第一章 總則

第一條 圍手術(shù)期管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的規(guī)范管理的總稱，

圍手術(shù)期管理制度

第二章 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入管理

第二條 依據(jù)醫(yī)院寶發(fā)【2011】87號(hào)《手術(shù)分級(jí)管理制度》文件要求，醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師實(shí)施分級(jí)授權(quán)和資格準(zhǔn)入管理，對(duì)手術(shù)醫(yī)師定期進(jìn)行能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際技能水平與手術(shù)資格、授權(quán)相一致，保證外科手術(shù)質(zhì)量和患者的醫(yī)療安全。

第三條 各手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)的具體要求，將責(zé)任落實(shí)到每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師。手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄的開(kāi)具（或記錄）人與手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)名單必須保持一致。

第四條 重大手術(shù)（三級(jí)及以上手術(shù)）及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，同時(shí)須上報(bào)醫(yī)教科備案，進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)立實(shí)施手術(shù)。

第三章 手術(shù)前管理

第五條 病情評(píng)估與術(shù)前討論

1、患者入院后，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情完善相關(guān)檢查。根據(jù)患者病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷等信息對(duì)患者做好病情評(píng)估，遵循診療規(guī)范指南擬定診療和手術(shù)方案，并記錄在病歷之中。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、診斷資料以及將要對(duì)患者施行的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊，而且要考慮入院評(píng)估、診斷檢查和其它可及的信息，選擇合適的手術(shù)方式和最佳手術(shù)時(shí)間。手術(shù)方案的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策，且應(yīng)考慮手術(shù)是否需要分次完成。

2、對(duì)重大（三級(jí)及以上手術(shù)）、疑難、破壞性（重要臟器切除、截肢等）、高風(fēng)險(xiǎn)、特殊身份患者（本院職工及其近親、社會(huì)名流）及新開(kāi)展的手術(shù)，由科主任把關(guān)進(jìn)行術(shù)前討論，在病歷當(dāng)中書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄，并將討論情況詳細(xì)記載在《疑難病歷討論登記本》中。

此類患者的術(shù)前討論記錄，應(yīng)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，參加人員包括手術(shù)醫(yī)師及科內(nèi)其他外科醫(yī)師，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及其他科室相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范

措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教科協(xié)調(diào)組織參與。

3、重大疑難手術(shù)審批制度：≥70歲、四級(jí)手術(shù)、病?；颊呤中g(shù)、疑難手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份患者及新開(kāi)展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫(xiě)《重大手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書(shū)》（附件1），要求必須填寫(xiě)主訴及簡(jiǎn)要病情、特殊病史及其他相關(guān)項(xiàng)目，經(jīng)科主任審核簽字（蓋章無(wú)效），家屬簽署意見(jiàn)后，于手術(shù)前一日下午三點(diǎn)前報(bào)送醫(yī)教科，醫(yī)教科將在下午3—5點(diǎn)審批手術(shù)，并根據(jù)病情及風(fēng)險(xiǎn)性做出同意、暫停、停止手術(shù)等批示，特別情況須報(bào)知主管院長(zhǎng)。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。

原則上重大疑難手術(shù)不得安排在重要節(jié)假日期間及前1—2天進(jìn)行，特殊情況需請(qǐng)示醫(yī)教科主任后安排。

4、麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：麻醉醫(yī)師須對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前２４小時(shí)查看患者，并做好評(píng)估，如實(shí)填寫(xiě)麻醉前評(píng)估表。疑難復(fù)雜病例，必須由麻醉科主任主持進(jìn)行評(píng)估、討論（附件2）。

5、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：該表由主管醫(yī)師填寫(xiě)，并評(píng)分、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前一天下午3點(diǎn)前必須完成。疑難復(fù)雜病例，由科主任主持進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及討論。術(shù)前評(píng)分為極高危險(xiǎn)的須報(bào)醫(yī)教科或主管院長(zhǎng)審批，根據(jù)具體情況必要時(shí)組織多科會(huì)診。骨科、外科使用手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（附件3），仍舊沿用APACHE II評(píng)分標(biāo)

