第五節(jié) 蛋白尿

正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20?80mg，若尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或尿定量試驗(yàn)超過(guò)150mg/24h，稱(chēng)為蛋白尿。青少年可略高，但不超過(guò)300mg/24h。微量白蛋白尿是指尿蛋白總量在正常范圍，但用敏感的放射免疫法或酶聯(lián)免疫吸附法、免疫比濁法可檢出白蛋白排泄量增加(>15mg/L)，尿白蛋白排泄率(UAE)達(dá)20?200μg/min或30?300mg/24h稱(chēng)為微量白蛋白尿。

一、癥狀特點(diǎn)

(一）根據(jù)蛋白尿性質(zhì)分類(lèi)

1. 生理性蛋白尿

腎實(shí)質(zhì)無(wú)器質(zhì)性損害，在發(fā)熱、高溫、寒冷、充血性心力衰竭或劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的一過(guò)性蛋白尿，誘因去除后，蛋白尿即可消失。24小時(shí)尿蛋白定量一般在0.5g以下，甚少大于1g。

2. 病理性蛋白尿

指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病等器質(zhì)性腎臟病變所致的蛋白尿，一般多為持續(xù)性蛋白尿，或伴有血尿、水腫、高血壓等表現(xiàn)；也可呈單純性蛋白尿，無(wú)任何臨床癥狀或體征。

3. 直立性（體位性）蛋白尿

指尿蛋白在直立時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)消失，一般<>g/24h。可作夜間8小時(shí)臥位和白天16小時(shí)非臥位的尿蛋白定量，如24小時(shí)尿蛋白定量>150mg，而8小時(shí)臥位的尿蛋白定量<>mg即可認(rèn)為是直立性蛋白尿。多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型的兒童及青少年。直立性蛋白尿的病因構(gòu)成多樣，曾有學(xué)者對(duì)該類(lèi)患者行腎活檢病理檢查，47%的患者完全正常，45%存在輕微病變，8%具有明確的腎小球疾病的病理改變。也有研究發(fā)現(xiàn)它與左腎靜脈受壓有關(guān)，又稱(chēng)為胡桃?jiàn)A現(xiàn)象，系由于左腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角在直立位時(shí)壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。

(二）根據(jù)蛋白尿的發(fā)生機(jī)制分類(lèi)

1. 腎小球性蛋白尿

是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的結(jié)構(gòu)或(和）電荷屏障受損而產(chǎn)生的蛋白尿。是臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型，多見(jiàn)于各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。腎小球性蛋白尿輕重不一，尿蛋白可自每日數(shù)百毫克到30g以上不等，多數(shù)大于2g/24h。其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。若腎小球通透性增加是因?yàn)闉V過(guò)膜上陰離子消失，濾出的主要成分為白蛋白，稱(chēng)為選擇性蛋白尿，常見(jiàn)于微小病變和早期糖尿病腎病；因腎小球?yàn)V過(guò)膜結(jié)構(gòu)破壞而產(chǎn)生的蛋白尿主要為非選擇性蛋白尿，蛋白尿中還存在一些大分子蛋白如免疫球蛋白。

2. 腎小管性蛋白尿

是由于腎小管病變，腎小管重吸收蛋白的能力下降，使從腎小球?yàn)V過(guò)的小分子蛋白不能有效地被腎小管重吸收而產(chǎn)生的蛋白尿。見(jiàn)于腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類(lèi)蛋白尿的特點(diǎn)為尿蛋白總量通常較少，一般小于2g/d，尿蛋白成分以低分子量蛋白為主，如溶菌酶、β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、輕鏈蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等為主。

3. 混合性蛋白尿

腎小球和腎小管同時(shí)受損所致的蛋白尿，如腎小球腎炎或腎盂腎炎后期，以及可同時(shí)累及腎小球和腎小管的全身性疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

4. 溢出性蛋白尿

是由于血循環(huán)中某些較低分子量的蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V出，并超過(guò)腎小管再吸收能力從而出現(xiàn)蛋白尿，此類(lèi)蛋白尿早期腎小球?yàn)V過(guò)屏障及腎小管均無(wú)損害。見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤患者的輕鏈蛋白尿、橫紋肌溶解時(shí)的肌紅蛋白尿、血管內(nèi)溶血時(shí)的血紅蛋白尿。

5. 組織性蛋白尿

為腎組織破壞及分泌所產(chǎn)生的蛋閂尿，如遠(yuǎn)端小管分泌的Tamn-Horsfall蛋白，尿路上皮分泌的IgA蛋白，一般尿蛋白小于0.5g/天，很少大于1g/天。見(jiàn)于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病。

