（一）治療原則。

臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分（見附錄A）。

目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療為主。

（二） 手術(shù)治療。

1．手術(shù)治療原則

在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對肺癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。

（1）應(yīng)由以胸外科手術(shù)為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時盡量保留有功能的肺組織。

如身體狀況允許，則行肺葉切除或全肺切除術(shù)。

如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤學(xué)及胸部手術(shù)原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS），但其對設(shè)備條件要求高，技術(shù)難度及風(fēng)險大，對有需要的患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行手術(shù)。

如身體狀況不允許，則可以行局限性切除 [肺段切除（首選）或楔形切除]，此時亦可選擇VATS術(shù)式。

（2）肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清掃。

如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性，盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術(shù)，它優(yōu)于全肺切除術(shù)。

如腫瘤侵及心包外肺動脈臨床上定義為T2，鼓勵技術(shù)成熟的醫(yī)院開展肺動脈成形術(shù)以免于全肺切除。對侵犯隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術(shù)的病例應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進行手術(shù)。

（3）對肺癌完全性切除術(shù)后復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。

I期和II期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評估認為不能手術(shù)，則可改行根治性放療和/或全身化療。

2．下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）

（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1M0；T1-2N2M0可完全性切除的）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N0～1M0）。

（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細胞肺癌。

（3）部分Ⅲb期非小細胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。

①部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

②臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查。

3．下列情況不應(yīng)進行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）

（1）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細胞肺癌病人。

（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術(shù)者。

（三）放射治療（如無放療條件應(yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療）。

肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。

1．原則

（1）應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科和/或呼吸內(nèi)科共同研究和/或討論后決定肺癌患者的治療方案。

（2）除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。

（3）對因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的。

（4）接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應(yīng)包括3度食管炎、血液學(xué)毒性等。應(yīng)在毒性出現(xiàn)前對患者進行解釋。

（5）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。

（6）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。

2．治療效果

放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。

3．防護

采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)（見附錄E）。

4．三維適形放療技術(shù)（3DCRT）和調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）是目前較先進的放療技術(shù)。如肺癌患者經(jīng)濟條件允許可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

（四）化學(xué)治療。

肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。

1．治療原則

（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。

（2）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。

2．治療效果

化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B）。

3．常用方案

（1）小細胞肺癌

一線化療方案：

PE方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），CE方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。

二線化療方案：

CAV方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿，CTX/ADM/VCR），Topotecan單藥方案。

如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。

（2）非小細胞肺癌

一線治療

①對于晚期、不可治愈性疾病，含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療：可延長中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對值約10-15個百分點）。

②化療適用于PS0-2的晚期或復(fù)發(fā)的NSCLC患者。

③首選兩藥聯(lián)合方案（含鉑類藥物）。

④對于PS為2或老年患者，單藥治療或含鉑的聯(lián)合（一般狀況好的）治療是合理的選擇。

⑤全身化療不適用于PS為3或4 的患者。

⑥對于局部晚期NSCLC，化放療優(yōu)于單用放療，且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。

⑦順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱。

4個-6個周期，如：NVB＋DDP （去甲長春花堿/順鉑），PTX＋CBP（紫杉醇/卡鉑），DDP＋GEM（順鉑/吉西他濱），DDP＋TXT（順鉑/多西紫杉醇）等。

二線治療

在一線治療期間或之后疾病進展的患者，單藥多西他賽可作為二線藥物。

肺癌術(shù)后輔助化療方案參考如下：

（五）肺癌分期治療模式。

1．非小細胞肺癌

（1）Ⅰ期（T1-2N0M0）

首選手術(shù)治療。手術(shù)方式為肺葉或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。如心肺功能差，可行局限性肺切除術(shù)。對于不愿手術(shù)者，可行單獨放射治療。完全性切除的ⅠA期肺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療，對于ⅠB期肺癌，輔助化療仍有爭議，目前不建議行術(shù)后輔助化療。

（2）Ⅱ期（T1-2N1M0、T3N0M0）

-N1Ⅱ期肺癌，首選手術(shù)治療。完全性切除N1Ⅱ期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗外，無須輔助放療。

-T3Ⅱ期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤為術(shù)前同步放化療加手術(shù)外，均為首選手術(shù)治療。完全性切除T3Ⅱ期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗外，無須輔助放療。

（3）Ⅲ期

分為ⅢA期和ⅢB期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）或侵犯縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4）或有對側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）的肺癌。

T3N1M0：治療原則同T3II期非小細胞肺癌。

可切除的N2局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療為新輔助化療加手術(shù)治療或手術(shù)治療加輔助化療。

T4N0-1：可切除者選擇手術(shù)治療加輔助化療，術(shù)后病理報告有腫瘤殘留者，應(yīng)給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、放療或放化療）加手術(shù)治療。不可切除者的治療為含鉑方案的化療加放射治療。

