內在多種復雜及演變雙重關系，還要重點研究用量主導方效，亦即治病用方欲取得最佳療效，忽視藥與藥之間任何一個方面都會直接影響治療效果。

一、詮釋用藥要點

方中柴胡疏肝解郁；枳實降泄?jié)釟?；芍藥補血斂肝，柔肝緩急；甘草益氣和中緩急。

二、剖析方藥配伍

柴胡與枳實相須配伍，柴胡理氣偏于升舉，枳實理氣偏于降泄。柴胡與芍藥相反相畏配伍，相反者，柴胡疏肝解郁，芍藥收斂肝氣；相畏者，芍藥制約柴胡疏泄傷正，柴胡制約芍藥收斂留邪。芍藥與甘草相使配伍，益氣補血，柔肝緩急。柴胡與甘草相反相畏配伍，甘草益氣制約柴胡疏肝傷氣。

三、權衡用量比例

柴胡與枳實用量比例為1:1，提示疏散與降泄間的用量關系，以治肝郁；

柴胡與芍藥用量比例為1:1，提示疏散與收斂間的用量關系，以治肝急；

芍藥與甘草用量比例為1:1，提示收斂與益氣間的用量關系；

柴胡與甘草用量比例為1:1，提示疏散與益氣間的用量關系。

同時方中用藥4味，疏肝藥1味如柴胡12g，斂肝藥1味如芍藥12g，降氣藥1味如枳實12g，益氣藥1味如甘草12g，其用量比例為相等，從用量分析方藥主治，病為肝氣郁滯證，或肝脾氣郁證。

• 合方思路

一、氣郁證與心病證

心主血，血之運行憑借心氣溫煦推動；心主神明，神明主內外以固藏統(tǒng)領；肝氣通于心，肝氣疏泄條達則心氣調和。辨治心病證既可單獨存在，又可與氣郁并存，無論先起氣郁，還是先因于心，只要病變及癥狀表現為心病證與氣郁證相兼，對此既要治心又要治郁。

（1）氣郁證與心熱證

氣機郁滯，郁而化熱；心為陽臟，陽主溫煦，陽太過而為熱，熱太過而為邪熱，邪熱在心而演變?yōu)樾臒嶙C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有心熱證，如心煩，或心痛，失眠，舌質紅，苔薄黃，對此既要治氣郁證又要治心熱證。

可選用四逆散與梔子豉湯合方：梔子14g，香豉10g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以梔子豉湯清瀉心熱，以四逆散調理氣機。

（2）氣郁證與心陽虛證

心為陽臟，陽主溫煦，陽不足而為寒，寒太過而為寒邪，寒邪在心而演變?yōu)樾年柼撟C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有心陽虛證，如心悸，或心痛，手足不溫，倦怠乏力，舌質淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治心陽虛證。

可選用桂枝加附子湯與四逆散合方：桂枝9g，生姜9g，大棗12枚，附子5g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以桂枝加附子湯溫補心陽，以四逆散調理氣機。

（3）氣郁證與心血虛證

心主血，血主滋養(yǎng)，心血旺則神清氣爽；氣機郁滯，氣不化血，則可演變?yōu)樾难撟C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有心血虛證，如心悸，失眠，多夢，健忘，舌質淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治心血虛證。

可選用酸棗仁湯與四逆散合方：酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，以四逆散調理氣機。

（4）氣郁證與心陰虛證

心主血，血可化陰，陰主滋潤，心陰虛而不制陽，陽亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩葻嶙C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有心陰虛證，如心煩，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數，對此既要治氣郁證又要治心陰虛證。

可選用百合地黃湯、芍藥甘草湯與四逆散合方：百合14g，生地黃50g，柴胡12g，枳實12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合地黃湯和芍藥甘草湯滋補心陰，以四逆散調理氣機。

二、氣郁證與肝病證

肝主疏泄條達，以氣機調暢為用；肝氣只宜疏泄，不可郁滯，郁滯則諸病叢生；治肝必治氣，肝氣調和則諸病可愈。

（1）氣郁證與肝熱證

肝為陽臟而體陰，陽化生于陰，陽太過而為熱，熱太過而為邪熱，邪熱在肝可演變?yōu)楦螣嶙C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有肝熱證，如情緒急躁，或情緒低落，脅痛，頭痛，目赤，耳腫，舌質紅，苔黃，對此既要治氣郁證又要治肝熱證。

可選用梔子柏皮湯與四逆散合方：梔子15g，黃柏6g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以四逆散調理氣機。

（2）氣郁證與肝寒證

肝為陽臟而體陰，陽主溫煦，陽不足而為寒，寒太過而為寒邪，寒邪在肝可演變?yōu)楦魏C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有肝寒證，如脅痛，或脹痛，頭痛，舌質淡，苔薄白，對此既要治氣郁證又要治肝寒證。

可選用吳茱萸湯與四逆散合方：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，大棗12枚，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以四逆散調理氣機。

