麻黃湯方《傷寒論》

麻黃三兩（去節(jié)）　杏仁七十枚（去皮尖）　桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙），《成本》二兩

上四味，?咀，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。溫覆出汗，《成本》作緩取微汗，不合全書(shū)通例。今從《玉函》。不須啜粥。余如桂枝法?！冻杀尽贩ㄏ?，有‘將息’二字，今從《玉函》刪。

〔原文〕太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。(35)

【辨證提要】　本條提出太陽(yáng)傷寒證證治。本條應(yīng)與1、3條原文合參。應(yīng)有惡寒無(wú)汗，身疼痛，脈浮緊等癥。由于風(fēng)寒外束，太陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，氣血運(yùn)行不暢，故身疼，腰痛，周身骨節(jié)疼痛，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，以緊束痛為特點(diǎn)。衛(wèi)陽(yáng)郁遏，故惡寒，衛(wèi)陽(yáng)與邪抗?fàn)巹t發(fā)熱，肺合皮毛，肌表閉塞，則肺氣不宣，故無(wú)汗而喘。治療用麻黃湯辛溫峻汗解表，宣肺平喘。本方麻黃配桂枝，發(fā)汗力強(qiáng)，杏仁宣肺，肋開(kāi)腠解表，且能止咳平喘。炙甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥，適用于腠理閉塞，無(wú)汗出的傷寒表實(shí)證。

【疑難分析】　無(wú)汗而喘有何意義？本條明述無(wú)汗是太陽(yáng)傷寒證的重要特點(diǎn)，以資與太陽(yáng)中風(fēng)證相區(qū)別。無(wú)汗而喘，是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的癥狀，無(wú)汗而喘有三層意義：

1.說(shuō)明病機(jī)：風(fēng)寒外束，皮毛斂縮閉塞，故病人無(wú)汗出，捫皮膚灼熱無(wú)絲毫汗意。肺合皮毛，皮毛閉塞，肺氣宣發(fā)受阻，且寒邪通過(guò)皮毛，可射于肺，肺失宣降，上逆故喘。肺主氣，肺氣失宣如影響胃氣和降還可見(jiàn)到嘔逆的癥狀。

2.提示治療：既然是寒邪閉遏無(wú)汗，導(dǎo)致肺氣失宣而作喘，那么提示在發(fā)汗后，汗出肺恢復(fù)其肅降功能則喘可平，故治療時(shí)應(yīng)立足于“發(fā)汗”勿以“治喘”為念。

3.鑒別癥狀：63條麻杏甘石湯證是汗出而喘；34條葛根芩連湯證是喘而汗出；而本條麻黃湯證是無(wú)汗而喘。

【鑒別診斷】　桂枝湯證與麻黃湯證證治有何異同？?jī)烧呔邪l(fā)熱，惡風(fēng)寒，頭痛，脈浮，均為風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)受病，正氣抗邪，正邪相爭(zhēng)于表。治療皆用辛溫解表之法，都用桂枝、甘草以宣通衛(wèi)陽(yáng)。不同之處：桂枝湯證以自汗出、脈浮緩為特征，惡風(fēng)寒相對(duì)較輕，是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱營(yíng)陰外泄所致，治療桂枝芍藥相配，解表發(fā)汗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生姜發(fā)表，大棗和營(yíng)；麻黃湯證以無(wú)汗，脈浮緊為特征，可有咳喘，身疼痛，乃風(fēng)寒外束，衛(wèi)遏營(yíng)郁所治，并有肺氣失宣的病理改變，治療以麻黃配桂枝，發(fā)汗力強(qiáng)，麻黃、杏仁，甘草宣肺平喘。

〔原文〕　太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。(36)

【辨證提要】　本條論太陽(yáng)與陽(yáng)明合病喘而胸滿的治法。太陽(yáng)陽(yáng)明合病，表寒外束，肺氣被遏，故喘而胸滿。此與陽(yáng)明病實(shí)喘而腹?jié)M不同，病位偏重于太陽(yáng)，故不可下。本證雖為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，但以表寒為主，故治以麻黃湯解表宣肺定喘，胸滿自除。