不可切除的局部晚期非小細胞肺癌：目前的治療方案為含鉑方案的化療加放射治療聯(lián)合。

（4）Ⅳ期

以化療為主要手段，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。

化療方案參見化學(xué)治療部分。

單發(fā)轉(zhuǎn)移灶（腦或腎上腺）而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖毎伟┗颊?，腦或腎上腺病變可手術(shù)切除，肺部原發(fā)病變按分期治療原則進行。

2．小細胞肺癌

（1）局限期

分期為T1-2N0-1M0的治療模式為手術(shù)治療加術(shù)后化療，亦可采用術(shù)前輔助化療加手術(shù)治療模式。不適于手術(shù)的局限期小細胞肺癌，考慮化療和放療聯(lián)合的治療模式。

完全緩解的局限期小細胞肺癌，推薦預(yù)防性腦照射。

（2）廣泛期

以全身化療為主，不推薦預(yù)防性腦照射。

（3）復(fù)合性小細胞肺癌

化療后如病灶緩解者，臨床判斷可完全性切除者，建議手術(shù)治療。

A.1Karnofsky評分（KPS，百分法）評分見表A.1。

表A.1Karnofsky評分

A.2Zubrod-ECOG-WHO評分（ZPS，5分法）

評分見表A.2。

表A.2Zubrod-ECOG-WHO

B.1WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（1981）：

--完全緩解（CR），腫瘤完全消失超過1個月。

--部分緩解（PR），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。

--病變穩(wěn)定（SD），病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。

--病變進展（PD），病變兩徑乘積增大超過25%。

B.2RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（2000）：

B.2.1靶病灶的評價

--完全緩解（CR），所有靶病灶消失。

--部分緩解（PR），靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。

--病變進展（PD），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。

--病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進展之間。

B.2.2非靶病灶的評價

--完全緩解（CR），所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。

--未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。

--病變進展（PD），出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。

B.2.3最佳總療效的評價

最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復(fù)發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。

C.1急性放射性肺損傷RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)：

--　0級：無變化。

--　1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。

--　2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難。

--  3級：重度咳嗽，對麻醉性止咳藥無效，或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù)/間斷吸氧或可能需類固醇治療。

--　4級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。

--　5級：致命性。

D.1原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據(jù)統(tǒng)計，我國2002年肺癌男性發(fā)病率為42.4/10萬，死亡率為33.21/10萬。女性發(fā)病率為19.0/10萬，死亡率為13.45/10萬。衛(wèi)生部最新公布的全國第三次死因調(diào)查中，肺癌居我國癌癥死因首位，占全國癌癥死因的22.7%。目前，中國已成為世界第一肺癌大國。中國肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢。因此，規(guī)范肺癌的診斷和治療，使眾多的肺癌患者受益，是全國各級各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。

D.2流行病學(xué)研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要因素。世界上約80%-90%的肺癌可歸因于吸煙。與非吸煙者相比，45-64歲每日吸香煙1-19支和20支以上者患肺癌的相對危險度分別為4.27和8.61，與從不吸煙者比較，長期每日吸煙1-19支和20支以上者死于肺癌的相對危險度分別為6.14和10.73。

D.3肺癌的高危人群：一般指長期吸煙（年齡＞45歲，吸煙指數(shù)＞400）和/或有職業(yè)接觸史（如石棉）的人群。

肺-單葉肺/右肺中下葉

（側(cè)別）肺　 葉切除標(biāo)本，肺葉體積大小--×--×--厘米，肺膜表面見，于葉肺切面/支氣管腔內(nèi)見腫物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜以及肺外組織。支氣管斷端（包括袖狀）檢查　 ；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端　厘米；袖切支氣管斷端：腫瘤距兩斷端的距離分別為厘米和厘米。其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié) （數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米。（臨床單送的淋巴結(jié)） 。

肺-全肺

（側(cè)別）全肺切除標(biāo)本，葉間裂發(fā)育　 ，分葉是否清晰，各葉肺大小---×---×---厘米，肺葉不清晰時只寫總體積大小。肺膜表面　，切面于葉肺見一腫物：大小--×--×--厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟/硬/韌，色澤，粗顆粒/細膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成；…..）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜、葉間裂以及肺外組織，是否跨葉。支氣管斷端檢查　 ；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端　厘米； 其余肺葉切面所見以及必要的陰性所見。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米。葉間淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑至厘米。臨床單獨送檢的淋巴結(jié)。

1.腫瘤

（1）組織分型

（2）組織分級

（3）所在部位（如氣管內(nèi)，周圍肺，肺膜下等）

（4）浸潤范圍（葉、段支氣管，臟、壁層胸膜，其他附帶組織如心包等）

（5）脈管浸潤

（6）神經(jīng)周圍浸潤

2.支氣管切緣

3.其他病理所見

4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括支氣管旁，肺內(nèi)，葉間及單獨送檢淋巴結(jié)）

（1）總數(shù)

（2）受累的數(shù)目

（3）被膜外是否受累

5.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）

6.有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）