輸尿管結(jié)石是導(dǎo)致上尿路梗阻的常見原因，易繼發(fā)尿路感染，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致尿膿毒血癥，進(jìn)而引發(fā)感染性休克，危及生命。尿膿毒血癥可分為感染、菌血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、膿毒血癥、低血壓、嚴(yán)重膿毒血癥、感染性休克、難治性感染性休克等8個(gè)階段^[1]，其病情重，進(jìn)展快，病死率高，適當(dāng)?shù)闹委熓侄魏蜁r(shí)機(jī)是治療的關(guān)鍵。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是近年來發(fā)現(xiàn)的一個(gè)對(duì)感染具有高特異性和敏感性的新指標(biāo)，并可用于判斷感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后^[2,3]。本研究通過回顧性分析2010年12月至2014年9月寧德市醫(yī)院收治患者的診療資料，總結(jié)PCT在輸尿管結(jié)石繼發(fā)尿膿毒血癥中的應(yīng)用價(jià)值。

本組68例，均為于寧德市醫(yī)院泌尿外科及腎內(nèi)科住院過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等相關(guān)臨床癥狀懷疑尿膿毒血癥的單側(cè)輸尿管結(jié)石患者。男40例，女28例；年齡25～81歲，平均54歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石37例，右側(cè)31例；輸尿管上段結(jié)石35例，中下段結(jié)石33例；結(jié)石橫徑0.5～1.6 cm，平均(0.9±0.2) cm。納入病例均排除腫瘤以及其他部位如呼吸道、消化道感染等。

懷疑輸尿管結(jié)石繼發(fā)尿膿毒血癥的患者均第一時(shí)間采集血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、PCT、尿沉渣、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)標(biāo)本，記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者治療過程的PCT水平(>100 μg/L者以100 μg/L計(jì))及血、尿培養(yǎng)等結(jié)果。尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥1×10⁵菌落形成單位/ml^[1]。膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性^[4]。尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象^[1]。在本研究中，若患者尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)分離出相同種屬和藥敏譜的致病菌，則認(rèn)定為尿膿毒血癥。當(dāng)缺乏尿培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)時(shí)，合并膿毒血癥的輸尿管結(jié)石患者若排除其他系統(tǒng)感染，也認(rèn)定為尿膿毒血癥。

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，先采用K-S檢驗(yàn)明確計(jì)量資料是否正態(tài)分布，再采用Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊者采用校正t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位間距表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn)。率的比較采用χ²檢驗(yàn)，采用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線分析PCT、血WBC計(jì)數(shù)、CRP、尿WBC計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與感染的關(guān)系。以P<0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

68例患者中29例(43%)確診為尿膿毒血癥，其中處于SIRS階段20例，嚴(yán)重膿毒血癥階段6例，感染性休克3例。尿膿毒血癥和非尿膿毒血癥患者的一般資料見表1，兩組患者性別和結(jié)石部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但年齡及結(jié)石大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。29例尿膿毒血癥患者中，革蘭陰性菌27例，包括大腸埃希菌21例，銅綠假單胞菌和奇異變形桿菌各2例，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌各1例；革蘭陽性菌2例，包括表皮葡萄球菌及糞腸球菌各1例。

尿膿毒血癥組和非尿膿毒血癥組患者的第一時(shí)間血WBC計(jì)數(shù)、CRP、PCT、尿WBC計(jì)數(shù)水平見表2，兩組間PCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。39例非尿膿毒血癥患者中8例尿培養(yǎng)呈陽性，其血PCT水平為(3.46±2.67)μg/L，明顯低于尿膿毒血癥組患者治療前的血清PCT水平(P＝0.003)。

尿膿毒血癥組治療后(血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí))的PCT水平為(1.06±0.56) μg/L，較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝3.869，P＝0.001)。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT值在截點(diǎn)為4.71 μg/L時(shí)的敏感性和特異性分別為89.7%和94.9%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.9%和92.5%，而血WBC計(jì)數(shù)值、CRP、尿WBC計(jì)數(shù)值在最佳截點(diǎn)的敏感性和特異性不超過65%(圖1)。

降鈣素原的曲線下面積為0.966(0.929～1.004)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)值為0.549(0.408～0.690)，C反應(yīng)蛋白為0.503(0.362～0.643)，尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)值為0.530(0.388～0.672)

29例尿膿毒血癥患者均先應(yīng)用敏感抗生素治療，10例經(jīng)抗感染3～5 d效果欠佳，仍反復(fù)發(fā)熱，PCT波動(dòng)于1.50～11.30 μg/L，其中1例急診行輸尿管鏡碎石，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎破裂，給予保守治療1個(gè)月后出院；3例留置患側(cè)輸尿管雙J管、6例經(jīng)皮腎穿刺造瘺后再繼續(xù)抗感染，體溫降至正常，PCT降至1 μg/L以下；另19例經(jīng)抗生素治療后PCT亦降至1 μg/L以下。除1例急診行輸尿管鏡碎石出現(xiàn)腎破裂外，28例患者在感染控制后，分別采用輸尿管鏡碎石(19例)和開放手術(shù)取石(9例)治療痊愈出院。