（3）氣郁證與肝血虛證

肝藏血，血主滋養(yǎng)，肝血旺則神安魂舍；氣機郁滯，氣不化血，則可演變?yōu)楦窝撟C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有肝血虛證，如頭暈目眩，失眠，多夢，指甲凹陷，舌質淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治肝血虛證。

可選用膠艾湯與四逆散合方：川芎6g，阿膠6g，炙甘草12g，艾葉9g，當歸9g，白芍12g，干地黃18g，柴胡12g，枳實12g，方以膠艾湯滋補肝血，以四逆散調理氣機。

（4）氣郁證與肝陰虛證

肝體陰而用陽，陰主滋潤，肝陰虛而不制陽，陽亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩葻嶙C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有肝陰虛證，如脅痛，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數證。

可選用百合雞子黃湯和芍藥甘草湯與四逆散合方：百合14g，雞子黃1枚，柴胡12g，枳實12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合雞子湯和芍藥甘草湯合方滋補肝陰，以四逆散調理氣機。

三、氣郁證與脾胃病證

脾氣主升，胃氣主降，脾升胃降，納運有常；脾胃失和，氣機郁滯，諸病變生。氣機郁滯，脾胃不得升降而郁滯。

（1）氣郁證與脾胃郁熱證

胃為陽，脾為陰，陰不制陽而為熱，或外邪侵襲而化熱，邪熱在脾胃可演變?yōu)槠⑽赣魺嶙C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有脾胃郁熱證，如胃脘不適，心下灼熱，或燒心，牙痛，舌質紅，苔黃，對此既要治氣郁證又要治脾胃郁熱證。

可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與四逆散合方：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以四逆散調理氣機。

（2）氣郁證與脾胃虛寒證

胃為陽，脾為陰，陽不制陰而為寒，或外邪侵襲而化寒，寒邪在脾胃可演變?yōu)槠⑽柑摵C。病變及癥狀表現為氣郁伴有脾胃虛寒證，如胃痛，怕冷，手足不溫，舌質淡，苔薄白，對此既要治氣郁證又要治脾胃虛寒證。

可選用理中丸與四逆散合方：人參9g，白術9g，干姜9g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以理中丸溫補脾胃，以四逆散調理氣機。

（3）氣郁證與脾胃氣陰兩虛證

氣虛而不行，陰虛而不滋，病變既有氣虛又有陰虛，可演變?yōu)槠⑽笟怅巸商撟C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有脾胃氣陰兩虛證，如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱，對此既要治氣郁證又要治脾胃氣陰兩虛證。

可選用麥門冬湯與四逆散合方：麥冬16g，半夏24g，人參9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，大棗12枚，炙甘草12g，方以麥門冬湯滋補脾胃氣陰，以四逆散調理氣機。

四、氣都證與肺病證

肺主氣，氣主升降；肺氣失和，濁氣壅滯，升降失司，則可演變?yōu)闅鈾C郁滯。

（1）氣郁證與肺熱證

邪熱侵襲，或熱從內生，熱蘊于肺，可演變?yōu)榉螣嶙C。病變及癥狀表現為氣郁證伴有肺熱證，如咳嗽，或氣喘，或黃痰，舌質紅，苔黃，對此既要治氣郁證又要治肺熱證。

可選用澤漆湯與四逆散合方：半夏12 g，紫參15g，澤漆15g，生姜15g，白前15g，黃芩、人參、桂枝各9g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以澤漆湯清降肺熱，以四逆散調理氣機。

（2）氣郁證與肺寒證

寒邪侵襲，或寒從內生，寒襲于肺，可演變?yōu)榉魏C病變及癥狀表現為氣郁證伴有肺寒證，如咳嗽，或氣喘，痰多色白，舌質淡，苔薄白，對此既要治氣郁證又要治肺寒證。

可選用小青龍湯與四逆散合方：麻黃9g，桂枝9g，細辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳實12g，白芍12 g，炙甘草12g，方以小青龍湯溫肺散寒，以四逆散調理氣機。

（3）氣郁證與肺陰虛證

熱病傷肺，陰津被灼，或陰虧于內；又因氣機不利，郁而不暢，以此可演變?yōu)闅庥糇C與肺陰虛證。病變及癥狀表現為氣郁證伴有肺陰虛證，如咳嗽，或氣喘，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數，對此既要治氣郁證又要治肺陰虛證。

可選用百合知母湯和百合地黃湯與四逆散合方：百合14g，知母9g，生地黃50g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合知母湯清滋肺陰，以四逆散調理氣機。

（4）氣郁證與肺氣陰兩虛證

氣虛無以化陰，或陰虛無以化氣，以此可演變?yōu)榉螝怅巸商摚灰驓庥舨换?，又可加劇陰津虧虛，進而演變?yōu)闅庥糇C與肺氣陰兩虛證。病變及癥狀表現為氣郁證伴有肺氣陰兩虛證，如咳嗽，或氣喘，五心煩熱，倦怠乏力，舌質淡紅，對此既要治氣郁證又要治肺氣陰兩虛證。

可選用麥門冬湯與四逆散合方：麥冬16g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以麥門冬湯益氣滋陰，以四逆散調理氣機。