二、診斷思路

蛋白尿患者由于病因不同，因而所伴隨的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也不盡相同，需要判斷蛋白尿的來(lái)源，并進(jìn)一步查找具體病因。

(一）病史

病史常能提供蛋白尿病因的診斷思路和依據(jù)，在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾方面。

1. 年齡

(1) 兒童和青少年蛋白尿，需排除體位性蛋白尿，功能性蛋白尿，兒童腎病綜合征范圍內(nèi)蛋白尿常見(jiàn)于微小病變性腎病。

(2) 老年人出現(xiàn)蛋白尿以繼發(fā)性腎臟病多見(jiàn)，如糖尿病腎病、高血壓腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎病、腫瘤相關(guān)性腎病，腎淀粉樣變性病多見(jiàn)。

2. 發(fā)病誘因

(1) 高熱、運(yùn)動(dòng)、寒冷：生理性蛋白尿。

(2) 上呼吸道感染后：IgA腎病，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

3. 蛋白尿持續(xù)時(shí)間

一過(guò)性蛋白尿：多見(jiàn)于生理性蛋白尿。直立性蛋白尿：直立時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)消失。

4. 伴隨癥狀

(1) 伴血尿、水腫、高血壓：多為腎小球性蛋白尿，應(yīng)考慮各類(lèi)原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球腎炎。

(2) 伴有尿路刺激征、膿尿、菌尿的蛋白尿：泌尿道感染所致。

(3) 伴有不可解釋的腎衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本周氏蛋白陽(yáng)性，應(yīng)考慮為多發(fā)性骨髓瘤。

(4) 皮疹：表現(xiàn)為蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑或日光性皮炎者應(yīng)考慮狼瘡性腎炎；發(fā)作性雙下肢紫癜應(yīng)考慮紫癜性腎炎；藥物治療后出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱，多見(jiàn)于藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。

5. 用藥史

應(yīng)用氨基糖甙類(lèi)抗生素、兩性霉素B或長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥后產(chǎn)生的蛋白尿，多為藥物引起的腎小管_間質(zhì)性腎炎。

6. 既往史

糖尿病病史和高血壓病史。

7. 家族史

對(duì)遺傳性腎炎的診斷有價(jià)值。

(二）體格檢查

認(rèn)真進(jìn)行體格檢查對(duì)蛋白尿的病因診斷有一定幫助。除詳細(xì)的系統(tǒng)體檢外，應(yīng)著重注意幾方面，如獲得以下陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)考慮相應(yīng)疾病的可能。

(1) 體溫：寒戰(zhàn)、高熱后出現(xiàn)的蛋內(nèi)尿，除需考慮生理性蛋白尿外，還應(yīng)急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴皮疹：狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。

(2) 血壓：血壓增高需考慮腎小球性蛋白尿。

(3) 皮膚：①紫癜：紫癜性腎炎；②面部蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、關(guān)節(jié)疼痛：狼瘡性腎炎；③紅色斑丘疹：藥物過(guò)敏。

(4) 扁桃體：有無(wú)腫大。

(5) 水腫：顏面水腫，雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，嚴(yán)重者可伴有胸水、腹水，見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。

(三）輔助檢查

蛋白尿的診治關(guān)鍵是病因診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查可提供重要線索。

(1) 尿常規(guī)：蛋白尿伴有紅細(xì)胞及管型，多見(jiàn)于腎小球腎炎。蛋白尿伴有白細(xì)胞尿多見(jiàn)于尿路感染或間質(zhì)性腎炎。

(2) 尿蛋白定量檢測(cè)：腎小球性蛋白尿輕重不一，尿蛋白可自每日數(shù)百毫克到30g以上不等，腎小球性蛋白尿多數(shù)大于2g/d；腎小管性蛋白尿大多小于2g/d。

(3) 尿系列蛋白檢測(cè)：腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主，當(dāng)濾過(guò)屏障損傷嚴(yán)重時(shí)，某些大分子的免疫球蛋白、脂蛋白的比例會(huì)增加；腎小管性蛋白尿以小分子蛋白為主。

(4) 尿蛋白圓盤(pán)電泳：分析尿蛋白成分，是腎小球性，還是腎小管性。

(5) 血尿免疫蛋白電泳：血尿中單克隆輕鏈免疫球蛋白測(cè)定，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤腎病所致蛋白尿有診斷價(jià)值。

