編輯整理  邢思明

　　今天安醫(yī)生先給大家發(fā)一則啟發(fā)性案例：
　　前幾年春季，某公司老板羅某，男，42歲，找安醫(yī)生看病，坐下后說：我這身體是亞健康，晚上睡覺夢多，睡眠質(zhì)量差，工作壓力大，您是老中醫(yī)，給我號號脈，調(diào)理調(diào)理。再接著問，就沒了下文，“脈上不都有嗎？”這小老板就是這樣說話簡短扼要，不重復(fù)，不嘮叨。脈之弦弱細(xì)，舌質(zhì)淡苔薄。

　　安醫(yī)生提筆邊寫簡短的病歷，邊思考如何處方用藥。有了，提筆開出逍遙散加合歡皮、夜交藤，5付。也給老板添點活，讓他自己熬藥。

　　這老板很守時，五天盡頭，再來復(fù)診，繼續(xù)原方。直至15劑，再守時復(fù)診，問其療效，回答是“稍有點效果”。安醫(yī)生考慮再三，決定易方。小老板卻勸說“我這是慢性病，中藥來的慢，總要有個過程”。那就繼續(xù)原方。安醫(yī)生心想：我這醫(yī)生好當(dāng)不？這叫老板人傻，錢好掙。就這樣服至40劑，小老板伸出大拇指直夸“老醫(yī)生就是老醫(yī)生，脈力好！經(jīng)驗豐富，一會兒我請您！”。安醫(yī)生心想果然是“醫(yī)生好當(dāng)，錢好掙，老板傻”。

　　幾杯酒下肚，羅老板挽起褲腿，安醫(yī)生見下肢完好，沒有任何異常。羅老板說道：“我這雙下肢原先有頑固的皮膚病，挽起褲腿都駭人。從本地到省會，再到首都北京，無一次有效。就是天津市教授的藥有點效果，最后也不了了之。這次安醫(yī)生把我十幾年的頑固皮膚病徹底治愈了，感謝?。　?/p>

　　問題來了：十幾年的頑疾意外治愈，是瞎貓碰見死耗子？還是必然結(jié)果？

　　安老師反復(fù)強調(diào)整體觀念、辨證論治是中醫(yī)的精髓，也是中醫(yī)的生命。那種頭痛治痛，腳痛治腳的醫(yī)生，連老百姓都知道那不叫中醫(yī)，那叫“蒙醫(yī)”。有句老話，相信大家都知道：有諸內(nèi)，必形諸外。某些中醫(yī)教授、大師們，嘴里說辨證論治，實際到了臨床，早拋之腦后了。這位病人從本地治到首都，沒有一位大師有整體觀念，就是死死盯住皮膚病，要么就是蟲子藥，要么就是石頭藥，要么就是搜風(fēng)祛濕……論起病來一套一套的，到了臨床就一葉障目，不見整體，哪里還再愿多問病人一句話？早把辨證論治拋到九霄云外了。胡希恕大師說：咳嗽，你用了大量的鎮(zhèn)靜止咳嗽藥，最后把感冒給治忘了。失眠，你用了大量的鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)血安神藥不效，最后人家一劑大承氣湯好了。這是為什么？因為你忘了，胃不和則臥不安。

　　下面是一則高血壓的病案，供大家學(xué)習(xí)、討論。

　　要大姐，今年67歲，上有公婆，下有兒孫。就診于2017年6月3日。主訴：血壓高?，F(xiàn)癥：血壓高至180mmhg，低壓110。頭痛、頭暈、頭沉，輕惡風(fēng)、輕惡寒，煩躁，口稍干苦，無汗，口渴，飲不多，頭痛在巔頂、眉棱骨、前額。腰以下自感發(fā)涼，時值盛夏，還要穿套秋褲，尤其腰部如坐水中狀。脈浮緊，舌質(zhì)淡紅苔薄。

