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廣州中醫(yī)藥大學(xué)李賽美教授行醫(yī)30年有余， 崇 尚 “六經(jīng)治百病” ， 勤學(xué)博識， 善用經(jīng)方治療疑難雜 癥。 筆者有幸從師侍診， 得皮膚病驗案多例， 每見奇 效， 悉心揣摩， 分享如下。 立足六經(jīng)病機，證癥結(jié)合 皮膚病病機繁雜， 表現(xiàn)多樣。 現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家治療 皮膚病， 多本于臟腑失調(diào)、 氣血失和、 邪毒結(jié)聚， 從 風(fēng)、 濕、 瘀、 熱、 陰虛論治。 李教授認為， 皮膚病雖有 形于外， 必諸于內(nèi)， 治須臨證察機， 立足六經(jīng)病機。 六 經(jīng)病雖是反映外感病發(fā)生、 發(fā)展、 變化與轉(zhuǎn)歸， 但由 于外感與內(nèi)傷常兼夾， 且經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑， 外連皮毛、 肌肉筋膜， 故六經(jīng)辨證實為疾病發(fā)展各階段、 包含治 法、 方藥、 調(diào)護在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系 [1] 。 李教授在臨證實踐中， 尤其突出抓主證為先， 其次病 癥結(jié)合， 對應(yīng)經(jīng)文， 重視細節(jié)； 用方取舍有度， 靈活 加減， 經(jīng)方與時方合用， 或經(jīng)方與經(jīng)方疊合， 并不拘 泥于一方一證 [2] 。 皮疹不紅或鮮紅， 可見發(fā)熱惡寒， 無汗而瘙癢， 或有頭項強痛， 脈浮， 是為外感寒邪， 搏結(jié)肌膚， 邪 郁而難發(fā)， 發(fā)為皮疹。 此病太陽實證者， 麻黃類方主 之。 斑疹時現(xiàn)時沒， 遇風(fēng)加重， 發(fā)熱惡風(fēng)而自汗出， 脈浮緩， 病太陽虛證者， 是為素體衛(wèi)氣虛弱， 風(fēng)邪襲表， 營衛(wèi)不和， 桂枝類方主之。 此證常有外因， 或寒 冷刺激， 或食物， 或接觸水、 特殊物質(zhì)等。 如兼有發(fā) 熱惡寒發(fā)作有時， 伴面紅， 無汗者， 全身多處瘙癢， 宜麻黃桂枝各半湯。 病陽明者， 身有大熱， 汗出， 斑疹色紅明艷， 油垢 分泌多， 瘙癢遇熱加重， 可有膿點， 口舌生瘡， 若為痤 瘡， 則多發(fā)于唇口周邊， 與飲食不節(jié)相關(guān)。 伴有腹?jié)M、 口干咽燥、 渴欲飲水， 白虎類方主之。 伴有腹部脹 滿， 大便干結(jié)， 多日未解， 為腑氣不通， 屬承氣湯證； 若瘙癢紅疹發(fā)于頭面項背， 伴滲液， 色黃， 舌苔黃膩， 脈滑數(shù)， 為中焦?jié)駸崽N蒸于皮， 茵陳蒿湯主之， 若兼 表證， 麻黃連翹赤小豆主之。 病少陽者， 位半表半里， 往來寒熱， 胸脅苦滿， 皮疹色或紅或淡， 多發(fā)于胸脅， 可散至全身， 瘙癢無 常， 或與情緒激動、 精神狀態(tài)相關(guān)， 伴口苦咽干、 心 煩喜嘔， 脈弦， 小柴胡湯主之。 若全身紅色斑疹， 滲 液， 糜爛， 伴胸脅脹悶， 納呆腹脹， 便秘尿赤， 兼有陽 明里熱， 大柴胡湯主之。 