輸尿管結(jié)石可造成尿路梗阻，為細(xì)菌生長提供有利條件，結(jié)石本身又可成為致病菌的滋生場(chǎng)所促進(jìn)感染的發(fā)生。急性梗阻后腎盂內(nèi)壓力急劇升高，細(xì)菌及其毒素通過各種回流途徑進(jìn)入血液循環(huán)，引起尿膿毒血癥，并導(dǎo)致嚴(yán)重的全身中毒癥狀，最終出現(xiàn)感染性休克。同時(shí)，由于各種炎癥因子釋放，誘發(fā)SIRS，極易誘發(fā)多臟器功能衰竭^[5]。

尿膿毒血癥起病急驟，進(jìn)展迅速，病情較重。本組29例尿膿毒血癥患者均有不同程度的全身中毒癥狀，其中3例短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，處理較為棘手。一般來說，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)手術(shù)解除上尿路梗阻、通暢引流尿液是關(guān)鍵。過晚的外科干預(yù)常延誤治療，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。但此類患者多合并SIRS，一般情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，有待抗生素控制感染以降低風(fēng)險(xiǎn)。但由于患者腎功能損害及腎盂內(nèi)高壓力，抗菌藥物較難進(jìn)入病灶，抗感染效果常欠佳，又需及時(shí)解除梗阻。臨床上曾一度應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防，但這并不符合抗生素合理使用原則，往往會(huì)引起細(xì)菌耐藥增加或真菌感染，過晚的抗感染又常延誤治療。此外，各種手術(shù)方法對(duì)患者影響不一，處理不當(dāng)常加重感染，甚至出現(xiàn)不可挽回的后果。因此，如何盡早明確感染，正確評(píng)估病情，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，以及合理有效的抗生素應(yīng)用直接決定了患者的預(yù)后。

尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)是診斷尿膿毒血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)長且易出現(xiàn)假陽性、假陰性等問題，難以及時(shí)有效地為臨床診療提供依據(jù)。寒戰(zhàn)、高熱等癥狀是診斷尿膿毒血癥的重要證據(jù)，體溫、血WBC計(jì)數(shù)、CRP、尿沉渣檢查等是傳統(tǒng)的感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但影響因素較多，準(zhǔn)確性欠佳。其中尿培養(yǎng)和尿沉渣檢查可因上尿路完全梗阻，腎盂尿液無法進(jìn)入膀胱而提示結(jié)果正常。

PCT是降鈣素的前體肽糖蛋白，由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量約13 000，與降鈣素具有一個(gè)相同的含32個(gè)氨基酸的序列(60～91位)。在正常代謝狀態(tài)下，PCT來自甲狀腺C細(xì)胞，健康人的血清PCT水平極低，但在細(xì)菌感染時(shí)，PCT由甲狀腺外器官合成分泌，如肝臟巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞等，此時(shí)血清PCT水平明顯增高。PCT具有以下優(yōu)點(diǎn)：①PCT生成非常快，2～6 h即可升高，比CRP早24～48 h^[6]，有利于早期發(fā)現(xiàn)感染，早期制定手術(shù)方案，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②PCT在循環(huán)中的半衰期長，達(dá)25～30 h，體內(nèi)外穩(wěn)定性好，易于隨時(shí)檢測(cè)。③PCT在細(xì)菌感染時(shí)濃度升高，但在病毒感染、真菌感染、自身免疫性疾病、外科手術(shù)后及非細(xì)菌性炎性疾病如腫瘤、結(jié)核等患者血液中保持低水平，可用于區(qū)分是否為細(xì)菌感染，減少誤診^[6]。④PCT水平與感染及全身炎癥反應(yīng)的程度成正相關(guān)，可用于判斷感染的嚴(yán)重程度^[7,8]，從而指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)方案的制定，并能監(jiān)測(cè)病情的恢復(fù)情況及評(píng)估預(yù)后^[9]。⑤PCT經(jīng)腎臟排泄很少，臨床數(shù)據(jù)表明在嚴(yán)重腎衰竭的病例中，PCT并不大量升高^[10]。對(duì)于雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻合并急性腎衰竭患者，仍可用PCT來指導(dǎo)診斷。因此，PCT是一個(gè)理想的炎癥生物指標(biāo)。