【疑難分析】　喘而胸滿為何宜麻黃湯？喘而胸滿從病機(jī)性質(zhì)而論，所屬情形甚多，并非全屬麻黃湯證。36條所論者太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，且不可下，說(shuō)明病情偏重于太陽(yáng)。氣喘而不見(jiàn)腹?jié)M為主癥，說(shuō)明屬太陽(yáng)病所致肺失肅降而喘，如腹?jié)M而喘，則病在里，不可與麻黃湯，如原文208條陽(yáng)明腹?jié)M而喘，就不屬麻黃湯證。故胸滿是審證要點(diǎn)，因胸為肺之所居，喘而胸滿必須治肺，單純胸滿亦當(dāng)治肺，臨床對(duì)胸滿證使用其他理氣藥無(wú)效時(shí)，改用宣肺之劑，常有顯著效果。

〔原文〕　太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也；設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。(37)

【辨證提要】　太陽(yáng)病十日已去，有三種不同的證治變化。其一為脈浮細(xì)而嗜臥，是邪已去，正氣尚未全復(fù)之狀；其二為胸滿脅痛，為邪傳少陽(yáng)，應(yīng)以小柴胡湯和解之；其三為脈浮不變，代表證仍在表，雖時(shí)日已久，仍應(yīng)與麻黃湯辛溫汗解。

【疑難分析】　麻黃湯證主脈為脈浮緊，為什么浮數(shù)之脈亦可用麻黃湯？麻黃湯功效為發(fā)汗解表，宣肺平喘，適用于表寒實(shí)證。臨證時(shí)，應(yīng)知常達(dá)變，主脈是浮緊，設(shè)若病人發(fā)熱，可因體溫升高則出現(xiàn)浮數(shù)之脈，或僅見(jiàn)浮脈，均可用麻黃湯治療。

麻黃湯中的杏仁起什么作用？沒(méi)有喘咳的傷寒證治療是否去杏仁？

麻黃湯中配伍杏仁，取其降氣平喘的作用，且麻黃與杏仁相伍，宣發(fā)與肅降配合，有利于肺的宣降功能恢復(fù)正常。故太陽(yáng)傷寒證無(wú)論有無(wú)喘咳癥狀，均可用杏仁調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能，以利于解表。

〔原文〕　太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗， （宜麻黃湯發(fā)汗解表，條末之麻黃湯宜結(jié)于此處） 服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。(46)

【辨證提要】　本條補(bǔ)述太陽(yáng)傷寒之脈，闡述服麻黃湯后不從汗解而從衄解的機(jī)理。太陽(yáng)病“八九日不解”與前37條“太陽(yáng)病十日已去”相同，均屬表證未解，治法用方不變。

用麻黃湯主治太陽(yáng)傷寒，本多應(yīng)手而效。但因本證為患病多日，服藥后可能出現(xiàn)兩種情況：其一服麻黃湯后，邪已微除，其人陽(yáng)氣怫郁較甚而發(fā)煩目瞑；其二，外邪郁閉較重者，郁陽(yáng)得辛溫藥物鼓動(dòng)傷及陽(yáng)絡(luò)可能衄血，邪隨衄解。

〔原文〕　太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱身無(wú)汗，自衄者愈。(47)

【辨證提要】　本條闡述太陽(yáng)傷寒證自衄而病愈的機(jī)轉(zhuǎn)。太陽(yáng)傷寒表實(shí)證衛(wèi)表郁閉日甚，邪無(wú)出路，陽(yáng)氣怫郁，勢(shì)必波及營(yíng)陰而迫血外溢。自衄者愈即邪隨衄解。

【疑難分析】　太陽(yáng)表實(shí)證，為什么出現(xiàn)衄血呢？太陽(yáng)表實(shí)，當(dāng)汗失汗，衛(wèi)表郁閉日甚，邪無(wú)出路，陽(yáng)氣怫郁，勢(shì)必波及營(yíng)陰而迫血外溢?！夺t(yī)宗金鑒》說(shuō)：“失汗則寒閉于衛(wèi)，熱郁于營(yíng)”黃坤載說(shuō)：“衛(wèi)郁莫泄，蓄極思通，勢(shì)必逆沖鼻竅而為衄證”(《傷寒懸解》)，邪隨衄解，屬于人體自然療能的一種，不論是藥后致衄，還是不藥自衄，都是正氣抗邪于外的一種形式，同戰(zhàn)汗的作用，多見(jiàn)于青壯年。

〔原文〕　傷寒脈浮緊，無(wú)發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。(55)

【辨證提要】　傷寒失汗致衄，衄后表實(shí)未除，仍可用麻黃湯發(fā)汗。但衄后病劇或不再是表實(shí)證，則不可再用麻黃湯。有的醫(yī)家主張于方中佐涼血育陰之品，如東垣的麻芍人參湯治傷寒吐血案，張路玉用越婢湯治傷寒衄血案，均可作為本條的補(bǔ)充。這里衄后使用麻黃湯務(wù)必結(jié)合脈診是否衄后還有脈浮緊之麻黃湯脈證，若是衄后脈浮弱浮微則不宜麻黃湯。