皮疹色淡紅， 瘙癢不甚， 或瘙癢夜間尤甚， 遇冷 加重， 或兼有肌膚麻木， 四肢厥冷， 畏寒怕冷， 脈沉 者， 病少陰也， 是為陽氣衰微， 陰寒內(nèi)盛， 四逆輩主 之。 下肢冰冷， 寒凝氣滯， 絡(luò)脈不通， 可發(fā)為脫疽、 疔 毒， 少陰寒化也， 是為腎中真陽不足， 陽微而寒盛， 不能鼓動氣血， 腐肉為膿。 若水熱互結(jié)于下， 皮疹色 紅， 瘙癢較甚， 糜爛滲液， 兼有小便不利， 心煩難寐， 或下利、 渴不欲飲， 為少陰熱化， 有黃連阿膠湯證、 豬苓湯證， 隨證與之， 可收奇效。 病太陰者， 下利， 不欲飲食， 見斑疹色淡白， 潰口 難收， 遷延反復(fù)； 婦女或有外陰瘙癢， 白帶增多， 清 稀， 此中焦虛寒， 理中丸證是也。 如皮膚瘙癢， 兼皮 目發(fā)黃， 小便如茶， 此脾陽受損， 寒濕內(nèi)生， 困遏中 焦， 壅塞肝膽， 膽液不循常道， 外溢肌膚而發(fā)之， 宜 茵陳術(shù)附湯。 全身皮疹間斷出現(xiàn)， 形態(tài)不一， 或紫紅、 或鮮紅、 或淡紅， 或滲出、 或脫屑、 或瘙癢， 伴手足厥逆， 小便 清長， 下利， 上焦反見熱象， 咽喉不利， 或口舌生瘡、 糜爛， 脈兩寸弦大， 關(guān)尺弱， 舌紅尖赤， 此上熱下寒， 正虛陽弱， 虛實兼夾， 寒熱錯雜， 治宜寒溫并用， 烏梅 丸、 麻黃升麻湯主之。 若為手足欠溫， 手指及手背水 腫， 局部灼痛瘙癢， 膚色青紫， 遇冷紅腫， 為厥陰寒化 證， 宜當(dāng)歸四逆湯以養(yǎng)血通脈， 溫經(jīng)散寒。 善識太陽表證，兼及三陰 皮是人身之表。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云： “其 在皮者， 汗而發(fā)之” ， 言明皮病者， 從表治。 李教授認 為， 肺和太陽經(jīng)主皮毛， 其 “固于外” 的功能有賴于 營衛(wèi)氣血津液的溫養(yǎng)滋潤， 雖然其病多 “形于內(nèi)” ， 但因其病位在表， 須從表治。 太陽主膚表， 一方面由于膚表是人體表面積最 大的區(qū)域， 營衛(wèi)運行于膚表， “能溫分肉、 充皮膚、 肥 腠理、 司開合、 防御外邪” [3] 。 風(fēng)邪外侵肌表， 太陽先 受之， 常與寒、 熱、 濕、 燥、 毒相兼為患， 在這些因素 的作用下， 導(dǎo)致營衛(wèi)之氣運行失常， 從而發(fā)生一系列 皮膚疾患 [4] 。 因此， 皮膚病的病機核心為營衛(wèi)病理的 失常。 是否一切皮膚病皆從太陽病辨治？ 非也。 雖李教 授以麻黃湯類方、 桂枝湯類方、 銀翹散加減方治療衛(wèi) 閉營郁、 衛(wèi)強營弱、 衛(wèi)熱營灼等皮膚疾病， 取得確切 療效。 但發(fā)表不單汗法， 亦非一味調(diào)和營衛(wèi)， 仍需立 足六經(jīng)辨證。 如清代俞根初所云： “凡發(fā)疹、 發(fā)斑、 發(fā) 瘄、 發(fā)痘， 使邪從表而出者， 皆謂之發(fā)表” [5] 。 臨證處 方， 須靈活運用。 如有久病遷延， 已入少陰者， 或太陰 本虛， 雖有皮膚疾患， 治當(dāng)從本， 兼以輕清透表， 如加 入連翹、 防風(fēng)、 荊芥、 浮萍、 蟬蛻、 蘇葉等。 治癢應(yīng)固營衛(wèi)，尊桂枝湯 《注解傷寒論》曰： “少身冷者， 衛(wèi)氣不溫也膚 硬者， 營血不濡也” 。 