各論/第一章解表劑/辛溫解表/麻黃湯，附方，大青龍湯、三拗湯、華蓋散

   中醫(yī)經(jīng)常把疾病分為兩類，外感、內(nèi)傷。外感病的一大類的治法和代表性方

劑，所以這是一個大章，很重要的。

   解表劑分為三大類。

第一類，辛溫解表，適合于外感風寒證為主的。
第二類，辛涼解表，適合于外感風熱、瘟病初起類的。
第三類，扶正解表，適合于體虛外感。

   在我們第一節(jié)討論辛溫解表。

   辛溫解表針對外感風寒證，這種外感風寒證的基本表現(xiàn)，

* 惡寒發(fā)熱，惡寒偏重，這是共性的。
* 可有汗或無汗，根據(jù)表虛、表實的情況不同。
* 脈呢，浮脈，
* 舌呢，舌苔一般薄白。
   因為在表證階段沒有影響到整體性的氣血變化，一般舌質(zhì)、舌苔不變的，這是外感風寒證的共性。

   外感風寒證，它主要發(fā)展的一個方向，那也就涉及到它一種兼證的出現(xiàn)的一種方面。
?   那風寒外感以后，由于受到寒邪，首先郁遏體表的陽氣，典型的風寒多是這樣，郁遏體表陽氣，造成衛(wèi)陽被郁遏，那寒性收引凝滯，導致營陰，營為血中之精氣，營陰郁滯，那就經(jīng)脈不通，不痛則痛，所以，第一個從病機發(fā)展來說，
?* 衛(wèi)陽被遏、營陰郁滯之后，引起的疼痛，是外感風寒里常見的病機發(fā)展的一個。可能性。

   第二個，外感風寒以后，外邪束表，肺衛(wèi)首當其沖，造成肺氣不能宣發(fā)，以至于引起
?* 肺氣失于宣降，導致以輕則咳嗽、重則氣喘，為主要表現(xiàn)的，這種風寒引起肺失宣降證，這是第二個可能的發(fā)展方向。

* 第三個，由于外邪要入里，入里過程邪正都能化熱，形成外寒內(nèi)熱證，這又是一類是最常見的。

   我們下面講麻黃湯。

   麻黃湯這個方，很多《方劑學》教材也好，參考書也好，都放在第一個。

   有很多方劑首先要了解，學這張方的目的是什么？
   說它是個基礎(chǔ)方，同時，它有學習的另外一些特定意義。所以我們很多方有的要標出來，它學習的典型意義，麻黃湯出自于《傷寒論》。

   學習麻黃湯典型意義有兩個：

* 一個方面，歷來把這個方，古人叫做“傷寒正局”。
& “傷寒”是外感風寒，提到“傷寒”是指的風、寒中間，重于寒，側(cè)重于寒邪。
& “正局”兩個字呢，相當于我們現(xiàn)在講的典型，那就是說外感風寒最典型的。傷寒最典型的基礎(chǔ)病機，傷寒是最典型的基礎(chǔ)病機，最有代表性的。
   古人沒有這種代表性、典型性這些名詞，它叫正局，正局就是最標準的。你知常才能達變，你掌握了最標準的，以它為參照俱能學習一系列的具體的，外感風寒的治法和方劑，這是“傷寒正局”的含義。

* 第二個，人們常把這個方當作第一張方來學，因為，它在我們方劑的君、臣、佐、使的基本結(jié)構(gòu)體現(xiàn)上最標準。

   四個藥，非常標準，是基礎(chǔ)方劑的一種典型結(jié)構(gòu)。你前面總論剛學了君臣佐使這些，到這要看看一個標準的基本結(jié)構(gòu)，所以學習一個方，學生要知道，這個方學習一些典型性意義在哪里，這是一開始對麻黃湯要了解這個情況。