在本組資料中，尿膿毒血癥組患者第一時(shí)間的血清PCT水平為(19.09±25.15) μg/L，顯著高于非膿毒血癥組的(2.09±1.85) μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者的血WBC計(jì)數(shù)、CRP、尿WBC計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示血清PCT水平能較好地發(fā)現(xiàn)早期尿膿毒血癥。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，8例單純尿培養(yǎng)陽性者的血PCT水平為(3.46±2.67) μg/L，明顯低于尿膿毒血癥患者的(19.09±25.15) μg/L(P＝0.003)，提示局限性感染者的血PCT水平升高有限，可能是由于局部感染時(shí)細(xì)菌及其毒素較少進(jìn)入血液。這有利于我們初步明確感染部位及程度。此外，我們注意到非膿毒血癥組患者的PCT水平亦相對(duì)偏高，這可能是由于存在一定的假陰性結(jié)果所致。因此，確定一個(gè)良好的PCT閾值有利于更好的診療。通過ROC曲線分析我們發(fā)現(xiàn)，PCT值在截點(diǎn)為4.71 μg/L具有較高的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，分別為89.7%、94.9%、92.9%及92.5%，證明PCT值可以及時(shí)有效地提示感染。但這一數(shù)值高于我們之前的研究^[6]及其他相關(guān)研究報(bào)道^[11,12]，我們認(rèn)為這是由于尿路源性感染的致病菌多為革蘭陰性菌，而革蘭陰性菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT合成分泌的最主要刺激因子^[6]。同時(shí)，不排除與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)。本研究中，3例出現(xiàn)感染性休克的尿膿毒血癥患者(致病菌均為大腸埃希菌)當(dāng)時(shí)血PCT均為100 μg/L，而29例尿膿毒血癥患者血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)血清PCT水平為(1.06±0.56) μg/L，再次提示了PCT可以判斷感染的嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療。從上述資料中我們看到，患者血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)其PCT水平仍顯著增高，這可能與PCT半衰期長，導(dǎo)致對(duì)于評(píng)估病變的演進(jìn)發(fā)展過程具有一定滯后性有關(guān)。

輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、開放或腹腔鏡下取石手術(shù)等，或可于輸尿管鏡下留置雙J管解除梗阻或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流后二期手術(shù)。其中單純體外沖擊波碎石術(shù)療效不確切，可致輸尿管壁水腫加重梗阻，且易出現(xiàn)石街等并發(fā)癥，是輸尿管結(jié)石合并感染患者的禁忌證。其他方法各有利弊，具體選擇取決于術(shù)前對(duì)患者感染程度的評(píng)估。

在臨床實(shí)踐中，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①PCT水平極高的患者(>50 μg/L)，尤其是年老體弱者，易出現(xiàn)感染性休克，此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)先使用廣譜抗生素控制感染，同時(shí)注意抗休克，待PCT下降后再手術(shù)解除梗阻。若感染難以控制，需同時(shí)配合尿液引流者，應(yīng)選擇手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，如經(jīng)輸尿管鏡逆行雙J管置管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流。腎鏡及輸尿管鏡下碎石由于術(shù)中需水壓灌注，使更多的細(xì)菌及毒素入血，往往加重感染。高旭等^[13]報(bào)道輸尿管鏡下碎石術(shù)后有1%的患者發(fā)生重癥感染，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更高，達(dá)0.97%～4.7%^[14,15]。如果術(shù)前已存在重癥感染，術(shù)中、術(shù)后極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，因此不能行腎鏡或輸尿管鏡下碎石。而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，腹腔鏡手術(shù)氣腹影響血流動(dòng)力學(xué)，均不適用。②PCT水平較高的患者(>1 μg/L)，為安全起見，應(yīng)首選留置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，二期碎石。

如需行輸尿管鏡碎石，應(yīng)注意：①術(shù)前盡量控制感染，使PCT降至5 μg/L以下。②縮短手術(shù)時(shí)間，切勿盲目追求碎石率，以解除梗阻為首要任務(wù)。③在保持視野清晰的前提下，降低灌注壓力，減少細(xì)菌及毒素入血。④此時(shí)的上尿路處于炎癥水腫期，組織較脆，術(shù)中鏡體推進(jìn)及回退動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起輸尿管損傷。此外，過大甚至正常的灌注壓力可導(dǎo)致腎破裂，本組有1例患者出現(xiàn)此并發(fā)癥，應(yīng)警惕。⑤可應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石插入腎盂，這樣不僅可以事先解除梗阻，防止結(jié)石上移，還能形成回流通道，降低腎盂內(nèi)壓力。也可于輸尿管導(dǎo)管側(cè)壁多打幾個(gè)側(cè)孔，使引流更通暢。尿膿毒血癥已成為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期主要死亡原因^[16]，而術(shù)前尿培養(yǎng)陽性是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素^[17]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中灌注壓力高于輸尿管鏡，即使術(shù)前經(jīng)敏感抗生素治療，也易出現(xiàn)感染性休克，病死率高達(dá)66%～80%^[18]，故不推薦使用。此外，若患者經(jīng)濟(jì)能力有限，可考慮開放手術(shù)取石。腹腔鏡下輸尿管切開取石對(duì)技術(shù)要求較高，應(yīng)用受到限制。

綜上所述，我們認(rèn)為PCT在早期診斷尿膿毒血癥、評(píng)估病情及指導(dǎo)治療方面具有較高的臨床價(jià)值，同時(shí)其檢測(cè)價(jià)格相對(duì)低廉，推薦作為常規(guī)檢查開展，但其不能代替血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)等檢查。