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2018 年 7 月 18 日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊發(fā)了一項(xiàng)研究結(jié)果： 院外心臟驟停在使用了腎上腺素后，只有不到 1% 的人能活著離開(kāi)醫(yī)院；即使幸存下來(lái)，發(fā)生嚴(yán)重腦損傷的幾率也增加了 2 倍。
此文一出，在醫(yī)療界引起軒然大波！ 腎上腺素是最早應(yīng)用的血管活性藥物之一，也是心肺復(fù)蘇的首選藥物。那臨床上遇到患者心跳驟停，腎上腺素真這么危險(xiǎn)嗎？ 心臟驟停后，「內(nèi)源性血管活性收縮物質(zhì)」釋放不足而失去自身血管調(diào)節(jié)作用。 從冠脈循環(huán)的生理特點(diǎn)來(lái)看，動(dòng)脈舒張壓的高低及心臟舒張期的長(zhǎng)短是影響冠脈血流最重要的兩個(gè)因素。 心外按壓的主要目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)早期冠脈血流的再灌注，但是心外按壓所產(chǎn)生的心排量太低，僅為正常心搏排出量的 10%～20%，正常冠脈血流的 5% 及正常腦血流量的 15% 左右。 顯然，光靠心外按壓，并不能保證心、腦等重要器官的血供需求。 既然如此，何不考慮下「外源性血管活性藥物」？ 外源性血管活性藥物可以降低遠(yuǎn)端大動(dòng)脈的徑流，增大體循環(huán)外周阻力，致主動(dòng)脈舒張壓增高，從而進(jìn)一步提高冠脈灌注壓。 而腎上腺素能夠直接興奮 α 和 β 受體，心臟血管 β1 受體興奮，可使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心排血量增加，作用于冠脈上的 β 受體，引起冠脈舒張。 正因如此，腎上腺素登上了心肺復(fù)蘇搶救的歷史舞臺(tái)。 1906 年，腎上腺素首次應(yīng)用于心肺復(fù)蘇。研究者 George Crile 明確提出：在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)將患者舒張壓維持在 30～40 mmHg 水平以保證心肌的有效灌注。 此后多項(xiàng)研究也表明：主動(dòng)脈舒張壓低于 40 mmHg 時(shí)，幾乎全部復(fù)蘇失?。痪S持在 40 mmHg 以上，80% 患者可復(fù)蘇成功。同時(shí)，冠脈灌注壓超過(guò) 15 mmHg 時(shí)，心肺復(fù)蘇的成功率也隨之增加。 話說(shuō)回來(lái)，單用腎上腺素真的效果更佳嗎？ 1963 年，Joseph S. Redding 等通過(guò)動(dòng)物心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)斡媚I上腺素或者腎上腺素與β受體阻滯劑聯(lián)合使用均可以獲得 100% 的復(fù)蘇成功，但若將α受體阻滯劑與腎上腺素聯(lián)合使用則僅有 27% 復(fù)蘇成功。 腎上腺素雖然兼具 α 和 β 受體興奮作用的藥物，但在心肺復(fù)蘇時(shí)，其增加心、腦血供的作用主要是通過(guò)興奮 α 受體產(chǎn)生作用。 相較純 α 受體興奮劑，腎上腺素還能更勝一籌嗎？ Brown等通過(guò)腦的區(qū)域血流測(cè)定，證實(shí)去氧腎上腺素不如腎上腺素導(dǎo)致的血流增加幅度大； Jude 等比較各種縮血管活性藥物，發(fā)現(xiàn)不論其劑量大小，腎上腺素所產(chǎn)生的動(dòng)靜脈壓力梯度最大，且除顫后室性心律失常發(fā)生率較去甲腎上腺素等低。 果然，腎上腺素具優(yōu)勢(shì)！ 腎上腺素最佳的給藥時(shí)機(jī)也一直存在爭(zhēng)議。 AHA 和歐洲復(fù)蘇指南推薦：僅在第二次或第三次除顫無(wú)效后分別注射腎上腺素。 目前已有多項(xiàng)關(guān)于患者存活情況與腎上腺素給藥時(shí)間關(guān)聯(lián)的臨床研究。詳情如下： 2014 年，Donnino MW 等通過(guò)分析 25095 例初始為不可除顫心律的院內(nèi)心臟驟停成年患者。 結(jié)果表明：使用第一劑腎上腺素的中位時(shí)間為 3 分鐘（四分位間距 1～5 分鐘），隨著腎上腺素間隔時(shí)間的增加，患者的出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后均逐步下降，。 2015 年，Andersen LW 等的研究表明：在初次除顫 2 分鐘內(nèi)給予腎上腺素的患者，可能導(dǎo)致生存率下降。 早期使用腎上腺素還與自主循環(huán)恢復(fù)幾率的降低以及器官功能的良好結(jié)局減少相關(guān)。