   那每個方學習，我們不是按照組成、功效、主治，這樣下來的，往往先討論病機分析，因為跟上面學習的《中基》、《中診》、里邊的這個，《中醫(yī)診斷》診是診，斷是辯證，根據(jù)辯證捕捉病機這個知識，利用這個原有一些知識，基礎(chǔ)知識推理這樣下來。所以學習《方劑》也不是一種模型，有幾種模型，那我們后面講到具體方，有的先從藥開始，有的先從病機分析開始，最典型可以從病機分析開始。

* 病機分析。

   外感風寒表實證，張仲景稱之為太陽傷寒，太陽是表，傷寒以寒為主，那就看這個病機分析圍繞著，病機這種推理過程。

   寒邪作用體表以后，會發(fā)生那些情況，拿體表來講，人體還得有正氣，正氣是以營衛(wèi)作為代表的。

   整個人體，說它為氣血而已，為陰陽而已，概括性講正氣的話，體表的氣血，稱之為營衛(wèi)，所以提到營衛(wèi)，實際上是涉及體表的，還沒有涉及整體氣血的變化。

   營衛(wèi)是氣血的淺層“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”嘛，那你看衛(wèi)陽，在寒邪作用下，寒性收引凝滯，使得衛(wèi)陽被遏，被郁遏，那就是衛(wèi)氣溫煦體表能力減弱了，就會惡寒，由于是寒邪，傷及陽氣的程度重，所以惡寒重，外來風寒，體表正氣相爭、邪正相爭會有發(fā)熱，發(fā)熱較輕，所以
& 惡寒重，發(fā)熱輕，是外感風寒基本特征。

   寒性收引凝滯導致了，這個衛(wèi)陽之氣司開合，它溫分肉，肥腠理，司開合。司開合的作用障礙了，因為寒性收引凝滯，它合而不開，不能通過它出汗來調(diào)節(jié)體溫，所以造成
& 無汗，這個外感風寒表實的基本特點。

   邪正斗爭于表，出現(xiàn)浮脈這個共性、
& 浮脈這是衛(wèi)氣在受到寒邪作用下的一些表現(xiàn)，它產(chǎn)生的是主證。

# 這里惡寒、發(fā)熱、無汗，為主證。

   那營呢，體表的營衛(wèi)呢，營陰在受到寒邪作用下，營為血中之精氣，營行脈中，寒主收引凝滯使得它運行不暢到不通，不通則痛，造成頭身疼痛，所以
& 風寒寒越重，疼痛越厲害。所以《內(nèi)經(jīng)》說“寒主痛”。頭身疼痛。

   由于營陰郁滯，脈倒反易緊急，所以
& 出現(xiàn)緊脈，這樣合起來就是脈浮緊。

   肺氣不宣，是由于外邪束表，肺臟宣發(fā)，陽氣、陰津疏布到體表的道路被阻礙，它由失宣導致失降而上逆，造成
& 咳喘。

# 惡寒、發(fā)熱、無汗，為主證。頭身疼痛、咳喘。
   這是這個外感風寒表實證典型的方劑，麻黃湯它的證。

   以上是麻黃湯證的具體表現(xiàn)和病機分析中間推理過程。當然這里有時候臨床要注意了！就說特別外感風寒類的更突出。就說肺氣上逆，往往引起胃氣上逆，我們后面講到桂枝湯證，也有肺胃不和以后，干嘔，對吧，
& 胃氣上逆，麻黃湯證也應(yīng)該有。

  《傷寒論》說“太陽傷寒，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”太陽病，重視傷寒的定義?！皣I逆’即胃氣上逆。

   有時候?qū)W生說為什么胃氣上逆，這是肺為主?。?BR style="FONT-FAMILY: ">   胃和肺經(jīng)絡(luò)相連，手太陰肺經(jīng)，它出于肺，首先環(huán)循胃口下絡(luò)大腸，對嗎，肺和大腸相表里，中間有個環(huán)循胃口，而且肺氣上逆，經(jīng)常引起胃氣上逆，胃氣一上逆，也可以引起肺氣上逆，這個現(xiàn)實生活中間也很好理解。

