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作者：張穎 丁晶 占新華 劉禮金 單位：解放軍昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所北較場病區(qū) 髕骨脫位（Dislocation of the patella）是比較常見的膝關(guān)節(jié)損傷病變之一，臨床上以青少年多見。但對于髕骨脫位的診斷并不容易，特別是髕骨發(fā)生脫位后，髕骨自行復(fù)位，臨床癥狀和體格檢查很多表現(xiàn)為陰性，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。髕股關(guān)節(jié)的股骨面遠(yuǎn)大于髕骨面，是人體最不協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)之一，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是骨科常見的癥狀，表現(xiàn)通常無特異性，可以表現(xiàn)為膝前痛、膝關(guān)節(jié)不適感、反復(fù)摔倒，髕股關(guān)節(jié)彈響、摩擦音、別卡感，膝關(guān)節(jié)腫脹、上下樓困難、下蹲困難和髕骨錯動等。對于髕股關(guān)節(jié)的體格檢查網(wǎng)絡(luò)版本及文獻(xiàn)介紹多種多樣，很多介紹不夠全面，本文將詳細(xì)闡述與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查。 髕股關(guān)節(jié)的體格檢查和一般的體格檢查一樣，包括：病史采集、髕股關(guān)節(jié)系統(tǒng)的臨床查體、髕股關(guān)節(jié)局部的特殊檢查和其他的鑒別意義髕股關(guān)節(jié)疾病檢查（如：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Retier綜合征、感染及腫瘤性疾病等）。髕股關(guān)節(jié)疾病的病史采集和臨床其他疾病一樣，具體方法本文在此就不詳細(xì)闡述。 髕股關(guān)節(jié)系統(tǒng)的臨床查體包括一系列的檢查和評估： 1.站立位 2.步態(tài)分析 3.坐位 4.仰臥位和俯臥位 5.髕股關(guān)節(jié)局部的特殊檢查 前方觀察、側(cè)方觀察和后方觀察。 前方觀察包括： ①刺刀征（Bayonet sign）是指脛骨近端1/3明顯內(nèi)翻。 ②髕骨內(nèi)視（squinting patellae）是指當(dāng)患者雙足平行站立時，由于代償性股骨內(nèi)旋導(dǎo)致兩側(cè)髕骨斜向內(nèi)（對側(cè)）。 ③脛骨結(jié)節(jié)外偏。 ④膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻，檢查者應(yīng)測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻角度，并記錄。 ⑤大腿內(nèi)旋步態(tài)，觀察患者雙足是否存在過度旋前。 ⑥下肢長度，檢查者應(yīng)測量雙下肢長度，雙下肢不等長會導(dǎo)致步態(tài)異常，這可能與較短的一側(cè)髕股關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。 ⑦患者蹲起功能，讓患者下蹲，觀察整個下蹲動作是否順利及下蹲過程中患者是否出現(xiàn)疼痛不適。 ⑧膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。 側(cè)方觀察包括： ①膝關(guān)節(jié)過伸 ②膝關(guān)節(jié)伸直受限 ③腰椎前凸 ④膝關(guān)節(jié)過伸等 后方觀察包括： ①脊柱側(cè)彎 ②骨盆傾斜 ③距骨傾斜 ④平足 ⑤后足外翻等 ①膝關(guān)節(jié)異常的骨性突起、腫脹、肌肉萎縮，檢查者在距離髕骨上極標(biāo)準(zhǔn)長度的地方（臨床上一般取膝上10cm處）測量大腿周徑，并檢測股四頭肌肌力。 ②屈膝90°位Q角。 ③髕骨運動軌跡等。 1.下肢力線 下肢力線 研究發(fā)現(xiàn)脛骨和股骨相互旋轉(zhuǎn)運動在髕骨穩(wěn)定中起到重要作用，人體存在生理性Q角（見下圖）。Q角是由Brattstr?m首次描述，明確給出了Q角的定義：Q角是股四頭肌肌力線和髕韌帶力線的夾角，即從髂前上棘到髕骨中點的連線為股四頭肌肌力線，髕骨中點至脛骨結(jié)節(jié)最高點連線為髕韌帶力線，兩線所形成的夾角為Q角。