準(zhǔn)（附件4）。內(nèi)科介入手術(shù)及有創(chuàng)操作的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可參考外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并結(jié)合?？铺厣孕兄朴?。

6、手術(shù)前對(duì)不正常的相關(guān)指標(biāo)須做必要的記錄、分析和處理；有不利于手術(shù)的疾患，及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診。

7、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。

8、醫(yī)院不允許跨專業(yè)進(jìn)行手術(shù)。

第六條 履行手術(shù)前患者知情同意

手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救患者不能簽字，患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。具體的術(shù)前告知內(nèi)容應(yīng)包括：

1、患者病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目、可能的并發(fā)癥、其它可選擇手術(shù)方式等內(nèi)容。

2、腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在調(diào)整手術(shù)前要向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明，征得同意后簽字。

3、手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊，及其它可供選擇的辦法；三級(jí)及以上手術(shù)原則上必須備血。

4、手術(shù)前談話由主刀醫(yī)師進(jìn)行，重大手術(shù)、疑難手術(shù)、特殊手術(shù)實(shí)行全方位多層次談話，必要時(shí)留有音頻資料、或采取“行政談話”，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中，并簽署手術(shù)、輸血知情同意文件。

5、手術(shù)中植入材料可供選擇的類型及相關(guān)費(fèi)用，應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

第七條 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度

1、為保證手術(shù)患者正確、手術(shù)部位正確、手術(shù)方式正確，保證手術(shù)安全，醫(yī)院實(shí)施手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理。手術(shù)部位體表標(biāo)志是作為手術(shù)部位的再次確認(rèn)，并不能代替其他的甄別、核對(duì)方式。

2、手術(shù)主刀醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前備皮后用記號(hào)筆或其他方式對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者或家屬共同核對(duì)，并確認(rèn)。病房護(hù)士必須于手術(shù)當(dāng)天送患者前檢查確認(rèn)，并與手術(shù)室護(hù)士交接。

3、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。

第八條 術(shù)前準(zhǔn)備

1、麻醉科醫(yī)師在接到手術(shù)申請(qǐng)單后應(yīng)及時(shí)做好術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診工作。麻醉醫(yī)師應(yīng)將訪視、會(huì)診情況和處理意見(jiàn)及時(shí)反饋給經(jīng)管醫(yī)師。術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診必須有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，凡三、四級(jí)手術(shù)和高齡、高危、疑難手術(shù)患者必須由主治以上麻

醉醫(yī)師親自做術(shù)前訪視和術(shù)前會(huì)診，以保證麻醉及手術(shù)的順利開(kāi)展，如準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)。

具體要求參見(jiàn)麻醉科相關(guān)管理制度。

2、手術(shù)室接手術(shù)申請(qǐng)單后應(yīng)及時(shí)安排手術(shù)，并通知手術(shù)科室，手術(shù)室應(yīng)做好手術(shù)相關(guān)的準(zhǔn)備和工作，包括特殊器械的準(zhǔn)備等。

3、根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃/方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，術(shù)前，責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)部位），經(jīng)查對(duì)無(wú)誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并根據(jù)手術(shù)要求決定手術(shù)區(qū)域的處理（是否包裹、固定）。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況進(jìn)行檢查，確保準(zhǔn)備無(wú)誤。

4、主管醫(yī)師及主刀醫(yī)師在手術(shù)前核查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，包括手術(shù)部位標(biāo)記無(wú)誤、手術(shù)和麻醉知情同意書(shū)、輸血知情治療同意書(shū)等。準(zhǔn)備輸血的患者血型、感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）及術(shù)前備血完成，并完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等。進(jìn)手術(shù)室之前，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備均應(yīng)全部完成。

5、手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)《手術(shù)患者信息識(shí)別卡》（附件5）基本信息部分，與患者共同核實(shí)標(biāo)記手術(shù)部位，并完成第一部分簽名。

6、因特殊原因暫停手術(shù)者，須于手術(shù)日8點(diǎn)之前通知手術(shù)室。

7、所有術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。

第四章 手術(shù)日管理

第九條 手術(shù)室接患者時(shí)，病區(qū)護(hù)士和巡回護(hù)士共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等交接班記錄表上的內(nèi)容，并填寫(xiě)《手術(shù)患者信息識(shí)別卡》第二環(huán)節(jié)信息核實(shí)人部分，同時(shí)與患者一起，三方再次核對(duì)確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)后簽字?；颊哌M(jìn)手術(shù)室前須摘除活動(dòng)性義齒，貴重物品由家屬保管。