【疑難分析】　本證“致衄”之后，為何仍用麻黃湯治療？仍用麻黃湯治療是因?yàn)殡m有衄血，但邪未得解，太陽(yáng)表實(shí)之證仍在。這是因?yàn)殇傅沃蛔阋耘懦^(guò)盛之邪，衄而不暢，不能載邪外出。猶如汗出不徹，表仍不解，此時(shí)用麻黃湯再汗，使汗出邪越而衄寧，這種再汗稱“汗以代衄”。

【辨證提要】　麻黃湯屬辛溫峻汗法的代表方，容易傷津耗液，損傷正氣，故臨床使用時(shí)必須慎重。凡屬氣血虧虛的瘡家，亡血家，尺中脈遲，尺中脈微；濕熱或溫?zé)?；陰虛火旺的咽喉干燥者、淋家，以及表?yáng)不固的汗家，胃中虛冷者均不可用辛溫發(fā)汗峻劑麻黃湯。

【病機(jī)關(guān)鍵】　寒邪閉表，肺氣不利。

【治療要點(diǎn)】　治法：發(fā)汗解表，宣肺平喘。煎服法及護(hù)理：先煮麻黃去上沫：減其悍烈之性，以免發(fā)生心煩；溫服：一般辛溫發(fā)表湯劑均宜溫服。刑錫波認(rèn)為麻黃冷服，頗得利水之效，而始終不見(jiàn)發(fā)汗。夫尿與汗，皆所以排除水氣。溫服則外排為汗，冷服則內(nèi)排而為尿；復(fù)取微似汗：凡表證發(fā)汗藥，均當(dāng)注意微汗原則，因?yàn)槲⒑?，太?yáng)經(jīng)氣始得周遍全身而病解，若大汗淋漓，正氣大傷，抗病力降低病反不除；無(wú)須啜粥：麻黃湯具有直接發(fā)汗作用，故無(wú)須啜粥，不比桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑，非啜粥以助藥力不可；余如桂枝湯將息：獲效停藥法，守方繼進(jìn)法，藥后忌口法。

【運(yùn)用思路】

　麻黃湯是《傷寒論》治療太陽(yáng)病外感風(fēng)寒表實(shí)證的基礎(chǔ)方。臨床運(yùn)用以惡寒發(fā)熱，無(wú)寒而喘，身體痛，脈浮緊為辨證要點(diǎn)。

本方配伍特點(diǎn)有二：

一為麻、桂相須，發(fā)衛(wèi)氣之閉以開(kāi)腠理，透營(yíng)分之郁以暢營(yíng)陰，則發(fā)汗解表之功較強(qiáng)，為發(fā)汗之峻劑；

二為麻、杏相使，宣降相因，則對(duì)肺氣的宣發(fā)和肅降有雙向調(diào)節(jié)作用。

太陽(yáng)既主膚表與肺主皮毛的功能相關(guān)，故太陽(yáng)受病之時(shí)會(huì)影響肺衛(wèi)不利，太陽(yáng)經(jīng)脈運(yùn)行不利而出現(xiàn)臨床癥候，也可涉及肺主水之上源等功能。運(yùn)用麻黃湯湯應(yīng)該把握太陽(yáng)的生理特點(diǎn)和太陽(yáng)與肺的生理病理聯(lián)系。

1.風(fēng)寒外束，衛(wèi)閉營(yíng)郁：麻黃湯是《傷寒論》治療太陽(yáng)病外感風(fēng)寒表實(shí)證的代表方。風(fēng)寒傷人肌表，毛竅閉塞，肺氣不宣，衛(wèi)氣不得外達(dá)，營(yíng)氣澀而不暢，所以外見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛、身疼、無(wú)汗、脈浮，內(nèi)見(jiàn)喘逆。麻黃湯辨證要點(diǎn)：著重辨別無(wú)汗，惡寒，脈浮緊，不渴，舌苔薄白為要?？虑僭u(píng)麻黃湯曰：“此為開(kāi)表逐邪發(fā)汗之峻劑也?！倍嘤糜诙杭緹o(wú)汗的重感冒及流感而有上述癥狀者。