臨床上Q角是指髂前上棘到髕骨中心與脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心兩條線的夾角。Q角有廣義和狹義之分，所以我們應(yīng)對Q角有更深刻的認(rèn)識。國人正常Q角為11°-18°，Q角?20°，髕骨易發(fā)脫位。（詳見張穎教授：《與髕骨穩(wěn)定性有關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)分析》） 2.髕骨運動軌跡檢查 正常情況下，膝關(guān)節(jié)伸直位時，髕骨位于股骨髁的外上方，膝關(guān)節(jié)屈曲10°時，髕骨從外上方位置平滑地進(jìn)入股骨髁間窩，稱為髕骨運動軌跡正常。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲增大，髕骨位于股骨髁中央，若軌道試驗陽性，則是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。 有學(xué)者將髕骨運動軌跡不良進(jìn)行了分度：在屈膝10°-30°，髕骨進(jìn)入股骨滑車，成為1度半脫位；在屈膝30°以上，髕骨進(jìn)入股骨滑車，成為2度半脫位。 學(xué)者Casscell提出了髕骨運動軌跡分級方法。I級：屈膝?60°時髕骨位于股骨髁間滑車中心；Ⅱ級：屈膝60°-90°時髕骨位于股骨髁間滑車中心；Ⅲ級：屈膝?90°時髕骨位于股骨髁間滑車中心。 檢查方法是患者坐于床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運動軌跡是否呈一直線。若有向外滑動，則為陽性。髕骨脫位或髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，絕大部分存在髕骨運動軌跡異常。 常見的髕骨運動軌跡異常包括： ①J形征（J-sign）在膝關(guān)節(jié)主動伸直過程中髕骨運動存在異常，例如髕骨進(jìn)入股骨滑車延遲，或者髕骨存在異常擺動，包括伸膝過程中髕骨脫離滑車溝時向外滑動或者屈膝過程中進(jìn)入滑車溝時向內(nèi)側(cè)滑動，均被認(rèn)為是J形征陽性。這就提示膝關(guān)節(jié)屈曲早期有繼發(fā)多種因素的髕骨軌跡異常，常包括股內(nèi)側(cè)肌斜束相對薄弱和外側(cè)支持帶緊張等。 ②屈膝時髕骨向外側(cè)脫位，見于習(xí)慣性髕骨脫位患者。 ③伸膝時髕骨向內(nèi)側(cè)脫位，屈膝時復(fù)位，見于髕骨內(nèi)側(cè)脫位患者。 ④髕骨運動軌跡外移，多見于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者。 ⑤高位髕骨與低位髕骨，如檢查發(fā)現(xiàn)髕骨外傾，“跳躍征”等現(xiàn)象，則說明髕骨受一個向外側(cè)方向的拉力。高位髕骨是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的誘發(fā)因素。低位髕骨應(yīng)該考慮可能存在髕韌帶斷裂。 ⑥結(jié)節(jié)-髕骨軸線檢查，患者坐于檢查者的一側(cè)，觀察脛骨結(jié)節(jié)相對于髕骨中心的位置，測量膝關(guān)節(jié)屈曲90°時脛骨結(jié)節(jié)-髕骨軸線。一般情況下，膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，髕骨已經(jīng)進(jìn)入股骨滑車內(nèi)。如果髕骨并未進(jìn)入股骨滑車內(nèi)，則提示結(jié)節(jié)相對于股骨滑車向外移位。 ①髕骨活動度、髕骨外（內(nèi)）推試驗 ②外推恐懼試驗及改良外推恐懼試驗 ③髕骨傾斜試驗 ④浮髕試驗 ⑤內(nèi)側(cè)支持帶張力檢查 ⑥草蜢眼髕骨等 髕骨活動度 ①髕骨左右活動度，正常情況下髕骨僅能向內(nèi)或向外被動移動1-2等份（總橫徑分為4等份）。向外側(cè)或內(nèi)側(cè)被動移動超過2等份（即髕骨橫徑的一半），則發(fā)生髕骨脫位的可能性大。 ②髕骨上下活動度，上下推動髕骨，雙側(cè)對比，一般向下的活動幅度小于向上的幅度。而關(guān)節(jié)粘連的患者各個方向活動度會明顯減少。 髕骨內(nèi)（外）推試驗 患者去仰臥位，膝關(guān)節(jié)完全伸直（也有學(xué)者建議膝關(guān)節(jié)輕度屈曲20°-30°），股四頭肌放松，檢查者的拇指置于髕骨內(nèi)緣，將髕骨輕輕地向內(nèi)（外）推，記錄髕骨內(nèi)移（外移）的程度，用來評估髕骨向內(nèi)外側(cè)的活動度。 