皮膚諸多病癥正是由于內(nèi)在營 衛(wèi)失調(diào)、 衛(wèi)外不固、 腠理不密、 外邪侵及、 搏結(jié)肌膚 而至。 皮膚瘙癢， 雖有風(fēng)寒暑濕燥火、 蟲毒等外因所 致， 但其病機為衛(wèi)外不固， 風(fēng)邪客表， 走竄肌膚最為 常見 [6] 。 李教授認為， 治皮膚病仍需從營衛(wèi)考慮。 如 《靈樞 ·刺節(jié)真邪》曰： “虛邪之中人也， 灑淅動形， 起毫毛而發(fā)腠理……摶于皮膚之間， 其氣外發(fā)， 腠 理開， 毫毛搖， 氣往來行， 則為癢” 。 另外， 營血不榮， 肌膚麻木， 血虛而生風(fēng)， 往來于腠理之間， 易發(fā)丘疹 瘙癢； 營陰虧虛， 血熱搏結(jié)于肌膚之下， 易發(fā)斑疹瘙 癢。 李教授在皮膚病臨證用藥中， 伴瘙癢者， 常以桂 枝、 白芍同用， 桂枝助衛(wèi)陽， 通經(jīng)絡(luò)， 解肌發(fā)表， 祛在 表之風(fēng)邪； 白芍益陰斂營， 斂固外泄之營陰， 桂芍合 用， 發(fā)中有補， 散中有收， 使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和。 《素問· 至真 要大論》 曰： “諸痛癢瘡， 皆屬于心” ， 《難經(jīng)》 又云： “損其心者， 調(diào)其營衛(wèi)” 。 心主血脈， 偏營陰不足者， 與牡丹皮、 生地黃等涼血和營， 偏營血虧虛者， 與當(dāng) 歸、 赤芍養(yǎng)血和營。 婦女尤重經(jīng)期，血和表通 月事如期， 有賴于三陽三陰氣血充盛、 陰陽調(diào) 和。 李教授認為， 婦人以血為用， 部分皮膚疾患的 加重或緩解， 多與月經(jīng)周期緊密相連 [7] ； 有頑固難治 者， 多月事不調(diào)日久， 陰陽不和， 久而夾瘀。 如， 黃褐斑， 長于顏面部， 其病因病機雖然復(fù)雜， 但與肝脾腎 三臟功能失調(diào)關(guān)系最為密切。 氣血陰陽失衡， 本虛標 實， 虛則氣血不能榮養(yǎng)于面， 實則經(jīng)絡(luò)不通， 氣血瘀 滯于面。 再如痤瘡， 發(fā)于月經(jīng)先期、 痤瘡色紅而見膿 點者， 多有營熱， 女貞子、 墨旱蓮、 山茱萸、 菟絲子之 品， 可酌情用之， 養(yǎng)營陰而補肝腎； 發(fā)于月經(jīng)后期、 痤瘡色暗而難發(fā)者， 多有肝脾失調(diào)， 氣血瘀滯， 李教 授喜用當(dāng)歸芍藥散， 調(diào)和肝脾， 養(yǎng)血利濕。 病案舉隅 案1 患者某， 女性， 47歲， 因 “反復(fù)雙上肢手指 遇冷顏色改變伴酸脹不適2年” 于2015年12月15日就 診。 患者2年前始有雙上肢手指遇冷后手指部皮膚 變白， 繼而青紫、 紫紅， 酸脹癢痛難忍。 發(fā)作時每起 于手指尖， 逐漸擴至整個手掌， 觸碰冷物、 冷水、 冷 風(fēng)均可誘發(fā)， 發(fā)作時間數(shù)分鐘至半個小時不等， 溫敷 可緩解。 患者數(shù)次至外院就診， 診斷為雷諾氏綜合 征， 治療后癥狀無明顯緩解， 病情反復(fù)。 刻下癥見： 雙側(cè)上肢手指冰冷， 冷刺激后手指皮膚變白， 酸脹癢 痛， 伴惡寒、 無汗， 頸項僵痛， 全身皮膚瘙癢間作， 局 部見散在白色斑丘疹； 腰冷痛， 命門處尤甚， 雙膝冰 涼， 面色稍潮紅； 因夜間瘙癢而眠差， 納可， 二便正 常。 