患者男性，61歲，2014年9月16日因“甲狀腺癌根治術(shù)后1個月，頸部多發(fā)腫物”到我院就診。2014年7月28日患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查示甲狀腺左葉約5.2 cm×3.2 cm實性腫塊，邊界較清，形態(tài)欠規(guī)則，回聲不均質(zhì)，伴有散在強回聲光斑，血流信號豐富；雙頸部多枚腫大淋巴結(jié)，左側(cè)較大者大小5.2 cm×3.2 cm，右側(cè)較大者大小2.6 cm×1.4 cm；考慮甲狀腺左葉多發(fā)實性腫塊，惡性可能性大，雙頸部淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移癌可能。2014年7月31日患者到某三甲醫(yī)院就診，初次甲狀腺超聲提示：左葉可見多發(fā)不均質(zhì)回聲包塊及結(jié)節(jié)，最大者大小4.8 cm×3.7 cm×4.6 cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見小片狀無回聲區(qū)，彩色血流成像可見少許血流信號；雙頸部未見明顯異常淋巴結(jié)，甲狀腺多發(fā)不均質(zhì)回聲及結(jié)節(jié)，良性可能性大。復(fù)查甲狀腺超聲提示：甲狀腺左葉形態(tài)失常，可見不均質(zhì)回聲腫塊，大小約4.9 cm×3.7 cm×4.7 cm，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則；左頸部可見多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，最大者大小約4.0 cm×3.7 cm×2.0 cm，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見多發(fā)斑片狀強回聲，右頸部未見異常淋巴結(jié)；甲狀腺左葉不均質(zhì)回聲包塊，考慮癌不除外；左頸部多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不除外。2014年8月7日患者于該三甲醫(yī)院行“甲狀腺癌根治術(shù)”，根據(jù)其描述僅切除左葉+峽部，術(shù)中探查左側(cè)頸動脈鞘未探及腫大淋巴結(jié)，未行側(cè)區(qū)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果：（左葉+峽部）甲狀腺乳頭狀癌，最大者大小5.0 cm×4.0 cm x4.0 cm，小者大小為1.5 cm×1.3 cm×1.0 cm，峽部腫瘤周圍查見l枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予左甲狀腺素75 ug口服替代治療。2014年9月9日到原首診醫(yī)院復(fù)診，甲狀腺超聲提示：甲狀腺術(shù)后，左葉術(shù)區(qū)腫物；雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。頸部CT提示：雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)鎖骨上、胸骨上窩及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。頸部淋巴結(jié)較術(shù)前超聲檢查結(jié)果無明顯變化?；颊咚煊谖以壕驮\。

體格檢查：甲狀腺區(qū)未觸及明顯腫塊，左側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)緣鎖骨上方觸及腫大淋巴結(jié)，大小約5 cm x4 cm，邊界不清，活動差。甲狀腺超聲提示：右葉腺體大小約4.1 cm×1.7 cm×1.5 cm，腺體內(nèi)未見異常血流信號，頸部雙側(cè)可見散在淋巴結(jié)回聲，大小為5.5 cm×2.7 cm、2.6 cm×1.0 cm（左側(cè)），2.6 cm×1.0 cm（右側(cè)），形態(tài)失常，淋巴結(jié)門消失；氣管前探及腫大淋巴結(jié)，大小約1.9 cm×1.8Cm、0.9 cm×0.4 cm，甲狀腺右葉殘余腺體未見異常，頸部雙側(cè)可及氣管前腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移癌（圖1~4）。頸部CT檢查提示：雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右葉腺體未見異常，雙側(cè)鎖骨上、頸側(cè)區(qū)、胸骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（圖5，6）。于2014年9月30日行甲狀腺右葉切除+中央?yún)^(qū)+雙頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，左側(cè)ⅡA區(qū)、右側(cè)Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)快速冰凍病理學(xué)檢查為陰性后未進一步擴大手術(shù)范圍。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果：（右葉）甲狀腺組織、甲狀腺左葉及瘤床、左頸前肌異物肉芽腫反應(yīng)，（左Ⅲ區(qū)單標(biāo)）淋巴結(jié)1/2、（左Ⅱ區(qū)單標(biāo)）淋巴結(jié)0/1、（左Ⅲ區(qū)）淋巴結(jié)0/7、（左Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)4/7、（左V區(qū)）淋巴結(jié)1/11、（氣管前）淋巴結(jié)4/4、（左氣管食管溝）淋巴結(jié)4/4、（右氣管食管溝）淋巴結(jié)0/1、（Ⅶ區(qū)）淋巴結(jié)4/4、（右Ⅲ區(qū)）淋巴結(jié)0/3、（右Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)2/9、（右Ⅲ區(qū)單標(biāo)）淋巴結(jié)0/1可見癌轉(zhuǎn)移。2014年10月30日行第1次I治療。