髕骨外推恐懼試驗 是在1936年由Fairbank提出的，作為評估髕骨脫位的方法。，外推恐懼試驗被Ahmad稱為髕骨不穩(wěn)最敏感和特異性的檢查。在肌肉松弛條件下，檢查者將髕骨向外側(cè)推，并慢慢屈曲膝關(guān)節(jié)至30°左右，髕骨被推向半脫位或接近脫位時，病人感到膝部不適，因恐懼髕骨脫位復(fù)發(fā)而加以阻止，用手捂住髕骨，并試圖伸膝使髕骨回到較正常的位置，多見于復(fù)發(fā)性髕骨脫位者。 改良外推恐懼驗 是由Tanner提出，將髕骨向外下方推移比經(jīng)典的外側(cè)推移對于提示內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)的缺損更加敏感。 試被動髕骨傾斜試驗 伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè)，患者屈膝15°，檢查者讓患者的報告外側(cè)抬高，傾斜15°正常。如髕骨外緣不能提高達(dá)到或超過水平面，則表明外側(cè)支持帶過度緊張，這也是髕骨外側(cè)支持帶松解的手術(shù)指證。目前臨床上有Kolowich和Tomsich兩種檢查方法，筆者認(rèn)為Tomsich檢查方法用角度卡尺進(jìn)行測定評估可信度更高。 內(nèi)側(cè)支持帶張力檢查 伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者一手由外向內(nèi)推動髕骨，另一手由髕骨內(nèi)緣向側(cè)方觸摸，可以觸摸到內(nèi)側(cè)髕骨支持帶。注意雙側(cè)對比，髕骨脫位患者觸摸此處空虛。 草蜢眼髕骨 也叫“蝗蟲眼”征，患者坐位，屈髖屈膝90°，髕骨脫位患者，可見髕骨位置于對側(cè)位置的外上，類似草蜢眼狀。 ①股骨前傾角，可以通過髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋來評估。如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度超過外旋角度30°以上，臨床提示股骨前傾角過大。 ②脛骨外旋，即為脛骨外旋的角度，屈膝90°，測量雙踝平面與股骨縱軸的夾角。 當(dāng)然臥位觸診是髕股關(guān)節(jié)檢查最可靠的檢査方式。 首先由近端向遠(yuǎn)端觸診伸膝裝置。依次觸及股四頭肌髕骨近端止點、髕骨上級、髕骨、髕骨下極、脛骨結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)間隙等部位。 股四頭肌肌腱處的壓痛往往提示股四頭肌肌腱炎，在觸診股四頭肌近端止點時，如果感覺觸點柔軟，我們應(yīng)考慮股四頭肌病變。盡管概率很小，但如果觸及髕骨上極壓痛，我們應(yīng)懷疑骨軟骨病的可能性。如果在觸診股四頭肌時發(fā)現(xiàn)縫隙感，我們應(yīng)懷疑肌肉斷裂的可能性。如果在髕骨部位觸及壓痛，我們需考慮髕骨骨折及二分髕骨的可能性。繼續(xù)觸診髕骨下極，如果發(fā)現(xiàn)觸診部位出現(xiàn)壓痛、腫脹、發(fā)熱等體征提示髕骨肌腱疾?。ㄒ卜Q跳躍膝）。兒童髕骨下極壓痛可能提示為一種名為Sinding－ Larsen－ Johansson病的骨軟骨病。髕韌帶的壓痛或腫脹提示髕韌帶疾病或者髕腱滑囊炎。兒童和青少年患者的脛骨結(jié)節(jié)處壓痛主要見于脛骨粗隆軟骨病、急性髕韌帶損傷以及其附著處的撕脫傷。然后檢查關(guān)節(jié)間隙。首先，可以通過觸診髕韌帶內(nèi)外側(cè)檢查Hofa脂肪墊。脂肪墊炎癥可以造成壓痛。觸診內(nèi)外側(cè)支持帶，髕骨力線不良患者常有外側(cè)支持帶壓痛；內(nèi)側(cè)支持帶壓痛，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）及止點壓痛常常提示髕骨脫位。有時也可感到內(nèi)側(cè)支持帶的缺失，但這項體征并不敏感。  Beighton評分 良性關(guān)節(jié)過度活動癥（Joint Hypermobility,JHM）又名全身性韌帶松弛癥（Generalized ligament laxity）或關(guān)節(jié)松弛癥，是一種不會對身體直接造成明顯損害的臨床綜合癥。全身性韌帶松弛癥的診斷：目前國際最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Beighton分級評分，它是將全身9個部位的活動度作為評估部位，分別是雙肘關(guān)伸、雙腕關(guān)屈、雙膝伸、雙側(cè)小指伸和身體屈曲活動度（包括脊柱和髖關(guān)節(jié)的屈曲）。每個部位有過度活動計1分，共9分，得分超過4分得就可以診斷為此病。  與髕股關(guān)節(jié)軟骨有關(guān)的檢查 一、髕骨研磨試驗：檢查者用手掌壓住髕骨，壓迫髕骨的同時推動其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動或關(guān)節(jié)面相互擠壓研磨。髕骨滑動時出現(xiàn)粗糙的摩擦感、摩擦音或疼痛不適，均提示髕股關(guān)節(jié)軟骨軟化或磨損。