第十條 手術(shù)安全核查

1、手術(shù)安全核查嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》，適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

2、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

3、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成，并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》(附件6)。

4、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格，

管理制度

6、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

第十一條 手術(shù)過(guò)程管理

1、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)患者負(fù)有完全責(zé)任，助手必須按照手術(shù)要求協(xié)助手術(shù)。對(duì)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的疑難問(wèn)題，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)告知行政管理部門。

2、手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)測(cè)每位手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后麻醉恢復(fù)的生理狀態(tài)，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容與患者病情及所實(shí)施的手術(shù)相符合，并記錄于病歷中，不得擅自離崗。

3、手術(shù)中如確需更改原定手術(shù)方案及手術(shù)者、或決定切除術(shù)前未擬定的臟器、臨時(shí)增加使用貴重耗材、或更改耗材型號(hào)等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)教科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者、或家屬、或授權(quán)委托人

4、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。

5、術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

6、如發(fā)生麻醉、手術(shù)意外及遇到技術(shù)困難或較棘手的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)搶救處理，并及早向科主任、醫(yī)教科長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)、總值班匯報(bào)，以便調(diào)動(dòng)各方力量予以支援。

7、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。

第十二條 手術(shù)物品清點(diǎn)規(guī)定

1、每位手術(shù)患者按慣例填寫(xiě)統(tǒng)一規(guī)格的手術(shù)護(hù)理記錄單；手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)再次核對(duì)縫針、敷料、器械等物品，手術(shù)用物的清點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行“三關(guān)”（手術(shù)前清點(diǎn)、關(guān)閉切口前核對(duì)、關(guān)閉切口后核對(duì)）清點(diǎn)制并記錄，由手術(shù)護(hù)士填寫(xiě)《手術(shù)病人入室核對(duì)及器械清點(diǎn)單》，手術(shù)主刀醫(yī)師與手術(shù)室巡回、洗手護(hù)士共同完成清點(diǎn)核對(duì)后夾入病歷，隨病歷留檔。

2、關(guān)閉切口前，當(dāng)手術(shù)用器械及其他物品的清點(diǎn)沒(méi)有完成時(shí)，手術(shù)醫(yī)師必須自覺(jué)暫停操作，待確認(rèn)無(wú)誤才能繼續(xù)。若有數(shù)

字不符或用物完整性欠缺的情況，不可擅自關(guān)閉切口，必須待尋找到或經(jīng)輔助檢查確認(rèn)體內(nèi)無(wú)遺留物后方可關(guān)閉切口，此經(jīng)過(guò)須匯報(bào)醫(yī)教科和護(hù)理部，三方簽名后留證，確定專人進(jìn)行回訪

3、手術(shù)結(jié)束后，由手術(shù)醫(yī)師i、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同填寫(xiě)《手術(shù)患者信息識(shí)別卡》第二環(huán)節(jié)信息核實(shí)人部分。

第十三條 手術(shù)室標(biāo)本送檢制度

術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，巡回護(hù)士需在標(biāo)本容器上注明：科別、姓名、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、標(biāo)本名稱，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。送檢申請(qǐng)單中“姓名、住院號(hào)、床號(hào)、手術(shù)部位、標(biāo)本名稱”等不能缺項(xiàng)。涉及左右部位的標(biāo)本應(yīng)在申請(qǐng)單及標(biāo)本袋上標(biāo)明左、右，病理報(bào)告單也以同樣方式標(biāo)明。標(biāo)本內(nèi)容必須和申請(qǐng)單一致，標(biāo)本和申請(qǐng)單由手術(shù)室專人同時(shí)送達(dá)病理科，由病理科工作人員接受，核對(duì)無(wú)誤后簽名。未及時(shí)送檢或未添加足夠的標(biāo)本固定液而造成診斷困難，要追究當(dāng)事人責(zé)任；造成標(biāo)本遺失而引起醫(yī)療糾紛，則按相關(guān)規(guī)定處理，除規(guī)定送檢標(biāo)本者外，其他人員未經(jīng)同意，不得自取標(biāo)本。各類病理檢查標(biāo)本必須嚴(yán)格執(zhí)行簽收查對(duì)制度。