特約專家點評

本例報道重點討論了甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，短期內(nèi)接受再次手術(shù)的診治過程?；诨颊咭呀?jīng)具有首診術(shù)后分期pT3N+的病理學(xué)證據(jù)，經(jīng)治醫(yī)生為明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和制定適宜的手術(shù)方案，選擇頸部超聲波及CT檢查，進一步完善了頸部影像學(xué)評價，所采用的臨床路徑嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范；制定并實施甲狀腺全切除及患側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，方案合理，手術(shù)范圍有據(jù)可依；短期內(nèi)二次手術(shù)難度很大，術(shù)后無喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，近期效果滿意；術(shù)后推薦”I放射性核素治療方式適宜。

回顧分析患者首診過程有兩點值得反思。首先，針對甲狀腺疾病首選超聲波檢查已獲廣泛共識，但是，本例患者首診術(shù)前4次甲狀腺及淋巴結(jié)超聲檢查描述各有不同！這提醒臨床及超聲科醫(yī)師應(yīng)該充分知曉甲狀腺影像學(xué)診斷對于制定正確治療決策所具有的重要價值。超聲檢查不僅應(yīng)涵括甲狀腺腫塊形態(tài)、大小、數(shù)目，還應(yīng)描述腫物囊性或?qū)嵭?、包膜有無、是否存在細(xì)小沙粒鈣化及血流情況；對于區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)避免“腫大與否”等主觀和疑似性的形容評價，客觀描述淋巴結(jié)最大徑線、縱橫比、皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)和血流情況是判斷淋巴結(jié)狀態(tài)更為重要的信息。因此，效仿乳腺癌的乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)，建立并推廣適宜我國臨床實踐的甲狀腺超聲檢查分級標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。其次，術(shù)前缺少病理學(xué)診斷可能成為影響初次手術(shù)方式選擇的重要原因，美國NCCN甲狀腺臨床實踐指南、美國甲狀腺癌協(xié)會指南以及中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌指南一致推薦針對可疑甲狀腺結(jié)節(jié)和可疑區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)在手術(shù)前選擇細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查，判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，手術(shù)方式應(yīng)選擇雙側(cè)甲狀腺全切除聯(lián)合相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。

近年來，甲狀腺癌在全球范圍呈爆發(fā)性增長，分化型甲狀腺癌是最常見的病理類型，并具有預(yù)后良好的生物學(xué)特點。診斷優(yōu)先，診斷方法規(guī)范，推動外科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、醫(yī)學(xué)影像科與病理科的多學(xué)科綜合診療模式，實施規(guī)范化、個體化診治，追求患者最大獲益，已成為毋庸置疑的大趨勢。國內(nèi)外有關(guān)甲狀腺癌的診治指南一致認(rèn)為外科手術(shù)是分化型甲狀腺癌最重要的基本治療手段。推薦手術(shù)方式包括：針對原發(fā)灶選擇甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)及雙側(cè)甲狀腺全切除（或近全切除）兩種方式；針對證實區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者推薦行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。而腫瘤未累及被膜、腫瘤最大徑<1>、影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性的分化型甲狀腺癌是否需要預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，以及是否需要擴大甲狀腺全切除術(shù)的適應(yīng)證，其獲益與風(fēng)險尚需接受更多的臨床實踐檢驗。

參與討論的專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳革、陳凜、陳寧、陳曦、戴夢華、馮國勛、韓加剛、賀青卿、姜可偉、金仲田、李非、李基業(yè)、李小毅、廖泉、劉良發(fā)、劉倩、劉蔭華、劉子文、馬泓智、繆剛、宋茂民、田文、王曉雷、韋軍民、吳文銘、楊曉東、楊尹默、姚宏偉、于健春、尉承澤、張?zhí)?、張小麗、趙玉沛、鐘琦

執(zhí)筆專家：劉蔭華