   你看嘔吐的病人，胃氣上逆吐完了，不吐了，還在喘氣呢，肺氣還在上逆；肺氣上逆的病人，你看那些老年性慢性支氣管炎，咳喘很厲害，發(fā)作的時候，咳咳咳，連續(xù)咳，什么時候結(jié)束呢，往往以干嘔幾聲而告終，都會肺氣上逆，引起胃氣上逆。

   所以雖然麻黃湯證的病機里沒有寫到的，桂枝湯寫到了，但是作為太陽傷寒，往往可以兼有胃氣不和、胃氣上逆的這一特點。這就是整個的風寒表實證，麻黃湯證的一個病機分析。

* 功用治法。

麻黃湯這個方，發(fā)散風寒為主。發(fā)散風寒、宣降肺氣，這是兩大方面作用，宣肺平喘了。現(xiàn)在講宣肺平喘。它宣降肺氣，也能平喘，也能止咳。

麻黃湯[組成]麻黃去節(jié)，三兩(9g)    桂枝去皮，二兩(6g)    杏仁去皮尖，七十個(6g)    甘草炙，一兩 (3g)

   從藥物來說，我們說這個方方義分析，它是最典型的一種基本結(jié)構(gòu)，帶有典型性，這幾個藥的作用，我們這里簡單地重復一下。

* 麻黃，兩個作用，發(fā)散風寒，宣肺平喘。這是風寒常用的作用，麻黃來說。

* 桂枝，作為臣藥有兩個含義：

& 既能解肌發(fā)表，解肌發(fā)表和開腠發(fā)表不同的，我們前面講到了，開腠，強行打開，解肌，松動分肉，透邪外達，它解肌和開腠協(xié)同，桂枝和麻黃相須，增強發(fā)汗解表力量。

& 桂枝還能溫經(jīng)止痛。當然作為基礎(chǔ)方，我們臨床應(yīng)用當中，加味當中還要考慮到配伍技巧，這是桂枝在方中的兩個作用。都符合成藥的道理。

* 杏仁，在這里降肺氣為主，杏仁實際上宣發(fā)力量也有，較小，歷來認為降為主。
   當然五版教材認為它還能散風寒，而且以散風寒為主，那歷代醫(yī)家也有這樣討論，比如說《黃氏醫(yī)書八種》黃宮秀他就認為是辛溫以散，散表邪為主。
   但直到現(xiàn)在臨床應(yīng)用，和大多數(shù)醫(yī)家看法，那還是降利肺氣為主，這樣作為佐藥來說，你說它也能散，也能協(xié)助君臣藥的發(fā)散，它在這里作為佐助藥來說，
& 和麻黃相配，針對次要兼證，解決次要兼證，這個藥物，因為一宣一降，宣降肺氣，可以起到止咳平喘作用。

* 用甘草作為使藥，它主要調(diào)和藥性，它主要緩和麻桂的峻烈之性，避免汗出太過。

   所以這個方義分析，我們前面總論舉了一些例子了，所以簡要地分析一下，四個藥構(gòu)成一個發(fā)散風寒、宣肺平喘的一種基本方劑了。

   那其中，它有一些本方注意的基本配伍組合和它們的特點。

* 麻、桂相須，
* 麻、杏的宣降，
   這是個主要的，因為這個從《中藥學》，大家對這個方面比較了解，就不多分析了。

   比如我們這里提到的一些隨證加減，都是指的圍繞著這種病機，基本病機可能側(cè)重的方面，可能側(cè)重發(fā)展到、影響到的方面。

   既然肺氣不宣，那就可能涉及到病程過去有沒有基礎(chǔ)、肺氣不宣的程度。所以喘急痰多，表證較輕，那這種情況，涉及到兩個附方。

& 那表證較輕。不需要桂枝協(xié)助麻黃發(fā)汗，增加化痰降逆、平喘止咳，這類作用就既可。所以去桂枝加蘇子、半夏，這個是好理解了。

& 鼻塞流清涕重是常見的肺氣不和，肺氣不利，鼻為肺之外竅，鼻塞流涕加蒼耳、辛夷，宣通鼻竅，宣通鼻竅是指的，臨床可能在這種肺氣不宣情況下，外有風寒引起肺氣不宣情況下，常見的出現(xiàn)的兼證。

