趙xx，女，65歲。

2016-3-03首診

患者因胸悶、氣短、心悸伴右側胸背疼痛兩月就診。時有口干、胃脹、便溏，上二樓喘息，惡寒怕熱，夜尿3次。北大醫(yī)院多次心電圖示：竇性心動過緩、完全性右束支阻滯。超聲心動檢查示：左房擴大（左房前后徑39mm）。心臟CT冠脈造影示：冠狀動脈粥樣硬化，左前降支近中段及回旋支近中段多發(fā)鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄。食欲可，夜寐可。右卵巢囊腫（4.8×2.7cm）2年，無高血壓及糖尿病病史，無煙酒嗜好，時測血壓155/65mmHg。

舌質(zhì)淡暗，苔薄根膩，脈細弦。

辨證屬于氣陷血瘀、痰熱互結、少腹癥瘕。治法當以升陷祛瘀、化痰消癥。處方以升陷祛瘀湯合小陷胸湯合理沖湯加減。

生黃芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪術15知母15g山萸肉15g炒白術15g水蛭8g全栝樓15g半夏30g川連6g菖蒲10g遠志8g炙甘草10g

生姜10g大棗10g

7劑，水煎服

患者以上方調(diào)服1周后病情控制，2016-3-10復診時見：夜尿減，氣短稍緩，口干緩，胸悶心悸仍然，苔薄黃膩，脈細弦。原方合消瘰丸加味鞏固。

生黃芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪術15知母15g山萸肉15g炒白術15g水蛭8g全栝樓15g半夏30g川連6g菖蒲15g遠志8g炙甘草10g

生姜10g大棗10g大貝15g生牡蠣30g玄參10g靈芝6g紅景天30g黃酒70ml

14劑，水煎服

患者以上方調(diào)服2周后諸證明顯緩解，2016-4-11三診時見：胸痛、憋悶、氣短、心悸、惡寒均改善，便漸成形，夜尿一次，舌質(zhì)淡暗，苔薄膩，脈細弦短。原意鞏固：升陷祛瘀湯合理沖湯合栝樓薤白半夏湯合玉屏風合消瘰丸合桂枝湯加減。

生黃芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪術15知母15g山萸肉15g全栝樓20g半夏30g薤白30g黃酒70ml防風10g炒白術10g靈芝6g大貝15g生牡蠣30g水蛭10g紅景天30g香加皮3g桂枝10g赤芍15g炙甘草10g生姜10g

大棗15g

14劑，水煎服

患者以上方調(diào)服2周后諸證明顯緩解，2016-5-9四診時見：胸痛去半，上二樓已不喘，氣短、心悸、惡寒均改善，便溏，自汗，夜尿一次，舌質(zhì)嫩，苔薄膩，脈細寸弱。原意鞏固：升陷祛瘀湯合栝樓薤白半夏湯合理沖湯合玉屏風合消瘰丸加減。

生黃芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪術15知母15g山萸肉15g全栝樓20g半夏30g薤白30g防風10g炒白術10g靈芝6g大貝15g生牡蠣30g水蛭10g紅景天30g香加皮3g桑葉30g巴戟天10g炙甘草10g黃柏10g

14劑，黃酒70ml水煎服

患者以上方調(diào)服2周后諸證明顯緩解，2016-5-23五診時見：胸痛解，體力恢復，氣短、心悸大部已解，便溏、自汗、盜汗仍顯，口干苦，舌胖大齒痕，苔薄膩，脈細弦。原意鞏固：當歸六黃湯合治夢遺方合活瘀理氣湯加減。

生黃芪30g生地15g熟地15g川連6g黃芩10g三棱12g莪術15知母12g黃柏12g當歸10g山萸肉15g大貝15g生龍骨30g生牡蠣30g首烏8g白蒺藜15g靈芝6g紅景天30g坤草30g

14劑，水煎服

患者以上方調(diào)服2周后諸證明顯緩解，2016-6-20六診時見：胸痛未作，自汗、盜汗也減，口干微苦，便仍溏，舌質(zhì)暗齒痕，苔薄膩，脈細弦。原意鞏固：升陷祛瘀湯合化鐵散加減。

生黃芪30g生地15g熟地15g楮實子30g威靈仙15g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱15g莪術18g紅景天30g山萸肉10g靈芝6g坤草30g白蒺藜10g炒白術12g薏苡仁30g