2.風(fēng)寒襲表，肺氣失宣：《傷寒論》“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”。此合病是太陽(yáng)受風(fēng)寒之邪，衛(wèi)陽(yáng)被遏，腠理閉塞，肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛，寒邪外束于表，影響肺氣的宣肅下行，則上逆為喘；麻黃湯外解風(fēng)寒，內(nèi)宣肺氣，對(duì)肺內(nèi)素有痰飲內(nèi)伏，又受風(fēng)寒外感引發(fā)者，療效顯著?！端貑?wèn)·咳論》云：“皮毛者，肺之合也?！庇帧鹅`樞邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺?！蓖飧酗L(fēng)寒，閉塞皮毛，阻塞肺竅，可致肺竅不利，出現(xiàn)鼻不聞香臭，或突發(fā)音啞，所謂“金實(shí)不鳴”也。用麻黃湯宣通肺氣宣散“金實(shí)”，邪氣外解，則肺竅通利，諸癥自消。

3.肺氣郁閉，水道不暢：肺為水之上源，感受風(fēng)邪，肺氣失宣，不能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，從而小便不利，水邪內(nèi)停。治療當(dāng)啟上閘而開(kāi)支流，此先賢所謂“提壺揭蓋”之法也。同理麻黃湯可以用于治療肺受寒邪導(dǎo)致的小便不禁或頻數(shù)證。因肺主皮毛，又通調(diào)水道，風(fēng)寒外束，肺氣不宣，則汗閉而小便失常。用麻黃湯宣通肺氣，以開(kāi)鬼門(mén)，則汗出小便暢也。如水邪泛濫于肌膚而還可以致腫，治之當(dāng)以宣通肺氣，通調(diào)水道為法。麻黃湯通宣肺氣，發(fā)汗利尿，可用于治療水腫初起證。傷寒論中就有“脈浮，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！钡恼撌?。臨床常用麻黃湯發(fā)汗利水消腫，治療水腫病(急性腎炎).寒濕之邪，侵入人體，如小便不利，還可致濕蘊(yùn)體內(nèi)，濕無(wú)去路，郁而化熱，熏蒸肌膚，而致發(fā)黃。麻黃湯既能開(kāi)皮毛以發(fā)汗解表，又能宣肺氣以通調(diào)水道，汗通尿暢，則濕邪自無(wú)藏身之處，故可用于治療肺失宣降，濕郁黃疸。

4.衛(wèi)閉營(yíng)郁，隱疹身癢：因感風(fēng)寒，令衛(wèi)閉營(yíng)郁，氣血郁滯，肌膚搔癢，《傷寒論》謂之：“以其不得小汗出，身必癢”，可用麻黃湯發(fā)汗治之。說(shuō)明因感寒邪，令衛(wèi)閉營(yíng)郁，見(jiàn)隱疹身癢，肢冷，脈沉者可發(fā)散之，邪去則疹消。故多用于過(guò)敏性疾病。麻黃湯具有和營(yíng)衛(wèi)，暢血行，宣調(diào)肺氣，舒暢氣機(jī)功效，可用于治療寒凝表郁為特征的多種心血管疾病，如胸痹﹑冠心病﹑高血壓﹑末梢循環(huán)障礙等。

5.肺衛(wèi)郁閉，胃腸氣逆：肺主氣，肺氣宣肅，關(guān)系到胃腸功能是否正常。肺胃同主肅降，經(jīng)脈相互連屬，又手太陽(yáng)經(jīng)貫膈絡(luò)胃，故風(fēng)寒束表，肺衛(wèi)閉遏，太陽(yáng)經(jīng)俞不利，可致鼻鳴干嘔，脘腹疼痛，膈肌痙攣，頑固性腹脹、大便閉結(jié)。治以麻黃湯祛其病因治本，則霍然而愈。

6.風(fēng)寒凝滯，經(jīng)氣郁滯：傷寒論麻黃八證者：頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘。其中疼痛占半，可見(jiàn)本方具有辛溫通陽(yáng)作用，擅長(zhǎng)治療風(fēng)寒凝滯太陽(yáng)經(jīng)腑所致疼痛。臨床常用于治療風(fēng)寒濕痹證。以痹證初期，惡寒發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)汗，脈浮緊為應(yīng)用指針。亦可治療寒凝痛經(jīng)，為寒與血凝，結(jié)聚于太陽(yáng)膀胱之府所致者。用麻黃湯以散太陽(yáng)府寒，寒去則經(jīng)通，經(jīng)通則痛止。