除了顱腦和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血流減少外，在心臟驟停的前幾分鐘內(nèi)過(guò)早給藥，腎上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。 2016 年，日本一項(xiàng)研究觀察研究根據(jù)腎上腺素不同的給藥時(shí)間，將 20420 名應(yīng)用腎上腺素的院外心臟驟停患者分成四組，早期腎上腺素組（5～18 分鐘），中期腎上腺素組（19～23 分鐘），晚期腎上腺素組（24～29 分鐘）和極晚期腎上腺素組（30～62 分鐘）。 結(jié)果表明：與晚期腎上腺素組相比，早期組患者的 CPC1-2 級(jí)恢復(fù)率最高，其次是中期組，而極晚期組患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局是最差。 目前指南推薦的用于心臟驟停復(fù)蘇的腎上腺素推薦用量為每 3～5 min 靜脈注射 1 mg。 這一「標(biāo)準(zhǔn)」劑量是怎么來(lái)的？ 20 世紀(jì) 50～60 年代是心肺復(fù)蘇研究的初始階段，并沒(méi)有所謂標(biāo)準(zhǔn)劑量的基礎(chǔ)研究。 1961～1968 年，Redding JS 和 Pearson JW 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中嘗試注射 0.5～1 mg 的腎上腺素，并取得了相當(dāng)大的突破。1973 年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)在制定規(guī)范指南時(shí)，也沿用了這一劑量。 但在 20 世紀(jì) 80 年代，國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了標(biāo)準(zhǔn)劑量無(wú)效時(shí)，給予大劑量腎上腺素心肺復(fù)蘇成功的案例。有學(xué)者認(rèn)為：心臟驟停后，隨著組織缺氧的延長(zhǎng)，腎上腺素能受體功能惡化，敏感性降低，需要更大劑量的腎上腺素才能激活。 1992 年，心肺復(fù)蘇指南在推薦首先使用腎上腺素 1 mg 標(biāo)準(zhǔn)劑量，同時(shí)接受了更大劑量的給予意見(jiàn)，以遞增劑量（1 mg、3 mg、5 mg……）或者采用中間劑量 5 mg，或依照體重標(biāo)準(zhǔn)的大劑量（0.1 mg/kg）。 指南如此推薦也是歷史上第一次。 目前，大劑量腎上腺素的給藥方法有 3 種：
雖然大劑量腎上腺素可以提高心肺復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)率，但大劑量腎上腺素并不能明確提高心肺復(fù)蘇患者的存活率以及降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率。 因此，筆者仍然建議按推薦劑量使用。理由有三：
早期有關(guān)腎上腺素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，腎上腺素對(duì)心律、血壓及主動(dòng)脈舒張壓的峰值作用時(shí)間為靜脈注射后的 1.5～2 min，通常 5～6 min 代謝衰竭，因此，選擇間隔 3～5 min 給藥，這一標(biāo)準(zhǔn)一直延用至今。 近年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，將腎上腺素平均給藥間隔定義為初始腎上腺素給藥時(shí)間和復(fù)蘇終點(diǎn)之間的時(shí)間除以初次給藥后接受腎上腺素總劑量。與平均給藥間隔 4～5 分鐘相比，給藥間隔越長(zhǎng)的患者出院存活率越高。這與臺(tái)灣的一項(xiàng)小型單中心研究結(jié)果相一致，也同樣發(fā)現(xiàn)腎上腺素給藥間隔縮短與臨床不良結(jié)局有關(guān)。 2017 年 Hoyme DB 等通過(guò)分析 1630 例院內(nèi)心臟驟停兒童，將平均給藥間隔分為 1～5 min，5～8 min 和 8～10 min 組。結(jié)果顯示，與 1～5 min 給藥間隔相比，5～8 min 和 8～10 min 給藥間隔組的出院存活率更高，分別為 1～5 min 給藥間隔組的 1.81 和 2.64 倍。 從臨床觀察結(jié)果來(lái)看，腎上腺素的給藥間隔既不能太早也不能太晚，但這也僅限于觀察性研究，證據(jù)級(jí)別還不夠充分。因此，指南還是基于當(dāng)年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，推薦每 3～5 min 給藥。 注：本文為學(xué)習(xí)筆記，供醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)交流使用，因資歷所限難免有不足之處，歡迎批評(píng)指正。 |
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