舌紫暗， 稍胖大， 苔白， 脈沉細。 月經(jīng)： 血塊多， 色 暗， 痛經(jīng)， 經(jīng)期較長， 約10-12d。 中醫(yī)辨證： 太陽、 少 陰同病， 表郁不解、 血虛寒厥、 血脈不暢。 治宜透表 通脈， 溫經(jīng)散寒， 養(yǎng)血通絡(luò)， 方用葛根湯合當(dāng)歸四逆 湯加味： 桂枝10g， 白芍10g， 赤芍10g， 生姜10g， 大棗 10g， 炙甘草6g， 葛根60g， 炙麻黃10g， 當(dāng)歸15g， 細辛 10g， 通草10g， 熟附片 （先煎） 10g， 茯苓30g， 白術(shù)15g， 淫 羊藿15g， 春砂仁 （后下） 6g， 7劑， 水煎服， 日1劑。 2016年1月5日二診： 雙上肢遇冷皮膚瘙癢明顯好 轉(zhuǎn)， 雖有皮膚蒼白， 但無腫脹， 雙手指尖冰冷， 白色丘 疹消退， 稍有汗出， 仍感腰部冷痛， 冬夜難眠。 本月 月經(jīng)血塊較前減少， 無痛經(jīng)， 6d干凈。 眠差夢多， 大 便爛， 小便調(diào)。 舌淡紫， 質(zhì)潤， 薄白苔， 脈沉細。 方用 當(dāng)歸四逆湯合附子理中湯： 當(dāng)歸15g， 桂枝15g， 赤芍 20g， 細辛10g， 炙甘草6g， 通草10g， 枸杞子15g， 菟絲 子15g， 補骨脂15g， 淫羊藿15g， 茯苓30g， 白術(shù)15g， 干 姜10g， 熟附片 （先煎） 10g， 柴胡10g， 黃芩10g， 10劑， 水 煎服， 日1劑。 2016年1月28日三診： 時值冬季， 服藥后患者訴可 以冷水洗菜、 洗衣服， 雙手掌未見明顯泛白、 腫脹， 手心、 尺部皮膚略有瘙癢， 腰部冷痛， 二便可。 舌胖 大， 淡暗， 邊有齒痕。 再以繼服7劑， 以作鞏固， 電話 隨訪3個月， 未再復(fù)發(fā)。 按： 《傷寒論》31條： “太陽病， 項背強幾幾， 無 汗惡風(fēng)， 葛根湯主之” 。 患者 “無汗惡風(fēng)” ， 而雙手遇 寒發(fā)于本病。 為風(fēng)寒束表， 衛(wèi)陽郁遏， 邪氣摶于皮膚 之間， 發(fā)為瘙癢； 營陰郁滯， 發(fā)為青紫、 潮紅腫脹。 然 四肢為諸陽之本， 邪入陰經(jīng)， 致手指遇冷變白、 酸脹 不適， 其真陽虛衰可知。 畏寒、 腰冷、 脈沉， 其疾病 之本， 且在少陰。 《傷寒論》351條： “手足厥寒， 脈細 欲絕者， 當(dāng)歸四逆湯主之” 。 脈為血之府， 脈沉細為營 血虧虛之征。 既是血虛寒凝， 經(jīng)脈不利， 治以養(yǎng)血散 寒， 溫經(jīng)通脈， 用當(dāng)歸四逆湯主之。 麻黃、 附子、 細辛 合用， 有麻黃附子細辛湯之意， 三藥合用， 以溫為主， 以通為要， 兼解太陽表邪， 有利血脈而散寒邪之功， 調(diào)營衛(wèi)而通補陽氣之效。 表邪稍解， 汗出后， 當(dāng)以固 本。 二診仍以當(dāng)歸四逆湯為主方， 加入干姜、 附子、 腎 四味、 柴胡、 黃芩。 現(xiàn)患者腰部冷痛未減， 乃未能補 足元陽虛損之故。 《傷寒論》323條： “脈沉者， 急溫 之， 宜四逆湯” 。 干姜、 附子為治療少陰虛寒之主藥。 腎四味則是來自名老中醫(yī)李可的經(jīng)驗， 由補骨脂、 菟 絲子、 淫羊藿、 枸杞子4味組成， 具補腎固腎之用。 