7.肺氣失調(diào)，宣肅失司：肺主氣功能表現(xiàn)為清宣和肅降兩方面，向上向外為宣，向下向內(nèi)為肅.肺氣宣發(fā)，則呼氣順暢，腠理開(kāi)合有致，濁氣外泄。肺氣肅降，則吸氣平穩(wěn)，氣液通利調(diào)達(dá)，清氣內(nèi)收。肺的宣發(fā)和肅降正常，有助全身氣機(jī)調(diào)達(dá)。故用于治療肺氣不利證。

故麻黃湯臨床應(yīng)用應(yīng)把握寒邪閉肺，肺氣不利的病機(jī)關(guān)鍵。

【參考文選】　吳謙：太陽(yáng)經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膀內(nèi)，挾脊抵腰中，至足小趾出其端。寒邪客于其經(jīng)，則營(yíng)血凝澀，所傷之處無(wú)不痛也。營(yíng)病者惡寒，衛(wèi)病者惡風(fēng)，今營(yíng)病而言惡風(fēng)者，蓋以風(fēng)動(dòng)則寒生，惡則皆惡，未有惡寒而不惡風(fēng)、惡風(fēng)而不惡寒者。所以仲景于中風(fēng)、傷寒證中，每互言之，是以知中風(fēng)、傷寒，不在惡風(fēng)、惡寒上辨，而在微甚之中別之也。無(wú)汗者，傷寒實(shí)邪，腠理致密，雖發(fā)熱而不汗出，不似中風(fēng)虛邪，發(fā)熱而汗自出也。陽(yáng)經(jīng)被寒邪所遏，故逆而為喘，主之以麻黃湯者，解表發(fā)汗，逐邪安正也。《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》

(二)麻黃湯禁例

〔原文〕　

咽喉干燥者，不可發(fā)汗。(88)

淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。(84)

瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。(85)

衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。(86)

亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。(87)

汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。(88)

病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。(89)

脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也。(50)

脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。(49)

《經(jīng)方例釋》

 麻黃湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》《金匱要略》名還魂湯。《外臺(tái)》引《備急》名小投杯湯。

麻黃三兩（去節(jié)）　杏仁七十枚（去皮尖）　桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙），《成本》二兩

上四味，?咀，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。溫覆出汗，《成本》作緩取微汗，不合全書(shū)通例。今從《玉函》。不須啜粥。余如桂枝法?！冻杀尽贩ㄏ?，有‘將息’二字，今從《玉函》刪。

【成注】　《本草》有曰：輕可去實(shí)，即麻黃、葛根之屬是也。實(shí)為寒邪在表，皮腠堅(jiān)實(shí)，榮衛(wèi)勝，津液內(nèi)內(nèi)當(dāng)作禁固之表實(shí)，非腹?jié)M、便難之內(nèi)實(shí)也。《圣濟(jì)》經(jīng)曰：汗不出而腠密，邪氣勝而內(nèi)蘊(yùn)，輕劑所以揚(yáng)之，即麻黃、葛根之輕劑耳。麻黃味甘苦，用以為君者，以麻黃為輕劑，而專主發(fā)散，是以為君也。桂枝為臣者，以風(fēng)邪在表，又緩而膚理疏者，則必以桂枝解其肌，是用桂枝為主此主字或作臣，非。寒邪在經(jīng)，表實(shí)而腠密者，則非桂枝所能獨(dú)散，必專麻黃以發(fā)汗，是當(dāng)麻黃為主，故麻黃為君，而桂枝為臣也。《內(nèi)經(jīng)》曰：寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以辛苦者，茲是類與。甘草味甘平，杏仁味甘苦溫，用以為佐使者，《內(nèi)經(jīng)》曰：肝苦急，急食甘以緩之，肝者榮之主也。傷寒榮勝衛(wèi)固，血脈不利，是專味甘之物以緩之，故以甘草、杏仁為之佐使。且桂枝湯主中風(fēng)，風(fēng)則傷衛(wèi)，風(fēng)邪并于衛(wèi)，則衛(wèi)實(shí)而榮弱。仲景所謂：汗出惡風(fēng)者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)是矣。故桂枝湯佐以芍藥，用和榮也。麻黃湯主傷寒，寒則傷榮，寒邪并于榮，則榮實(shí)而衛(wèi)虛?！秲?nèi)經(jīng)》所謂：氣之所并為血虛，血之所并為氣虛是矣。故麻黃佐以杏仁，用利氣也。若是之論，實(shí)處方之妙理，制劑之淵微。該通君子，熟明察之，乃見(jiàn)功焉?！救浮俊〈斯鹬Ω什轀珳p二之一，加麻、杏以治喘也。桂、甘主腠實(shí)，麻、杏主肺實(shí)，肺合皮腠，此方兼治之。惟麻、杏治喘，故后世治喘諸方，如《攝生》定喘湯之類皆宗此。夫麻黃湯所以能發(fā)汗者，以有桂枝。故試以麻杏甘石湯例之，麻杏甘石湯治有汗而喘；麻黃湯治無(wú)汗而喘，二方治喘則同，而所異在石、桂二味，有石膏，則宜于有汗，有桂枝，則宜于無(wú)汗，足見(jiàn)麻黃之專主疏滯，不專主發(fā)汗，而桂枝有汗止汗，無(wú)汗發(fā)汗之說(shuō)，不攻自破矣?！锻馀_(tái)》引《備急》小投杯湯，治上氣。《千金》名此為還魂，治中惡。中惡癥，多脹急，與上氣皆氣病。是亦治喘之引申也。補(bǔ)加減法：《經(jīng)》無(wú)，今以《備急》小投杯湯加減法補(bǔ)。冷多者，加干姜三兩；淡唾者，加半夏三兩淡，古痰字。

