“治黃疸應從多方面考慮”！豈獨黃疸，臨證之際，其它疾病亦何嘗不應如此！

本案發(fā)病五年，證情復雜，經過中西醫(yī)各種方法的治療，仍未見轉機。黃疸持續(xù)年余，始終不退，反日漸加重，臨床表現(xiàn)又寒熱錯雜，虛實互見，可謂疑難癥。

但是討論者卻能從錯綜復雜的證候中，圍繞黃疸這一主證，通過對陰黃、陽黃和其它疸病病因病機、臨床表現(xiàn)的對比分析，去偽存真，最后抓住疾病本質——血郁于肝、濕熱郁于脾，用調氣活血，清利濕熱而兼顧脾胃之法。

由于其處方嚴謹，用藥活絡，故能藥到病除，沉疴立去。

特別是黃堅白醫(yī)師的一段精辟分析，對黃疸一病，可謂目無全牛，值得精讀。

患者陶xx，女性，24歲，北京人，病歷號52895，于1959年10月21日因右上腹疼痛間歇發(fā)作四年余而入我院外科。

患者于1955年7月突然發(fā)生右上腹持續(xù)性劇烈絞痛，陣發(fā)加重，放射至左右肩及右腰后背，伴有嘔吐，吐出物為未消化之食物及黃水，大便色黃綠，尿色稍黃，無寒熱及黃疸，服止痛片后逐漸緩解。

1956年曾有類似發(fā)作二次，1957年則每日均發(fā)作，伴有惡寒發(fā)熱。

1958年1月22日因劇痛難忍而入某醫(yī)院住院，診斷為“膽囊炎”，而施行“膽囊摘除術”，膽囊內有蠶豆大小之結石一塊；

次日，發(fā)現(xiàn)引流管內無膽汁流出，并出現(xiàn)黃疸，再作手術引流，黃疸始退，于6月底痊愈出院。

但至7月底又有右上腹疼痛，伴寒戰(zhàn)高燒，惡心嘔吐，黃疸，尿紅茶色，大便灰白等癥，經用抗菌素而癥狀消失，以后于1959年3月、5月、7月均曾有類似發(fā)作。

體格檢查：面目稍黃，右上腹有膽囊手術切口疤痕，腹壁軟，無壓痛，肝大在右肋緣下1厘米，脾未觸及，墨菲氏征及波阿氏征均陰性。

肝功能檢查：血膽紅質總數1.35毫克%，黃疸指數15單位，麝濁11單位，麝絮（+），腦絮（+）。

治療經過：

入院后，因患者有黃疸，時時發(fā)燒，食入作脹，惡心嘔吐，胸痞不舒等，診為“肝郁失疏，濕熱內阻”，治以清利濕熱，疏肝和胃之劑（四川金錢草及加味排石湯等）。

黃疸稍減，一月后又復加重，迄今已一年三個月，黃疸始終持續(xù)不退，且有逐漸加深之勢。

曾請北醫(yī)三院外科會診，同意診斷為“肝膽管泥沙狀結石，可能有膽汁性肝硬化”，建議手術治療，但患者拒絕手術。

在治療過程中曾歷用“膽敵”，毛茛外敷，明礬、乳清酸、硫酸鎂、胰島素、葡萄糖、肝精、維生素B12、硝石礬石散、青礬散，以及針刺、按摩等療法，均無明顯療效。

在中醫(yī)湯藥方面，除清熱利濕法（如茵陳蒿湯加減）之外，曾用緩肝理脾之劑，最初精神食欲均好轉，黃疸稍減，但以后又增高。

1960年11月因勞累過甚，黃疸及諸癥均漸加重，故請內科會診討論。

會診時情況：

顏面黧黑，目深黃，有痤瘡甚多，時有鼻衄，口干苦，不思飲，納食不香，無惡心嘔吐，心煩熱，右脅痛，胸悶脘脹，大便每日一二次，溏薄，色較深，尿黃赤灼熱。月經較遲，色黑。