術(shù)中快速切片送檢：

（1）手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切的標(biāo)本及時(shí)交巡回護(hù)士，巡回護(hù)士將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)。

（2）巡回護(hù)士將標(biāo)本交至專人將標(biāo)本送至病理科。

（3）手術(shù)中快速冷凍切片報(bào)告以口頭和書(shū)面雙重形式執(zhí)行?？陬^報(bào)告在收到標(biāo)本后30分鐘以內(nèi)，電話報(bào)達(dá)手術(shù)間，要求主刀醫(yī)師或一助接聽(tīng)并復(fù)述診斷；病理科和手術(shù)室須分別做好書(shū)面報(bào)告登記工作。

其他標(biāo)本送檢按照手術(shù)室相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章 手術(shù)后管理

第十四條 日常管理

1、手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)者對(duì)患者術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。

2、破壞性較大手術(shù)患者、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送重癥監(jiān)護(hù)室，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。

3、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻患者，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照麻醉患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，確定患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或重癥監(jiān)護(hù)室)。并對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。認(rèn)可其復(fù)蘇后親自送回病房，安臵患者，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

4、根據(jù)每一位患者手術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理需要的不同，制定手術(shù)后患者醫(yī)療、護(hù)理和其它術(shù)后服務(wù)計(jì)劃并有記錄：包括護(hù)理級(jí)別、治療環(huán)境、后續(xù)監(jiān)測(cè)或治療、是否需要藥物治療，并著手制

定術(shù)后治療計(jì)劃，計(jì)劃必須記錄于病歷中，確?；謴?fù)期或康復(fù)階段患者服務(wù)的連貫性。

5、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后立即完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施等。手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)（包括藥物注意事項(xiàng)）須向家屬交代清楚，必要時(shí)請(qǐng)家屬或授權(quán)委托人簽字。

6、手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成；教授主刀的手術(shù)，可由第一助手記錄。術(shù)中病情危急、生命體征不穩(wěn)定者術(shù)后應(yīng)立即完成。記錄的內(nèi)容包括：術(shù)后診斷、手術(shù)醫(yī)師與助手的姓名、實(shí)施手術(shù)名稱、術(shù)中所見(jiàn)和手術(shù)操作過(guò)程、手術(shù)標(biāo)本處臵，出血量與輸血量等重要信息記錄須與麻醉記錄保持一致。

7、凡實(shí)施三級(jí)以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)發(fā)的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在患者術(shù)后12小時(shí)內(nèi)查看患者。如有特殊情況必須隨時(shí)查看患者并做好書(shū)面交接工作。手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須查房一次，并有相應(yīng)的病程記錄。術(shù)后3天內(nèi)每天至少有1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

8、加強(qiáng)術(shù)后患者的預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原體微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗菌藥物。危重患者要及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，避免二重感染。具體按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法規(guī)的要求執(zhí)行。對(duì)特殊治療和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

9、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施必須到位；所有手術(shù)均應(yīng)有預(yù)防“深靜脈栓塞”的相關(guān)措施。

10、在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)、或放化療等。

11、病理結(jié)果報(bào)告存病歷之中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需行病例討論，其結(jié)果應(yīng)有記錄。

12、對(duì)于住院期間或出院后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者，主管醫(yī)師及接診醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任，及時(shí)查看并認(rèn)真進(jìn)行處理。對(duì)出現(xiàn)可能致死、致殘性并發(fā)癥的患者，要求留院或住院治療。

第十五條 非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告制度

1、非計(jì)劃再次手術(shù)（指原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)）是手術(shù)質(zhì)量的重要部分，各手術(shù)科室均應(yīng)實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告制度。科室主任主持對(duì)所發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)的原因組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，尤其是對(duì)于手術(shù)后因出血與血腫，臟器、神經(jīng)損傷而重返手術(shù)室再次手術(shù)的病例，要從手術(shù)適應(yīng)癥的選擇、技術(shù)改進(jìn)、以及手術(shù)醫(yī)師的資格與授權(quán)等方面加以持續(xù)改進(jìn)，從而提高手術(shù)質(zhì)量與患者安全。