《中醫(yī)十大類方》

麻黃證

這是應(yīng)用麻黃的關(guān)鍵指征。就像桂枝類方皆有桂枝證的特性一樣，麻黃類方也或多或少、或深或淺的帶有麻黃證的痕跡。所以，理解了麻黃證，對(duì)熟悉整個(gè)麻黃類方無(wú)疑是十分有利的。

麻黃證由以下三部分組成：

1.發(fā)熱惡寒、頭痛、骨節(jié)痛、身痛；

2.無(wú)汗、咳喘、鼻塞；

3.浮腫，小便不利。

臨床上可能三者皆具，也有可能僅見(jiàn)其中之一，但只要有一項(xiàng)出現(xiàn)，就有使用麻黃類方的可能性。例如流行性感冒的發(fā)熱無(wú)汗、身體痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的骨關(guān)節(jié)痛，花粉癥、過(guò)敏性鼻炎的鼻塞、氣喘，急性腎炎的浮腫以及濕疹等皮膚病，均常常有麻黃證的出現(xiàn)。當(dāng)然，對(duì)這些疾患，麻黃類方的應(yīng)用頻率也是比較高的。

麻黃證中，無(wú)汗一證最為重要。這可以說(shuō)是麻黃證與桂枝證的區(qū)別所在。前面說(shuō)過(guò)，桂枝證為表虛證，指身體肌表不固，汗腺分泌過(guò)多以致失常的狀態(tài)。而麻黃證正好與此相反，適用于表實(shí)證，即肌表閉塞，汗腺分泌抑制的狀態(tài)。所以前人有“有汗用桂枝，無(wú)汗用麻黃”的說(shuō)法，無(wú)汗的發(fā)熱惡寒，無(wú)汗的身體痛，無(wú)汗的咳喘，無(wú)汗的浮腫，均可考慮麻黃證的存在。

 第2項(xiàng)的無(wú)汗、咳喘、鼻塞，也可以理解為一種閉塞的充實(shí)的狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)有“肺氣郁閉”的說(shuō)法，認(rèn)為皮膚、肺與鼻均為同一系統(tǒng)?！胺沃髌っ?、“鼻為肺竅”，所以肺氣郁閉，不僅可見(jiàn)氣喘胸滿，也可見(jiàn)鼻塞不通及惡寒無(wú)汗。

小便不利，主要指小便的量少，正常人每晝夜的尿量為1.0～1.5升，門(mén)診則可以通過(guò)詢問(wèn)患者的晝夜尿次及每次的排尿量，患者通過(guò)與正常情況的對(duì)比，可以作出判斷。麻黃證的浮腫、小便不利是并見(jiàn)的。臨床上單純的浮腫或小便不利，即雖然下肢浮腫但小便量尚多，或有小便不利而無(wú)浮腫，往往與麻黃證相差甚遠(yuǎn)，應(yīng)注意有無(wú)其他方證存在，不可輕易使用麻黃。

麻黃體質(zhì)

是易于出現(xiàn)麻黃證的一種體質(zhì)類型?；蛘哒f(shuō)，是依靠醫(yī)生的望診與問(wèn)診來(lái)獲得的麻黃證。麻黃體質(zhì)更是安全有效地使用麻黃類方的重要依據(jù)。