脈象沉細，左脈帶澀，舌苔薄凈，質略紫黯。

血膽紅質總量7.2毫克%，黃疸指數76單位，凡登白直接快速反應，白蛋白3.6克%，球蛋白3.6克，麝濁30單位，麝絮（+++），腦絮（+++）、谷草轉氨酶715單位，尿膽原弱陽性，膽紅質陽性，尿膽素陽性，糞膽元及糞膽素均陽性。

張光華醫(yī)師：

患者為一黃疸病人，其臉色黃黯如煙熏之色，結合其脈象為沉細澀，以陰陽分之，應該屬于陰黃。

俞榮青醫(yī)師：

患者臉色黯黑，黑中有黃，臉部座瘡甚多，鼻衄，大便溏軟，脈沉小細澀。

澀為血枯，手術后體虛，病久其氣必虛，故其病在里屬虛證。

尿紅，口苦說明“肝經有火”，結合其沉細澀之脈及溏便等癥，則為“虛火”。

口干不思飲，胸悶等均為濕象，以寒熱來分還是偏熱，因而我認為辨證應為“脾胃濕熱，肝膽虛火”。

此外，患者手指尖涼，腰酸，可能是病久已傷腎，女勞疸者面黑為傷腎?；颊吣I陰不足甚為明顯，但腎陽亦虛，可以說是“陰陽俱虧，陰甚于陽”，治療應從健運脾土，瀉肝膽火，并滋肝腎之陰著手。

陳可冀醫(yī)師：

此患者為一黃疸癥，病位在肝膽、脾胃，其特點為：

1. 病程長，但胃氣尚強，食量尚不算少。

2. 目黃帶青，為土木之氣并見，是不好的現(xiàn)象。面色帶黧黑，為陽明之氣弱。

3. 月經不規(guī)則，常落后。

4. 既往治療用清熱利濕藥后曾收到一些效果。

目前黃疸為持續(xù)性，肝區(qū)痛，上腹部脹滿，肝病，氣病善痛，肝氣郁結則病痛脹。

另外，氣濕交結，是否會產生結石？

我認為病人基本上屬陽黃，可以從腹部四肢皮膚如橘子黃色見之，脈象沉小細，為陽黃開始轉入陰黃之兆。

在治療方面，目前用大劑清熱利濕之劑似為不宜，會更傷陰，宜理氣化濕，佐以淡滲，土木并治。

建議用三法：1. 越鞠合左金加茵陳；2. 逍遙合平胃去歸芍加淡滲藥；3. 好轉后改用柔肝健脾法。

施奠邦醫(yī)師：

黃疸的種類很多，但主要為陰黃、陽黃之別，可以從皮色明暗來分，病因為寒濕或濕熱引起。

陰黃一般多為氣血俱敗，虛寒之證，但也有認為不論陰黃、陽黃都有濕熱者。

該患者之癥偏于濕熱，為陽黃之象。既往發(fā)黃很明顯，近來變暗，且口干苦，尿黃赤，大便黃，心煩熱，脈數，均偏熱象。

在病初起時右脅痛，惡寒發(fā)熱，當時可用四逆散。患者作過手術，手術對人體氣血虧損可能有一定影響，病久則入血分，見于舌黯，口干不思飲等。

從臟腑定位而言，為肝經病。肝氣不疏，久之克土，致腹部脹滿，肝主疏泄，不疏則大小便不通利。

目前治法宜用舒肝解郁，活血化瘀，清熱化濕法。是否可用四逆散合茵陳蒿湯加桃仁、紅花、丹參等活血藥？

胡春生醫(yī)師：

該病人為陽黃，有濕熱，其身上皮膚較光澤，癥狀亦偏熱象，病位是在脾、胃、肝三經，以胃中濕熱熏蒸為主，宜用茵陳蒿湯去大黃合淡滲之劑（如五苓散）亦可佐入疏肝調氣之味。

張光華醫(yī)師：

病人情況，據大家分析偏于陽黃，但如何解釋其脈象沉細小澀？

施奠邦醫(yī)師：

陽黃病人脈象應洪滑，但患者為沉細小澀，此為病久入里之故，且濕熱之邪郁于血分，使氣血流行不暢，故雖為濕熱陽黃而脈可反見沉細小澀，所謂“脈證互參，不可拘一”，這樣解釋是否妥當？請大家討論。