五、氣郁證與腎病證

腎氣司陰陽，氣能固攝與接納；氣機郁滯，影響腎氣接納，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎病證。

（1）氣郁證與腎虛不固證

腎氣虛而不固，虛而不運以為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎虛不固證，病變及癥狀表現為氣郁證伴有腎虛不固證，如遺精滑泄，夜間尿多，或小便失禁，腰酸腿軟，對此既要治氣郁證又要治腎氣不固證。

可選用天雄散與四逆散合方：天雄9g，白術24g，桂枝18g，龍骨9g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以天雄散溫腎固納，以四逆散調理氣機。

（2）氣郁證與腎陽虛證

陽虛氣弱，虛而生寒，弱而不行，不行生郁，或氣機不利而為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陽虛證。病變及癥狀表現為氣郁證伴有腎陽虛證，如遺精滑泄，小便量多，怕冷，手足不溫，舌質淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治腎陽虛證。

可選用茯苓四逆湯與四逆散合方：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人參3g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以茯苓四逆湯溫補腎陽，以四逆散調理氣機。

（3）氣郁證與腎陰虛證

氣郁化熱而傷陰，則可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰虛證，病變及癥狀表現為氣郁證伴有腎陰虛證，如腰酸腿軟，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數，對此既要治氣郁證又要治腎陰虛證。

可選用百合地黃湯和百合雞子湯與四逆散合方：百合28g，生地黃50g，雞子黃1枚，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合地黃湯和百合雞子湯合方滋補腎陰，以四逆散調理氣機。

（4）氣郁證與腎陰陽俱虛證

陰陽俱虛，氣機因虛而為郁，或氣郁而又傷腎之陰陽，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰陽俱虛證，病變及癥狀表現為氣郁證伴有腎陰陽俱虛證，如腰酸腿軟，五心煩熱，或手足不溫，怕冷或怕熱，倦怠乏力，舌質淡紅，對此既要治氣郁證又要治腎陰陽俱虛證。

可選用腎氣丸與四逆散合方：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓9g，澤瀉9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以四逆散調理氣機。

• 醫(yī)案助讀

（1）圍絕經期綜合征

曹某，女，51歲，河南鄭州人，有2年圍絕經期綜合征病史，近因病證加重前來診治，刻診：腰酸膝軟，兩足冰涼，心胸煩熱因情緒異常加重，月經量少鮮紅，自汗，盜汗，倦怠乏力，口渴欲飲，舌質淡，苔薄白，脈沉細；辨為腎陰陽俱虛證與氣郁證，治當理氣解郁，滋補陰陽，給予腎氣丸與四逆散合方加味：

生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g，6劑。第1次煎35 min，第2次煎30min，合并藥液，每日1劑，每天分3服。

二診：腰酸膝軟好轉，心胸煩熱減輕，以前方6劑；

三診：兩足冰涼減輕，出汗減少，以前方6劑；

四診：口渴基本消除，以前方6劑；

五診；諸證減輕，以前方6劑之后，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3服，治療3個月，隨訪1年，一切尚好。

用方體會：根據腰酸、兩足冰涼辨為陽虛，再根據心胸煩熱、盜汗辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛，又因情緒異常加重辨為氣郁，更因月經量少鮮紅辨為血熱，以此辨為腎陰陽俱虛與氣郁證；方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以四逆散調理氣機，加水牛角清熱涼血。方藥相互為用，以取其效。

（2）病態(tài)竇房結綜合征

司某，男，63歲，河南鄭州人，有10年病態(tài)竇房結綜合征、心肌缺血病史，近因心悸、頭暈加重前來診治，刻診：心悸（脈搏52次/min），胸悶，心痛，頭暈目眩，暈厥因情緒異常誘發(fā)，倦怠乏力，怕冷，氣短，舌質淡，苔薄白，脈弱；辨為心陽虛證與氣郁證，治當溫補心陽，理氣解郁，給予桂枝加附子湯與四逆散古方加味：

桂枝10g，生姜10g，大棗12枚，附子5g，柴胡12g，枳實12 g，白芍12g，炙甘草12g，紅參10g，薤白24g，全瓜蔞24g，白酒10mL。6劑，第1次35min，第2次煎30min，合并藥液，每日1劑，每天分3服；

二診：心悸減輕，以前方6劑；

三診：胸悶好轉，以前方6劑；

四診：心悸緩解（脈搏56次/min），以前方6劑；

五診：怕冷基本解除，以前方6劑；

六診：心悸、胸悶止（脈搏62次/min），以前方6劑。之后，以前方治療60余劑，諸證悉除；隨訪1年，一切尚好。

用方體會：根據心悸、怕冷辨為心陽虛，再根據胸悶、情緒異常誘發(fā)辨為氣郁，因氣短、脈弱辨為氣虛，以此辨為心陽虛弱證與氣郁證；方以桂枝加附子湯溫補心陽，以四逆散調理氣機，加紅參補益心氣，薤白、全瓜蔞寬胸行氣通陽，白酒行氣理血解郁。方藥相互為用，以取其效。