　　一般敘述：平時血壓在100/70mmhg對本人來說最為正常。怎奈近四五年來，血壓時常上升，當(dāng)高壓升至140時，就要頭痛、頭沉、頭暈，有時自服感冒沖劑，和醫(yī)院囑服的硝苯地平、尼群地平、復(fù)方丹參片，視情況，重時多服，再重再多服，可稍緩解些，直至幾天或十幾天后，血壓降到100./70，所有的藥停服，算告一段落，如此反復(fù)循環(huán)。這次血壓居高不下，經(jīng)ＣＴ、化驗等報告顯示：腦動脈硬化，腦小動脈狹窄，心動脈狹窄。經(jīng)活血、疏通血管、服降壓藥等無效，遂來求診。

　　注：安老師的病案中的“一般敘述”，多指病人自己的意見及思考，或者充當(dāng)旁觀者的角色。不一定是醫(yī)生自己的想法和意見。目的是與病人的實際狀況徹底區(qū)分開來，免得現(xiàn)在過去不分，他說自說不分，病人的看法與當(dāng)事醫(yī)生觀點不加區(qū)分?！耙话銛⑹觥眱H供當(dāng)事醫(yī)生參考用。

　　群友們經(jīng)討論后很多都認(rèn)為葛根湯加石膏、腎著湯比較合適。安醫(yī)生說：我原先是這樣考慮的：用大青龍合腎著湯。石膏30  麻黃8  桂枝10  白芍10  甘草10  生姜10 大棗3枚  白術(shù)15  茯苓15  干姜8   三劑   水煎服。開完處方后遲遲未將處方交與患者手中，而是盯住處方凝思一刻鐘，最終決定將腎著湯換成一味附子10g，并減甘草量。這是受了《傷寒論》的附子瀉心湯和劉渡舟老師的附子瀉心湯案的影響與震動，臨時靈活更改的。加附子，是因為腰冷、下肢涼。參看劉渡舟老師的附子瀉心湯醫(yī)案，當(dāng)理解得更仔細(xì)。

　　具體處方：石膏30  麻黃8  桂枝10  白芍10  甘草6  生姜10 大棗3枚  附子10（不用久煎）  三劑   水煎服。

　　大家看，讓患者服用這個處方，應(yīng)怎樣叮囑患者？安醫(yī)生說：囑咐患者頻服如喝茶水，不得大汗，大汗停服，這是夏天，微汗出即可。這樣叮囑患者，至關(guān)重要，也是取效的關(guān)健。

　　結(jié)果：僅服第一煎1/3量，就微汗出，諸癥減，血壓100/70。汗停又服，三天服下來，下肢溫暖了，腰也不涼了！一連三天，都是服的大青龍湯加附子。

　　我們來看看大青龍湯的組成：麻黃去節(jié)六兩， 桂枝二兩 ，甘草炙二兩，杏仁去皮、尖四十粒 ，生姜切三兩，大棗擘二十枚，石膏如雞子大，碎。

　　如果按一兩等于15克來折算，麻黃應(yīng)該有90克，這個量大得簡直嚇人。不管是多么理直氣壯的理由，恐怕還是與仲師的客觀量相差甚遠(yuǎn)。我們不能用理直氣壯的理由來壓制漢代的張仲景，否則一旦張仲景說話了，那就不好辦了……

　　要大姐上次服完仿大青龍加附子湯3劑后，頭不痛，下肢不再發(fā)涼，汗出后全身舒暢，血壓100/70，僅過四五天再次求診：

　　主訴：血壓高?，F(xiàn)癥：兩側(cè)太陽穴疼，頭沉，全身沉重，口苦咽干明顯，稍口渴，心悸、煩躁，胸脅滿悶，氣短，眠差夢多，測得血壓150～140/100～90，脈浮弦，舌質(zhì)淡紅、舌尖紅，苔薄白。