黃堅白醫(yī)師：

討論黃疸應該從多方面來考慮，黃疸雖有陰黃、陽黃之分，但不能局限于此。

所謂陰黃，是指寒濕發(fā)黃，可用茵陳四逆湯等方來治療；陽黃則指濕熱發(fā)黃，可用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯等方來治療。

今患者有尿赤灼熱，心煩熱，口干苦，而沒有惡寒肢冷等癥，當然不從寒濕考慮，應該認為由濕熱引起。

但是，濕熱固然有，是不是主要的問題呢？是否應該用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯加減來治療呢？恐怕不甚相宜。

從現(xiàn)在的證候來看，我認為其病之本質屬實證，但因病久兼有虛象。

其“實邪”當以肝經瘀血為主，兼有濕熱。

在《傷寒論》和《千金方》等古代醫(yī)書中都有論及瘀血發(fā)黃的記載。

患者有面黑，漱水不欲咽，鼻衄，肝腫大，脅肋久痛，月經延遲、色黑，舌質紫黯等均為瘀血之證，脈象沉澀亦因血行不暢之故，因而首先應考慮血郁于肝，其次則考慮濕熱郁于脾的問題，治療應從行瘀清利濕熱為主。

徐季含醫(yī)師：

該病人因病久而表現(xiàn)復雜，起病于濕熱為陽黃，朱丹溪認為諸黃均有濕熱，《金匱》中之方劑也多偏于陽黃，但有些黃疸既不偏陽，也不偏陰，如女勞疸，額黑，便溏面黑，足心熱，此為脾腎兩敗，很難治，可用豬膏發(fā)煎或滑石白魚散。

目前用大黃硝石湯，或硝石磯石散均不宜。

參閱病歷，以往有一段時期黃疸曾略減退，當時方中均用活血藥，故同意黃醫(yī)師的意見，宜活血行瘀化濕，兼顧脾胃，不用破血藥，少用燥濕藥。

討論后，議定處方為：當歸12克，赤芍12克，川芎3克，丹參9克，五靈脂9克，夜明砂15克，青皮6克，香附9克，沉香曲6克，茵陳24克，梔子9克，連翹9克，木通6克

方義：

本方用四物湯去滯膩之地黃，加破癥除瘕、去瘀生新之丹參，這樣就變養(yǎng)血為活血之法。

五靈脂、夜明砂都入足厥陰肝經以行血活血；香附、青皮、沉香曲則行肝脾之滯氣，因為“氣為血之帥，氣行則血行”。

由于濕熱內郁，故用茵陳蒿湯，去峻下之大黃，以免損傷脾氣。

另外再加連翹以清熱，加木通以利水，使?jié)駸嵊邢滦兄贰?/p>

所以本方可以使氣調血暢，濕熱之邪不復郁于血分，邪去則正氣不傷，這就是立方的大意。

服藥后：

服上方六劑后，食欲明顯好轉，不厭油膩，尿量明顯增多，色較前淡，全身松快，精神好轉，以后即以上方前八味藥為基礎，其余藥物酌情加減，未加用其它任何藥物治療。

黃疸消退甚速，一個月后減退過半，二個月后已完全消除，肝功能亦均顯著好轉。

三個月后血膽紅質總量僅為0.2毫克%，黃疸指數6單位，凡登白間接反應，白蛋白4克%、球蛋白2.9克%、麝濁11單位、麝絮（＋＋）、腦絮（＋）、尿三膽均陰性，一般情況良好。

目前時有腹瀉，正在繼續(xù)治療觀察中。

呂維柏整理于1961年

發(fā)表于《中醫(yī)雜志》(3):26,1961

注：本文選摘自《疑難病案討論編》，張啟基、王輝武編，重慶出版社出版，1982年8月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯(lián)系刪除，轉載請注明出處。