& 那夾濕的情況怎么辦，實際上仲景這個時代，當然沒有在金元時代強調(diào)夾濕，但仲景已經(jīng)用象麻黃加術(shù)湯這一類，對吧。麻黃湯后面第一個附方，麻黃加術(shù)湯，那現(xiàn)在臨床用于小兒腎炎，是用的很多的。
   考慮到夾濕，所以從夾濕方面來看，表現(xiàn)出來，那作為外感風寒證這是主要病機，惡寒發(fā)熱證，這個基礎(chǔ)上，肢節(jié)痠痛了，這跟疼痛描述不同就夾濕，夾濕呢，加蒼術(shù)、苡仁這類，當然蒼術(shù)和白術(shù)使用，麻黃加術(shù)湯，表證強調(diào)的不明顯，有表證，但是蒼術(shù)發(fā)散力量強，對解表方面來說，兼顧的更好，又可以燥濕，又可以解表，那燥濕、利濕結(jié)合，蒼術(shù)、苡仁結(jié)合，這種對于外感風寒夾濕，在疼痛方面反應(yīng)出痠痛的，這個常用。

& 外寒可能入里化熱，如果有開始入里化熱的這種過程的話，反應(yīng)出來很多是心煩、口干，這個是里熱最早發(fā)生。
   里熱最早發(fā)生有幾種情況，
一個心煩、
一個口渴、
一個口苦咽干，這類是經(jīng)常發(fā)生的。
   那這類情況，哪怕你不是屬于病態(tài)，比如夏天炎熱的時候，正常人也可能會出現(xiàn)，里熱最早出現(xiàn)，從這個方面，逐漸程度加重，整個涉及到氣分，最后到血分，所以這里反映出來的都是一種外邪可能入里化熱的初期狀況，這類的加減方式。

   所以加減要主要強調(diào)，這個基本證候情況下可能影響到的，最多影響到的一些方面，是這樣的意思。由于時間關(guān)系，今天就講到這里。

下課。===================上課，

  上一次我們討論到麻黃湯的主證分析，和功效的歸納，還有方解，以及這個方常用的臨床加減方法。下面在運用當中，辯證要點和使用注意這兩個方面。

* 辯證要點。

   它實際上就是主證加佐證，惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，脈浮緊，是作為外感風寒表實證的基本證型，這個辯證要點，也就使用的基本依據(jù)了。

* 在使用注意方面：

& 作為表虛證，陰血不足，
   因為《傷寒論》里討論了很多，涉及到亡血的這種體質(zhì)，它不宜用。

& 陽虛也不適合，
   因為麻桂相須，發(fā)汗力量較強。容易引起大汗亡陽。這個在后面相應(yīng)的扶正解表里，討論這個治法。

& 而且用麻黃湯應(yīng)該遵照，
   張仲景《傷寒論》的要求，密切觀察、中病即止、不可過量，這是一個用解表劑的通則了。
   這是對于使用注意方面。和辯證要點方面的。

* 作為附方來講，我們教材上有五張附方，重點討論后面三張。

& 前兩張兼濕的，因為現(xiàn)有《內(nèi)科》教材里應(yīng)用當中，都有這些方，這個麻黃加術(shù)湯，麻杏苡甘湯。

   結(jié)合風寒表證密切運用的，
& 常用方、基礎(chǔ)方，以大青龍湯、華蓋散、三拗湯，我們選擇作為附方的重點，因為今后的很多基礎(chǔ)方，它是附方重點選擇一部分。