　　一般敘述：緣于昨日和公婆慪氣，隨即頭暈心慌氣短，胸脅滿悶，高血壓竄升至150～140。服用鎮(zhèn)靜及降壓藥效不明顯，遂求診。

　　考慮處方：柴胡加龍骨牡蠣湯。
　　具體方藥：柴胡15　黃芩12　半夏12 黨參15  生姜10  大棗2枚 桂枝10  茯苓15  龍骨20  牡蠣20  大黃6　 磁石20 　5劑   水煎服。
  
　　復(fù)診結(jié)果：單就血壓來講，這次服藥后趕不上上次服藥血壓降得好！現(xiàn)仍口干苦，口渴，胸悶氣短，血壓在130～120/90～80之間徘徊。但患者卻說以這次服藥的療效最為滿意！凝視患者，要大姐見安醫(yī)生不解，頓時笑得渾身亂顫、手舞足蹈起來：“我有五六年的三叉神經(jīng)痛，疼起來如火如電，大、小醫(yī)院醫(yī)生都看遍了，蟲子、蝎子、天麻、南星、卡馬西平……沒滿意的，早就知道這病治不好了?，F(xiàn)在每次看病我都不提三叉神經(jīng)痛，免得分了醫(yī)生心?？磥砦疫@脈上早就帶出來了，你五劑中藥徹底給我治好了！你真行。”

　　最后處方：原方減掉大黃，加梔子15  豆豉20。遂病愈。

        這里的胸悶，是心中懊惱的變異詞，病人不會敘述這類專用詞。當(dāng)時病人先說胸悶心慌，猶豫半天，又說不是胸悶心慌，然后又手指胸中說：反正就這里難受。

　　大約過了兩個多月，這位要大姐再次來到門診復(fù)診：口稍苦，咽干，心下痞滿，極惡心，不欲飲食，心情差，頭很疼、很暈，大小便正常，舌質(zhì)淡、尖紅，苔薄白，脈弦長。血壓160mmhg/100。

　　群友鋼鋼說小柴胡加梔子厚樸比較合適，而小劉認(rèn)為痞滿不同于虛煩，柴胡不中與也，當(dāng)與半夏瀉心湯。董廣林覺得可以小柴胡湯合半夏瀉心湯、梔子豉湯。安老師的看法是董廣林的處方更接近于靶心。方證的比對，前提是對各方證得了熟于胸，再就是臨證不慌，認(rèn)真地一遍一遍地識別：極度惡心，頭很痛、很暈，頭痛而嘔自然與吳茱萸分不開的，又有半夏瀉心湯證，又有小柴胡湯證，不好再辨，也難以取舍，干脆就一塊上吧。于是處方：小柴胡湯合半夏瀉心湯合吳茱萸湯。

　　結(jié)果：一劑惡心停，頭痛頭暈止，痞滿消半，二劑諸癥愈過半，服完三劑病瘥，遂停藥。

　　安老師進(jìn)一步分析道：干嘔，吐涎沬，頭痛者，吳茱萸湯主之。實際臨床上經(jīng)常見到：干嘔，頭痛者，吳茱萸湯主之。再重的，確實有煩躁欲死，而且手足涼。 方證辨證，一定要落實到辨證論治的基礎(chǔ)上，方證辨證有時很巧妙，這種巧妙很難識，這緣于古代的辨證理論與今天差異很大的緣故。

　　此要大姐病案，與開頭分享的羅老板的病案恰好形成了兩例“巧案”的姊妹篇。羅老板是意外治愈了下肢頑固皮癬，而要大姐是意外地治好了三叉神經(jīng)痛。但愿我們中醫(yī)人每天都能碰到這類“巧案”。其實想做到這一點并不難，只要我們臨床中醫(yī)的理論基礎(chǔ)足夠扎實，臨床經(jīng)驗足夠豐富，腦中又時刻繃緊“整體觀念，辨證論治”這根弦，那么這類“巧案”就會源源不斷地出現(xiàn)，見得多了，也就無怪乎“巧”了！