(6) 尿沉楂相差顯微鏡檢查：伴有畸形紅細(xì)胞為主者的腎小球性血尿者，考慮腎小球性蛋白尿。

(7) 血常規(guī)：可判斷有無(wú)感染、貧血、血液系統(tǒng)三系的變化，對(duì)蛋白尿的病因確定有參考價(jià)值。

(8) 血生化：肌酐、尿酸、尿素氮、白蛋白、球蛋白、電解質(zhì)、陰離子間隙、膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、血脂、乳酸脫氫酶等了解肝腎功能情況，有無(wú)低蛋白血癥。

(9) 其他相應(yīng)檢查：免疫學(xué)檢查包括各項(xiàng)自身抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、肝炎免疫指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)等，如有異常，可提示相應(yīng)的繼發(fā)性腎小球疾病。

(10) 泌尿系統(tǒng)B超：了解雙腎大小及結(jié)構(gòu)。

(11) 腎活檢病理學(xué)檢查：蛋白尿原因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)病變者，有必要進(jìn)行腎穿刺活檢，以明確病理診斷。

三、診斷線路圖

圖9-5為蛋白尿診斷線路圖。

四、相關(guān)常見(jiàn)疾病特點(diǎn)

1.原發(fā)性腎小球疾病

按臨床表現(xiàn)可分為五大類(lèi)。①隱匿性腎炎：無(wú)明顯臨床癥狀、體征，常表現(xiàn)為輕度蛋白尿或（和）腎小球源性血尿；②急性腎小球腎炎：起病較急，部分病例有急性鏈球菌感染或其他微生物的前驅(qū)感染史，病程一般在3個(gè)月以內(nèi)，常伴有水腫、高血壓，有時(shí)有短暫的氮質(zhì)血癥，大多預(yù)后良好，在數(shù)月內(nèi)自趨痊愈；③急進(jìn)性腎炎：起病急，病情重，進(jìn)展迅速，多在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)較重的腎功能損害，有明顯的水腫、血尿、蛋白尿、管型尿，常伴高血壓；④慢性腎小球腎炎：起病緩慢、臨床表現(xiàn)可輕可重，病程在3個(gè)月以上，可伴有水腫、高血壓、血尿、管型尿等表現(xiàn)中的一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)；⑤腎病綜合征：大量蛋白尿(>3.5g/24h)，低蛋白血癥(<>g/L），水腫，高脂血癥。

2. 繼發(fā)性腎小球疾病

由自身免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、原發(fā)性小血管炎腎損害、過(guò)敏性紫癜性腎炎；代謝性疾病：如糖尿病腎??；副蛋白血癥腎損害：如腎淀粉樣變性病、輕鏈沉積病等；感染性疾?。喝缫腋蜗嚓P(guān)性腎炎、丙肝相關(guān)性腎炎；惡性腫瘤：如實(shí)體瘤、白血病、淋巴瘤等引起的繼發(fā)性腎小球疾病，除有蛋白尿等腎臟臨床表現(xiàn)外，尚有相關(guān)疾病的腎外臨床表現(xiàn)及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查異常表現(xiàn)。

3. 急性間質(zhì)性腎炎

藥物和感染是常見(jiàn)原因。①藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎：腎臟損害一般出現(xiàn)在應(yīng)用致病藥物2?3周以后，可自1天到2個(gè)月不等，常表現(xiàn)為迅速發(fā)生的急性腎衰竭，尿檢包括蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿，尿蛋白多為輕、中度，定量大多小于1g/24h，很少超過(guò)2g/24h，少數(shù)NSAID或干擾素所致的藥物性急性間質(zhì)性腎炎患者可表現(xiàn)為腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。可伴有藥物性發(fā)熱、皮疹、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高等腎外表現(xiàn)。②感染相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎：臨床表現(xiàn)取決于其致病的病原體，有全身感染的臨床表現(xiàn)，常在感染數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)腎臟損害表現(xiàn)，尿液檢查可見(jiàn)輕中度蛋白尿、腎性糖尿、血尿及白細(xì)胞尿，腎小管功能損害明顯，尿滲透壓常降低，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎小管性酸中毒或范可尼綜合征。

4. 慢性間質(zhì)性腎炎

本病緩慢進(jìn)展，患者尿常規(guī)一般僅輕度異常，呈現(xiàn)輕度蛋白尿，少量紅、白細(xì)胞及管型，伴有腎小管功能障礙，可有雙腎縮小，腎實(shí)質(zhì)萎縮。