2、《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》應(yīng)包括：患者姓名、性別、科室及床號(hào)、住院號(hào)、疾病名稱、第一次及前一次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)名稱、再次手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)名稱、主刀對(duì)原疾病及第一次手術(shù)情況介紹、主刀對(duì)再次手術(shù)情況的原因分析、認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、科室對(duì)再次手術(shù)的總結(jié)、分析、提出改進(jìn)方式，格式見(jiàn)（附件7）。

3、對(duì)所有非計(jì)劃再次手術(shù)的手術(shù)科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)登記并填寫(xiě)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》，再次手術(shù)前一天上報(bào)醫(yī)教科。

4、對(duì)急診搶救性質(zhì)的非計(jì)劃再次手術(shù)，減免報(bào)批程序，但事后仍應(yīng)按程序進(jìn)行討論。

5、醫(yī)教科對(duì)再次手術(shù)要進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查、了解、分析研究，明確再次手術(shù)原因，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)科室是否作出討論進(jìn)行考核。“非計(jì)劃再次手術(shù)”納入對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

第六章 手術(shù)安全監(jiān)測(cè)與管理

第十六條 建立和完善手術(shù)科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)、質(zhì)量安全指標(biāo)與安全管理核心制度來(lái)保障手術(shù)患者安全，通過(guò)對(duì)手術(shù)質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，定期評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容有：

1、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與控制指標(biāo)，是科室的質(zhì)量、安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。

2、定期評(píng)價(jià)執(zhí)行“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的情況。

3、實(shí)施手術(shù)不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。

4、 建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)，如各類手術(shù)例數(shù)、術(shù)后死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、醫(yī)師執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類等

信息。與運(yùn)用數(shù)據(jù)表明手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量變化趨勢(shì)，手術(shù)治療能力層次。

第七章 急診手術(shù)與急診搶救手術(shù)

第十七條

1、急診手術(shù)是指病情緊迫， 經(jīng)醫(yī)師評(píng)估后認(rèn)為需要在最短的時(shí)間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險(xiǎn)的手術(shù)。

2、急診搶救手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開(kāi)放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。

3、手術(shù)室保留一間手術(shù)室為急診專用，擇期手術(shù)不得占用。 同時(shí)有兩臺(tái)以上急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即安排接臺(tái)，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排，相關(guān)科室必須服從安排。

4、急診手術(shù)權(quán)限由當(dāng)天值班的最高級(jí)別醫(yī)師或科主任決定。預(yù)期手術(shù)的類別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，科室通知并可施行手術(shù)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急上報(bào)主任審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。

5、急診手術(shù)病人所屬科室，負(fù)責(zé)完成各項(xiàng)必需術(shù)前準(zhǔn)備：如：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血型、電解質(zhì)、感染監(jiān)測(cè)（乙肝三項(xiàng)，艾滋病抗體、丙肝抗體、梅毒特異性抗體）的血樣的抽取、備血等術(shù)前準(zhǔn)備，搶救手術(shù)可僅留存血樣。

6、醫(yī)技科室應(yīng)全力配合急診及搶救手術(shù)患者的醫(yī)學(xué)檢查，以

最快速度出具報(bào)告，醫(yī)師可在檢查申請(qǐng)單上標(biāo)注“急”或“搶救”字樣。

7、急診手術(shù)前要做好風(fēng)險(xiǎn)告知，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)急診手術(shù)屬于緊急搶救措施，風(fēng)險(xiǎn)極大，患者可能存在其他疾病，或其他部位病損還需明確、治療，甚至進(jìn)一步手術(shù)搶救治療可能。

8、 急診手術(shù)前麻醉醫(yī)師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備存在禁忌癥，麻醉師應(yīng)詳細(xì)記錄并有權(quán)延期手術(shù)。