*  大青龍湯

【組成】麻黃（12克）桂枝（6克）炙甘草（6克）杏仁（6克）石膏（12克）生姜（9克）大棗（3克）
（麻黃湯：麻黃9、桂枝6、杏仁6、甘草3 + 石膏、生姜、大棗。）

   在臨床上這個常用方，臨床應(yīng)用意義比較大的。
& 它是一種寒熱俱重，它這個外感風寒，里有郁熱，它惡寒發(fā)熱特點是寒熱都重，惡寒重，發(fā)熱也重。
   本身風寒是惡寒重，發(fā)熱輕，由于它有內(nèi)熱，所以在表邪相爭所發(fā)的熱，以及寒邪入里所化的熱，形成的這種狀況，造成了寒熱俱重，所以在臨床上看，這類證候、這個方的運用，青壯年居多，而且目前看，用于象大葉性肺炎早期這種，表里同病，寒熱俱重的這一類。
   風寒重兼內(nèi)有郁熱這一類，這個方是作為治這一類證的，一個基本方，這是常用的，尤其是北方地區(qū)更多一點，因為風寒入里化熱，這個是普遍存在的，過去體會不是很深，開始學的時候，過去作為一個附方，也體會不是很深。

   我記得有一年，哪個還比較早了，七十年代那個時候有一次到東北去，我體會很深，因為近年來很少，雖然去哈爾濱、沈陽，這些機會較多，每年都要經(jīng)常去，機會還是多，但都是坐飛機，當年坐火車去給我印象很深。
   那一年過春節(jié)前夕，最后是在內(nèi)蒙通遼過的春節(jié)，當時在這個春節(jié)前到齊齊哈爾，廣播里廣播零下42度，我想我在北京那段時間呆得時間長，過去生在江蘇，聽是零下42度，非常害怕，下了火車進入候車室，那里邊熱氣騰騰的，眼鏡上都蒙上一層蒸汽了，擦一擦，再一看，使我大吃一驚，候車室里賣什么東西的最多啊，賣冰棍最多，而且都是插在草把子上賣的，就像北京賣冰糖葫蘆那樣賣的，不是放在箱子里邊，因為外面零下42度，里邊再熱熱不到哪兒去，大家穿的都很厚的，所以那種賣冰棍，它不會化的，它只會越來越粗。

   當時我就奇怪，怎么這么冷的天都吃這個冰棍呢？在齊齊哈爾住到第二天，自己咽干口燥，喉嚨開始痛了，外寒太甚，陽氣不能透發(fā)，很快郁而化熱，也想吃點冷飲了，所以中醫(yī)很講究，辯證當中這個辯證法了，辯證論治當中癥狀這種辯證法，所以在歷來加減方當中，雖然是風寒是屬于寒證，寒郁化熱這種證型，以及配套的方劑是很多的。

   所以我們說它這種外感風寒，引起肺氣不宣的咳嗽，和這些它同樣列為一個郁而化熱，列為一個常見的一個兼證，所以這類證型多見，尤其北方，以煩躁口渴化熱，當然有的時候他也可以兼有咽干，甚至化熱以后咽痛，口苦，可以有這個，兼有這類內(nèi)熱，早期發(fā)生的這種癥狀。

   所以這個方里組成的情況，麻黃湯，
& 增加麻黃用量，就加倍了，
& 再加石膏，
& 同時這個方里還有姜栆，
   對于這個方里姜棗的理解，要結(jié)合在桂枝湯討論里去理解，它在表和營衛(wèi)，在內(nèi)調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血，所以姜棗這種基本組合，也是從仲景開始的，突出體現(xiàn)在桂枝湯里。
   當然一直到后世以后逐漸，象汪昂《醫(yī)方集解》，把很多東西規(guī)范的同時，他有好多方里頭加姜棗，對內(nèi)調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血，對外可以調(diào)和營衛(wèi)，這是大青龍湯。