外觀特征：

體格壯實(shí)，肌肉發(fā)達(dá)或肥胖，面色黃暗或有浮腫貌，皮膚較粗糙，干燥。腹肌有彈性，腹壁脂肪較厚，脈象有力，唇暗或紫紅，舌體偏大，舌質(zhì)淡紅。

好發(fā)癥狀：

易閉汗或汗出不暢，易受寒，易喘，易鼻塞流清涕，肌肉酸重感，全身困倦感，感覺(jué)不敏感，反應(yīng)較遲鈍，身體沉重感，有浮腫傾向。

外觀特征是臨床使用麻黃及麻黃劑的重要指征。簡(jiǎn)單地說(shuō)，黃胖或黑胖者，多可使用麻黃及麻黃劑。若體型消瘦、肌肉堅(jiān)緊、面紅赤、身熱多汗、舌質(zhì)紅，或血壓高、心動(dòng)過(guò)速者，麻黃及麻黃劑宜慎用或忌用。而對(duì)好發(fā)癥狀的問(wèn)診，對(duì)于確定具體方證極為重要。

現(xiàn)代藥理研究表明：麻黃有發(fā)汗解熱、顯著舒張氣管平滑肌、抗過(guò)敏、抗炎、鎮(zhèn)痛、利尿、興奮中樞及交感神經(jīng)等多種作用。從麻黃類方眾多的成員來(lái)看，中醫(yī)學(xué)已在實(shí)踐中熟悉了麻黃的多種用途，盡管古人無(wú)法從麻黃中分離出各種有效成份，但通過(guò)各種巧妙的組合配合，使麻黃的各種作用發(fā)揮得淋漓盡致。

麻黃湯《傷寒論》

麻黃三兩（15g）　桂枝二兩（10g）　杏仁七十個(gè)（15g）　甘草一兩（5g）

　上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不需啜粥。

麻黃湯是麻黃類方的代表方劑?！秱摗分袑⒙辄S湯作為治療太陽(yáng)傷寒的主方。后世凡發(fā)散風(fēng)寒、發(fā)汗定喘皆離不開(kāi)本方。但清代溫病學(xué)派興起后，許多醫(yī)者用藥多偏辛涼，對(duì)應(yīng)用辛溫的麻黃湯頗多顧慮。而日本漢醫(yī)卻無(wú)此種偏見(jiàn)，不僅用于成人的流行性感冒、關(guān)節(jié)痛、喘息，還用于嬰兒感冒、鼻塞、哺乳困難等。其實(shí)，麻黃湯并不可怕，只要掌握適應(yīng)證，麻黃湯是完全可以安全有效地使用。麻黃湯證如下：

1.惡寒發(fā)熱、頭痛身痛；

2.無(wú)汗而喘；

3.脈浮緊。

惡寒與桂枝湯證的惡風(fēng)不同。惡風(fēng)是對(duì)風(fēng)冷過(guò)敏、遇風(fēng)則自覺(jué)怕冷，若覆被或移至溫暖處則沒(méi)有這種感覺(jué)。惡寒是體溫升高前的寒冷感，雖覆被加衣不解，且惡寒必伴發(fā)熱。而且，桂枝湯證有自汗，患者皮膚濕潤(rùn)，而麻黃湯證無(wú)汗，患者皮膚干燥，也可以鑒別。有人認(rèn)為，麻黃湯證的發(fā)熱體溫一般不太高。張氏通過(guò)對(duì)屬麻黃湯證的急性發(fā)熱（肺炎、上呼吸道感染等）患者的觀察發(fā)現(xiàn)，患者體溫一般不超過(guò)39℃，白細(xì)胞不超過(guò)1200個(gè)/mm3[1]。惡寒發(fā)熱無(wú)汗的同時(shí)，患者往往訴說(shuō)周身肌肉酸痛或關(guān)節(jié)疼痛，有的尚感到腰部特別酸痛。

無(wú)汗而喘，是《傷寒論》的原文：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！睆堉倬坝谩岸弊謱ⅰ盁o(wú)汗”和“喘”相連接，強(qiáng)調(diào)了在麻黃湯證中這兩者是必須并見(jiàn)的。如果汗出而喘，方證便發(fā)生變化，其中有虛喘，也有實(shí)喘，必須結(jié)合當(dāng)時(shí)脈證鑒別，不可診為麻黃湯證。