9、決定手術(shù)后，急診手術(shù)應(yīng)在半小時(shí)前通知手術(shù)室，麻醉科及手術(shù)室必須在半小時(shí)內(nèi)做好手術(shù)準(zhǔn)備，急診搶救手術(shù)，在通知手術(shù)室后，立即由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士護(hù)送病人進(jìn)入手術(shù)室。

10、開(kāi)放性創(chuàng)傷患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，入手術(shù)室前應(yīng)完成簡(jiǎn)單包扎、污物清理工作、更換手術(shù)衣服等，緊急情況下酌情處臵。

11、急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限，且上級(jí)醫(yī)師確實(shí)因特殊原因無(wú)法到場(chǎng)的情況下，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師或向科室主任請(qǐng)示，在上級(jí)醫(yī)師口頭指示、科主任同意的前提下，有權(quán)按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。該類情況必須事先向醫(yī)教科或總值班報(bào)告，并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦科室書(shū)面材料至醫(yī)教科。

12、在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，

不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

13、急診搶救手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備以搶救患者生命為前提，所有程序盡量簡(jiǎn)化，開(kāi)通一切綠色通道。

第八章 手術(shù)室出入管理規(guī)定

第十九條 設(shè)專人管理手術(shù)室的進(jìn)出，非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不準(zhǔn)擅自進(jìn)入手術(shù)室。凡是進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、鞋，戴好口罩，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)交還，注意內(nèi)衣、頭發(fā)勿外露，頸部無(wú)掛件。不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入無(wú)菌區(qū)。

第二十條 凡觀摩手術(shù)或參觀手術(shù)室建設(shè)者，須持有效證

件，參觀內(nèi)容經(jīng)醫(yī)教科或院辦出具書(shū)面意見(jiàn)后，在手術(shù)室接待人員的引領(lǐng)下更衣進(jìn)入手術(shù)室。參觀人員須遵守手術(shù)規(guī)章制度，在指定手術(shù)間參觀，不得隨意走動(dòng)、高聲談笑、任意碰摸、攝影錄音等。參觀人數(shù)，每臺(tái)不超過(guò)2人，參觀人員無(wú)權(quán)與家屬交談手術(shù)有關(guān)情況，參觀人員與手術(shù)醫(yī)師須保持手術(shù)無(wú)菌原則規(guī)定的距離。

第二十一條 外院專家來(lái)我院手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)同意后方可進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施手術(shù)，必要時(shí)須經(jīng)分管院長(zhǎng)審批。

第九章 處罰

第二十二條 將本制度條款納入醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于違反上述規(guī)定的科室及個(gè)人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十三條 對(duì)于違反上述規(guī)定引發(fā)糾紛，參照我院《醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度》相關(guān)規(guī)定，予以嚴(yán)肅處理。

1、所有帶※符號(hào)的項(xiàng)目評(píng)分參照：

有評(píng)分軟件，可供下載。）

APACHEⅡ。（醫(yī)教科備

2、所有帶※符號(hào)的項(xiàng)目必須做出評(píng)分。其他的必須表明正常異常。

3、所有帶※符號(hào)的項(xiàng)目分?jǐn)?shù)總和作為最后的總評(píng)分。

4、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分：評(píng)分=15—Glasgow評(píng)分。

5、總評(píng)分作為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要依據(jù)。

6、意外和并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)總評(píng)分外，參考其他項(xiàng)目。

7、一個(gè)臟器功能衰竭直接進(jìn)入高危手術(shù)。

8、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表必須在術(shù)前一天完成，作為術(shù)前談話和麻醉評(píng)估的依據(jù)。

9、有其他內(nèi)容時(shí)，填入備注。

10、以下手術(shù)必須報(bào)醫(yī)教科或主管院長(zhǎng)審批：

1）所有四級(jí)手術(shù)；年齡超過(guò)７０歲的患者手術(shù)。

2）總評(píng)分＞20分或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高危的手術(shù)，死亡風(fēng)險(xiǎn)、意外并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高危的手術(shù)。

3)新開(kāi)展的手術(shù)，有外請(qǐng)教授參加的高難手術(shù)。其他重?；颊叩氖中g(shù)。

4)本院職工及其近親、社會(huì)名流的手術(shù)。