5.多發(fā)性骨髓瘤性腎損害

有貧血、骨痛、發(fā)熱等腎外表現(xiàn)，60%?90%可發(fā)生蛋白尿，很少伴有血尿、水腫、高血壓，尿蛋白定量多<>g/24h，尿蛋白電泳顯示低分子溢出性、腎小管性蛋白尿。少數(shù)可有腎病綜合征表現(xiàn)，提示腎淀粉樣變性病和輕鏈沉積病。

五、臨床案例分析

(一)病史特點(diǎn)

患者，女性，70歲，因“泡沫尿2周”收入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)泡沫尿，伴眼瞼及雙下肢浮腫，來(lái)我院門(mén)診查尿蛋白+++，尿白蛋白5060mg/l，血漿白蛋白29g/L，血肌酐57umd/L，24小時(shí)尿蛋白定量4.23g，葡萄糖5.74mmoI/L，血膽固醇7.6mmol/L。無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛、腹痛，皮疹，關(guān)節(jié)疼痛，尿量約800ml/d。

既往史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史；有高血壓病史2月，最高血壓160/95mmHg，目前給予洛丁新降壓，血壓控制在120?140/70?85mmHg；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)肝炎等傳染病史。

家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查：體溫36.8°C，脈搏74/min，呼吸22/min，血壓120/70mmHg，意識(shí)清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹，眼瞼略水腫，咽部無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率74/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，雙下肢輕度水腫。

(二）鑒別診斷

根據(jù)診斷路線圖，首先排除假性蛋白尿，經(jīng)詢問(wèn)該患者無(wú)白帶等引起假性蛋白尿的情況，確定為真性蛋白尿；該患者為持續(xù)性蛋白尿，發(fā)病前無(wú)發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)等引起生理性蛋白尿的因素，為病理性蛋白尿；再需要對(duì)病理性蛋白尿進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)患者病史，有眼瞼及雙下肢水腫，大量蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量為4.23g，考慮為腎小球性蛋白尿，腎小球性蛋白尿分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性腎小球疾病，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查明確病因。

血常規(guī)：白細(xì)胞4.9X10⁹/L，中性粒細(xì)胞：53.9%，紅細(xì)胞3.45X10^I2/L，血紅蛋白118g/l；血小板248X10⁹/L，紅細(xì)胞沉降率：22mm/1h。

尿常規(guī)：紅細(xì)胞1?2/HP，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2/HP，尿蛋白：3+。

24小時(shí)尿蛋白：4.3g/d。

血生化指標(biāo)：肌酐：78umol/l，尿酸：0.38mmol/l，尿素：5.0mmol/l，白蛋白：23g/l，球蛋白：21g/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：15IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：24IU/L，總膽固醇：6.99mmol/l，三酰甘油：1.74mmol/l，葡萄糖：5.14，鉀：4.33mmol/l，鈉：148.1mmol/l，氯：110.2mmol/l，鈣：2.02mmol/l，磷：1.66mmol/l，二氧化碳：28.1mmol/l。

免疫指標(biāo)：ANA、ENA、抗ds-DNA陰性；ANCA陰性。

肝炎指標(biāo)：乙肝表面抗體陽(yáng)性，余陰性，甲肝、丙肝抗體陰性。

腫瘤指標(biāo)：AFP、CEA、CA199、CA125、CA50、CA153、SCC均正常。

B超：肝、膽、胰、脾、子宮、附件、腎臟、輸尿管、膀胱未見(jiàn)異常。

胸片：未見(jiàn)異常。

進(jìn)一步輔助檢查分析：根據(jù)以上實(shí)驗(yàn)室結(jié)果肝炎免疫指標(biāo)、ANA、ENA、抗ds-DNA、ANCA陰性，腫瘤指標(biāo)均正常，B超及胸片未見(jiàn)異常，初步排除了乙肝相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎、顯微鏡下多血管炎、腫瘤相關(guān)性腎炎；患者老年人，無(wú)陽(yáng)性家族史，無(wú)耳聾、視覺(jué)異常等，可排除Alport綜合征等遺傳性腎小球疾病，考慮為原發(fā)性腎小球疾病，該患者尿蛋白大于3.5g/d、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，為原發(fā)性腎病綜合征，需行腎活檢明確病理類(lèi)型。

腎活檢病理：膜性腎病II期。

(三）點(diǎn)評(píng)分析

蛋白尿的病因復(fù)雜，蛋白尿的診斷不能滿足于腎小球腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎等臨床診斷，要做到病因診斷，進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，全面仔細(xì)的體格檢查，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查來(lái)定位和病因診斷，在排除各種類(lèi)型的繼發(fā)性腎臟病后方能診斷原發(fā)性腎臟病。

(周蓉）