二、伸膝抗阻力疼痛試驗：檢查者將一前臂放在患膝后側(cè)，另一手在踝部給予一定阻力，讓患者由完全屈曲位逐漸抗阻力伸直，在某一角度出現(xiàn)疼痛或膝軟無力，即為陽性。
三、單足半蹲起試驗：讓患者用患膝單足蹲起，如出現(xiàn)疼痛、膝軟即為陽性。提示髕骨或股骨滑車中有一側(cè)病變，檢查時記錄疼痛出現(xiàn)的屈膝角度。 四、推髕骨伸膝抗阻力試驗：患者以單足站立，檢查者檢查者用手掌將髕骨推向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，然后讓患者逐漸站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度時，如推髕骨后疼痛加重或減輕消失，即為陽性。 五、髕后撞擊痛：屈膝30-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性，提示髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或髕骨關(guān)節(jié)軟骨退變。
六、髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入檢查包括： ①假性髕骨軟骨疾病。 ②內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入（即就是內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥，也叫Shelf征）。 假性髕骨軟骨疾?。ɑ噧?nèi)上滑膜嵌入）： 患者仰臥位，屈膝至100°以上（此時滑車從髕骨下方完全閃出，上方僅有股四頭肌肌腱覆蓋），用指尖擠壓滑車內(nèi)上方并上下滑動，如有明顯滑膜肥厚感，指尖觸及響聲，并有局部明顯壓痛，則考慮滑膜或血管翳從股骨滑車上緣浸入。 內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入： 患者仰臥位，放松平放下肢，檢查者用拇指固定髕骨外緣，其余四指指尖置于內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，如能觸及條索狀物在股骨內(nèi)髁上滑動，疼痛，有時可觸及響聲，則考慮內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)滑膜嵌入。 七、浮髕試驗：患膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚在髕骨后方，另一食指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲，輕壓則髕骨又浮起，則為陽性。正常膝關(guān)節(jié)有液體約5ml，當(dāng)膝關(guān)節(jié)積液達(dá)到或超過50ml時，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中等量積液。如果積液量太大，會出現(xiàn)髕骨下沉，浮髕試驗也是陰性。
綜上所述，本文作者認(rèn)為完整的髕股關(guān)節(jié)檢查應(yīng)該評估膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉的松緊度和神經(jīng)發(fā)射，因為周圍的肌肉組織可以增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，也是髕股關(guān)節(jié)異常的一項促進(jìn)因素。在今天，盡管影像學(xué)越來越發(fā)達(dá)，但是體格檢查仍然是診斷與治療髕股關(guān)節(jié)疾病的基礎(chǔ)，是任何輔助手段所不能代替的。只有充分結(jié)合采集的病史、體格檢查和影像學(xué)手段，才能更加準(zhǔn)確的評估髕股關(guān)節(jié)的情況，從而明確診斷髕股關(guān)節(jié)疾病。 參考文獻(xiàn)：略 文章來源：張穎 |
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