*  三拗湯
（三拗湯：麻黃（不去根節(jié)），杏仁（不去皮尖），甘草（不炙），各等分（30克））
   是個基礎(chǔ)方，宣肺解表。
   用于表證較輕，風寒輕證，而以肺氣不宣為主要表現(xiàn)的，所以它反映出，是一種肺系的癥狀為主了。

& 肺系縱向的，鼻塞聲重，語聲不出，咳嗽胸悶，這個縱向的，
& 它可以有風寒表證，惡寒，發(fā)熱，無汗，但較輕，這前面我們討論過了，因此它去掉桂枝，它沒有明顯的頭身疼痛，加上風寒較輕，因此去掉了桂枝。

* 華蓋散，
（華蓋散：麻黃12g、蘇子12g、杏仁12g、陳皮12g、桑白皮12g、赤茯苓12g、甘草6g）
   這是個常用方，它發(fā)散風寒，因為去掉桂枝，所以用于風寒表寒證較輕，其中反映在肺氣不宣兼有痰氣互結(jié)。
   三拗湯里僅僅說到咳嗽有痰，引起一點胸悶，痰阻氣機。 

   這里痰氣互結(jié)嚴重了，為什么呢？
   因為這類病人平素就是痰濕之體，平素就有痰濕，加上外寒引動，那就痰多，外寒引動引起肺氣不宣，那這個痰氣互結(jié)就較重了，本身有痰就會平時阻滯氣機了，所以內(nèi)外兩個因素結(jié)合，就使得它肺氣不宣、痰氣互結(jié)上非常突出。
& 表現(xiàn)出咳嗽上氣，上氣喘，咳喘，咳嗽可以兼喘。呀呷有聲，痰氣互結(jié)產(chǎn)生的，咳喘的時候產(chǎn)生一種臨床上一些哧拉哧拉哪個聲音。
& 語聲不出，可以產(chǎn)生痰氣互結(jié)，聲音發(fā)生重濁，甚至于發(fā)音不利了。
& 咳嗽胸悶，這個程度根據(jù)痰氣互結(jié)程度不同，可以不同。

   所以這個方面的特點，它功用里很重要的特點，
& 祛痰止咳，祛痰它包括降氣，它這個宣降肺氣。
  
   這個方降氣突出，
* 象蘇子，既能溫化，化痰，又善于降肺氣，降氣平喘，
* 陳皮理氣的，和茯苓相配，
* 茯苓健脾利濕，治療生痰之源，和陳皮結(jié)合，加上理氣化濕，這是治療素有痰濕，治本的。
* 桑白皮配合蘇子，它既擅長于降氣止咳，降氣，降肺氣，同時它偏涼性潤，也可以防止溫燥藥物過于溫燥，它是比較潤，有一定潤肺作用了。

   所以整個這個方，是以三拗湯為基礎(chǔ)，治療感冒輕證兼痰氣互結(jié)，降氣化痰為其特點，所以針對痰氣互結(jié)比較重的，這在臨床上這種證是比較多的。

   特別是容易反復感冒的病人，在發(fā)作時候，用華蓋散來控制，一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰氣互結(jié)，這個突出的，小孩也很多。所以發(fā)作時候有時用華蓋散來治，那這類治療很重要是在平時治療，控制了以后。

   我們臨床觀察很多小兒，吃幾付華蓋散，效果挺好，但是氣候稍微一變化又來了，內(nèi)外相引，外邪引動內(nèi)里的痰濕了，那關(guān)鍵在于治本，癥狀控制以后，象苓桂術(shù)甘湯，這個如果偏陽虛這一類的基礎(chǔ)方，或者是象特別參苓白術(shù)散，兼氣虛型脾運，脾胃氣虛型居多，參苓白術(shù)散，長期配丸藥吃時間長，那才能治本。

   這是麻黃湯的常用的附方，所以基礎(chǔ)方都要選擇一些，作為各個方面的代表性附方。