14劑，水煎服

患者以上方調(diào)服2周后諸證基本緩解，2016-7-7七診時見：胸背痛、心悸、氣短未作，盜汗大減，便漸成形，可步行400米上四樓也無明顯喘息，苔薄微膩，脈細弦。改擬成藥調(diào)治。2016-9-13北大醫(yī)院復查心電圖示：竇性心動過緩，而完全性右束支阻滯消失。

按：完全性右束支傳導阻滯是臨床上常見的心律失常之一，是指生物電信號不能直接傳到右心室，但仍可以由左心室傳導過去，僅是引起右心室收縮稍延遲。常發(fā)生于冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病、大面積肺梗死、急性心肌梗死后等情況，不完全右束支阻滯亦可見于正常人，完全性右束支傳導阻滯多見于器質(zhì)性心臟病患者，本例CTA證實為冠心病伴完全性右束支阻滯。

冠心病、完全性右束支傳導阻滯在中醫(yī)學系統(tǒng)中，可歸屬于“胸痹”“心悸”“怔忡”范疇。《素問·平人氣象論》有：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！薄端貑枴づe痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！睆堉倬霸凇督饏T要略》和《傷寒論》有“心動悸”“心下悸”“心中悸”“驚悸”等稱謂。虞摶在《醫(yī)學正傳·驚悸怔忡健忘證》中言：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也。”王肯堂在《證治準繩·驚悸恐》中言：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發(fā)也?！薄瓣栁㈥幭摇蹦吮景负诵牟C，胸悶、心悸、氣短、胸痛者皆然。

本例患者，自訴：胸悶、氣短、心悸伴右側胸背疼痛，時有胃脹、便溏、上二樓喘息、惡寒怕熱，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細弦，尚伴有右卵巢囊腫。故綜合辨證為氣陷血瘀、痰熱互結、少腹癥瘕，法當以清熱滌痰、祛痰寬胸、化瘀升陷、消癥瘕治療，處方以升陷祛瘀湯合方加減。

升陷祛瘀湯是史老經(jīng)驗用方，由張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》升陷湯加味而來，方由柴胡、升麻、桔梗、生黃芪、知母、黨參、山萸肉、三棱、莪術、益母草十味藥組成，適用于大氣下陷之血瘀證。張錫純云：方中黃芪補氣升氣，其性稍熱，故以知母之涼潤以濟之；柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中；黨參能培氣之本，山萸肉能防氣之渙。已故國醫(yī)大師朱良春認為：益母草具有活血、利水之雙重作用，對于水、血同病或血瘀水阻，堪稱對之佳品。于上述補氣升陷藥中，加入三棱、莪術，破血逐瘀，祛瘕消癥。張錫純稱：三棱、莪術性近平和，能治心腹疼痛等血凝氣滯之證，若治瘀血積久過堅硬者，原非數(shù)劑所能愈，必以補藥佐之，方能久服無弊。故方中黃芪、黨參、三棱、莪術合用，則正如張錫純所言：補破之力皆可相敵，不但氣血不受傷損，瘀血之化亦較速。

患者初診合并有胃脹、便溏、上二樓喘息、惡寒怕熱及右卵巢囊腫，給予升陷祛瘀湯合理沖湯合小陷胸湯加減治療。其中理沖湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》：治婦女經(jīng)閉不行，或產(chǎn)后惡露不盡，結為癥瘕；以致陰虛作熱，陽虛作冷，食少勞嗽，虛證沓來。方中，加水蛭以消堅瘀，患者便溏故重用白術，用三棱、莪術以消沖中瘀血，用生黃芪以保護氣血，則瘀血去而氣血不至傷損。小陷胸湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。主治胃脘痰熱證，方中黃連苦寒而瀉心下熱結，半夏辛溫而蕩滌心下痰飲，全瓜蔞甘寒滑潤而蕩滌熱痰、導痰開結。二診加用消瘰丸（浙貝母、牡蠣、元參）以加強軟堅散結之力。三診加用栝樓薤白半夏湯合玉屏風合桂枝湯，以通胸陽而散結，降痰濁而宣痹，調(diào)和營衛(wèi)而益氣補虛。四、五、六診隨證分別加用當歸六黃湯、治夢遺方、活瘀理氣湯或化鐵散，共奏滋陰瀉火、通督任而止遺、活血理氣而消積。

史老對此病人的七診治療，緊抓氣陷血瘀、痰熱互結、少腹癥瘕之病機，立清熱滌痰、祛痰寬胸、化瘀升陷、消癥瘕之治要，以升陷祛瘀湯為主方，靈活選方合方加減，終至諸證妥除、完全性右束支阻滯消失。