加入柴胡、 黃芩和樞機， 元陽升降有序， 三焦輸布有 條， 亦入肝經(jīng)， 夢多不寐可瘥。 案2 患者某， 女， 53歲， 反復(fù)面部皮膚紅疹伴 瘙癢8月。 2016年2月23日初診。 8月前開始于三伏天穴 位敷貼后出現(xiàn)皮膚紅疹， 凸出皮膚表面， 瘙癢難忍， 持續(xù)約2h可自行消退， 無遺留斑痕； 后每遇熱、 飲食 不慎均可誘發(fā)， 多發(fā)于顏面部， 色鮮紅， 凸出皮膚表 面， 成斑片狀分布， 伴面部皮膚浮腫。 瘙癢夜間尤甚， 每抓撓浮腫加重。 現(xiàn)見面部皮膚淡紅色片狀紅斑隱 隱， 面色潮紅， 瘙癢， 潮熱汗出， 口干， 喜溫飲， 時有 口中黏膩， 腰酸。 舌紅， 裂紋苔， 苔薄白， 脈浮緩。 納 可， 夜間瘙癢難眠， 大便爛， 夜尿1-3次。 現(xiàn)絕經(jīng)1年， 絕經(jīng)后常有手足心發(fā)熱， 心煩出汗。 中醫(yī)辨證： 太陽 表虛， 治以調(diào)和營衛(wèi)， 方擬桂枝湯加味： 桂枝10g， 白 芍10g， 大棗10g， 炙甘草6g， 生姜10g， 熟地黃30g， 生地 黃30g， 山茱萸30g， 桑白皮15g， 連翹15g， 炙麻黃6g， 黃 連6g， 龜板 （先煎） 20g， 生龍骨 （先煎） 30g， 生牡蠣 （先煎） 30g， 5劑， 水煎服， 日1劑。 2016年3月10日二診： 上藥5劑服后， 皮疹消退， 發(fā)作次數(shù)減少。 1周前食用蔥蒜、 胡椒等辛味食物后 皮疹再次發(fā)作， 呈紅斑樣， 瘙癢感較前減輕， 眼瞼輕 微浮腫。 口干口苦， 心煩胸悶， 喜嘆氣， 潮熱汗出， 偶 有腰酸。 舌淡紅， 苔薄白， 脈弦細。 納眠可， 大便軟， 夜尿1次。 方以小柴胡湯加味： 柴胡10g， 黃芩10g， 生 姜10g， 大棗10g， 白芍10g， 黨參30g， 法半夏10g， 炙甘草6g， 生地黃20g， 淮山藥30g， 蘇葉15g， 桂枝10g， 山 茱萸30g， 龜板 （先煎） 20g， 炙麻黃6g， 杏仁6g， 10劑， 水 煎服， 日1劑。 2016年4月12日三診： 間斷服前藥10劑。 患者訴 近日來未節(jié)制飲食， 面部皮疹未再發(fā)， 仍有少量片狀 淡紅斑， 少許凸出皮膚， 平素?zé)o瘙癢， 遇熱時面部潮 紅， 伴瘙癢， 自覺面部皮膚干燥， 稍活動后， 頭汗出， 煩躁， 口干口苦， 欲飲水， 患者自行服用金銀花、 溪黃 草等清熱利濕沖劑后面部潮熱稍有緩解， 但見胃脘 不適欲嘔， 解稀爛便。 舌淡紅， 苔薄白， 脈浮弦。 納眠 可， 小便正常， 大便爛。 方用柴胡桂枝干姜湯加味： 柴胡10g， 桂枝10g， 黃芩10g， 干姜10g， 花粉10g， 生牡 蠣 （先煎） 6g， 炙甘草6g， 牡丹皮20g， 水牛角15g， 玄參 15g， 生地黃20g， 紫草30g， 地膚子15g， 白鮮皮15g， 白 芍10g， 10劑， 水煎服， 每日1劑。 2016年5月20日四診： 患者已然面色如前， 心情爽 朗， 未見煩躁之氣。 以上方去地膚子、 白鮮皮， 再服 10劑。 后未見復(fù)診。 按： 縱觀病史， 患者面部皮疹似因三伏灸 “一把 火” 引燃， 往后再食用辛辣刺激皆可誘發(fā)。 然面部皮 疹雖紅， 但紅斑隱隱而非鮮紅壯熱， 雖遇熱可加重 瘙癢， 但潮熱汗出而非大汗淋漓， 尚伴有心煩、 手足 心發(fā)熱， 絕經(jīng)后此癥持續(xù)， 乃少陰虛損， 陰虛陽亢使 然。 