脈浮緊是指用指尖輕按即得，且搏動(dòng)有力，表明機(jī)體的抵抗力處在一種亢盛的狀態(tài)，患者的體力較強(qiáng)，可以發(fā)汗。

——麻黃湯證在一些以發(fā)熱為表現(xiàn)的病毒性感冒、流感、急性上呼吸道感染等疾病中比較常見(jiàn)。有人報(bào)告夏秋季流感流行時(shí)，對(duì)那些身體壯實(shí)的青年，開(kāi)始用桑菊飲、銀翹散治療，結(jié)果表熱證有效而表寒證效差，后者用荊防敗毒散治療，有的依然療效不佳。而改投麻黃湯，一般2～3劑即汗出熱退而愈[2]。也有報(bào)告用本方治療小兒發(fā)熱（39℃以上）患者167例，其中扁桃腺炎者44例，腮腺炎者4例，咳者9例。均用麻黃湯煎服，令取汗。結(jié)果兩天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，治愈者164例，治愈率97%[3]。不過(guò)需要指出，對(duì)小兒發(fā)熱使用麻黃湯宜注意辨證及辨體質(zhì)?，F(xiàn)在城市的少年兒童體型偏瘦長(zhǎng)的頗多，平素好動(dòng)多汗，過(guò)食甘膩的食品，體質(zhì)多熱多風(fēng)多痰，一旦感冒，多見(jiàn)高熱驟起，咽紅腫痛，汗出而喘，甚或痙厥，與麻黃湯證相差甚遠(yuǎn)。

——在以咳喘為主要表現(xiàn)的哮喘、支氣管炎、肺炎等病中也有麻黃湯證。胸滿痰多、舌苔厚膩，加厚樸、半夏；發(fā)熱咽痛，有汗，去桂枝，加桔梗，連翹、黃芩、梔子；發(fā)熱、煩躁，無(wú)汗而喘，加生石膏。麻黃湯去桂枝后，名三拗湯。有報(bào)告以本方（麻黃5g、杏仁10g、甘草3g）與豆腐、鮮生姜、冰糖同蒸，食豆腐喝藥汁，每日1次，治療哮喘196例，治愈118例，顯效52例[4]。還有報(bào)告以本方加桑皮、葶藶子、枳殼、蘇子、半夏、魚(yú)腥草、車前子治療小兒喘咳30例，臨床癥狀大多在1～3天內(nèi)消失[5]。需要指出，咳喘中常有桂枝加厚樸杏子湯證，筆者的鑒別經(jīng)驗(yàn)主要是辨體質(zhì)，“麻黃體質(zhì)”面暗壯實(shí)少汗，“桂枝體質(zhì)”面白瘦弱易汗。

麻黃湯加白術(shù)或蒼術(shù)，名麻黃加術(shù)湯，能發(fā)汗利尿，治麻黃湯證兼見(jiàn)浮腫及肌肉酸重的關(guān)節(jié)炎、腎炎、感冒等。一般浮腫明顯、大便不成形者用白術(shù)，腹?jié)M、苔白膩者用蒼術(shù)。筆者曾以本方加干姜治愈1例因夏天汗后受寒的冷庫(kù)青年工人，即表現(xiàn)為惡寒無(wú)汗、身重痛、腹?jié)M、舌苔白厚膩，藥后一汗而愈。本方的發(fā)汗作用比較強(qiáng)，若用之不當(dāng)，會(huì)引起心慌、多汗、肌肉跳動(dòng)等副作用。尤其是一些體型偏胖、皮膚較白的中老年婦女，常因關(guān)節(jié)痛、浮腫、肌肉酸重而誤診為本方證，臨床應(yīng)注意（可參見(jiàn)黃芪類方）。

此外，腰椎病、頸椎病、坐骨神經(jīng)病、肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)病，硬皮病、銀屑病等皮膚病，也常見(jiàn)麻黃湯證。

《傷寒論》曾規(guī)定對(duì)瘡家、淋家、衄家、亡血家、表虛自汗、脈尺中遲、誤下而見(jiàn)身重心悸者禁用麻黃湯。一般來(lái)說(shuō)，消耗性疾患、出血性疾患、高血壓、缺血性心臟疾患以及平素體弱多病者、年老體衰者、產(chǎn)后多汗者不主張應(yīng)用本方。

[1]張?jiān)迄i.上海中醫(yī)藥雜志，1965，（8）：10

[2]豐城礦務(wù)局尚莊煤礦衛(wèi)生所.新醫(yī)藥資料，1975，（4）：32

[3]李鳳林等.新中醫(yī)，1985，（9）：28

[4]龔克昌.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988，（11）：691

[5]經(jīng)捷.南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1987，（2）：11

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