虛陽亢于頭面， 而營陰不足， 衛(wèi)氣郁閉， 摶于肌 膚之間， 發(fā)為瘙癢 [8] 。 邪伏肌膚， 正邪相爭， 衛(wèi)氣不 能安行于陰， 則夜間難眠。 一診用方以桂枝湯為先， 取調(diào)和營衛(wèi)之意。 營衛(wèi)不和， 衛(wèi)氣不宣， 郁熱于內(nèi)， 營陰郁滯， 則見浮腫。 加生地黃、 熟地黃、 山茱萸一 輩滋養(yǎng)少陰經(jīng)水， 以重鎮(zhèn)之龜板、 生龍骨、 生牡蠣， 潛降陽氣。 二診瘙癢減輕， 但見柴胡證之心煩口苦、 脈弦， 不必諸證悉俱， 予小柴胡湯， 仍保留滋腎潛陽 之生地黃、 山茱萸、 龜板， 以蘇葉、麻黃、 杏仁開表 宣肺衛(wèi)解郁。 三診患者已未見新發(fā)皮疹， 陰虛日久， 虛熱入血， 營熱而反灼陰， 見面部紅斑隱隱， 應(yīng)從血 分解； 訴食用寒涼而至腹瀉， 此中焦脾胃虛寒無疑， 雖無瘙癢， 但見輕微浮腫， 口干口渴， 為水飲內(nèi)結(jié)； 如 《傷寒論》 147條： “胸脅滿微結(jié)， 小便不利， 渴而不 嘔， 但頭汗出， 往來寒熱， 心煩者， 此為未解也， 柴胡 桂枝干姜湯主之” 。 重在清膽溫脾， 養(yǎng)血涼血， 調(diào)和 營衛(wèi)。 小結(jié) 皮膚病為多發(fā)病、 常見病， 其誘因復(fù)雜、 體表癥 狀多樣、 易復(fù)發(fā)、 易遷延， 是為皮膚病辨治的主要難 點。 李賽美教授研究經(jīng)方數(shù)十載， 臨床所見皮膚病 疑難者眾多， 不出六經(jīng)之外， 識其外證， 細察于內(nèi)， 癥證結(jié)合， 選方加減， 或多方合用， 每收奇效。 患皮膚病者， 常為局部皮疹所害， 新發(fā)者整體癥 狀尚淺， 尤以抓主證為先， 察覺其局部之陰陽， 如發(fā) 熱、 紅腫、 播散快速、 潰爛面發(fā)展欣榮等， 當(dāng)屬陽； 如 潰面紫暗、 瘙癢夜間加重、 漬水流膿、 遷延日久、 潰口 難收等， 當(dāng)屬陰。 其次辨其病位， 太陽主表， 腠理皮 毛之病， 皆不離太陽， 其中營衛(wèi)調(diào)和乃肌膚潤澤、 腠 理充養(yǎng)的關(guān)鍵， 首推桂枝湯； 若病及肌肉筋膜等深層 之處， 當(dāng)結(jié)合病性之陰陽， 治從太陰、 陽明； 而疾病遷 延者， 多已入里， 從三陰而治。 然外證存之， 必有內(nèi) 因， 應(yīng)求得內(nèi)因， 則病機可見。 李教授常言道： “十問 歌之內(nèi)必有跡可循” 。 審其舌脈， 察其體質(zhì)、 嗜好、 七 情， 均能獲得可用信息。 尤其是季節(jié)復(fù)發(fā)性皮膚病、 慢性難愈性皮膚病， 先求得內(nèi)因， 則可治本斷根。 于 婦人而言， 月事的周而復(fù)始、 規(guī)律來潮， 是陰陽氣血 調(diào)和的表現(xiàn)， 皮膚病雖在表而未見兼癥者， 結(jié)合經(jīng)期 而治， 血和表通， 則皮膚病亦解。 如此， 總觀整體而 體察細節(jié)， 立足六經(jīng)辨證， 靈活用方， 乃醫(yī)者所求。 來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：謝韶妍 曾紀斌 李賽美 |
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