從虛、毒、瘀論治肝硬化——軟肝煎臨床應(yīng)用體會

□ 張杰 安徽中醫(yī)藥大學(xué)

肝硬化是一種由多種病因引起的慢性進行性和彌漫性肝病。西醫(yī)認(rèn)為以肝細(xì)胞廣泛變性壞死，纖維組織彌漫性增生，再生結(jié)節(jié)形成導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，使肝臟逐漸變形、變硬為特征的疾病。

臨床上以病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）的遷延失治演變發(fā)展成肝硬化；其次是酒精性肝炎發(fā)展成酒精性肝硬化；還有膽汁淤積、血吸蟲病、藥物及化學(xué)毒物損傷、代謝障礙、營養(yǎng)不良等，亦是導(dǎo)致肝硬化的原因。肝硬化屬于中醫(yī)積聚、鼓脹范疇，代償期屬于積聚，失代償期屬于鼓脹。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病病機應(yīng)概括為虛（正氣不足）、毒（乙肝、丙肝病毒、血吸蟲毒、酒毒及藥物化學(xué)毒等）、瘀（氣血瘀滯、癥積痞塊），涉及臟腑為肝、脾、腎，病機為臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生氣滯、血瘀、水阻等證?，F(xiàn)就病因病機及臨床證治淺談一下個人見解。

從虛、毒、瘀入手

肝硬化是由多種原因引起肝臟受損，肝功能失常的疾患。此病早期應(yīng)按中醫(yī)積聚辨治，積聚以腹內(nèi)結(jié)塊或脹或痛為主要臨床特征，多由正氣虧虛，臟腑失調(diào)，氣滯、血瘀、痰濁、濕毒蘊結(jié)腹內(nèi)所致。

情志抑郁、飲食損傷、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、藥毒等是引起積聚（早期肝硬化）的主要原因，而正氣虧虛則是積聚發(fā)病的內(nèi)在因素。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！痘罘C要》書中言“壯人無積，虛人則有之”?！毒霸廊珪しe聚》亦謂：“凡脾腎不足虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”

無論是病毒感染或其他因素引起的肝硬化，正氣虧虛與毒邪壅盛是致病關(guān)鍵。正氣不足，邪毒留著，肝氣郁滯，脈絡(luò)瘀阻，故見脅肋疼痛，日久成為積塊。瘀結(jié)日甚，積塊漸大，由軟變硬。肝氣郁結(jié)，木不疏土，木郁土壅則脾胃運化失常，納差腹脹，脘痞噫氣之癥常見，脾運失健，胃納受損，則生化乏源，病人逐漸消瘦，乏力神疲；毒邪蘊結(jié)，氣血瘀滯，郁而化熱，故常見低燒，五心煩熱；熱傷血絡(luò)，血液外溢，則見鼻衄齒衄；濕熱內(nèi)蘊，肝膽疏泄不利，則膽汁不循常道，外溢肌膚形成黃疸。

顧及標(biāo)本，辨清虛實

肝硬化早期毒邪戕害肝體，致肝膽疏泄不利，濕熱互結(jié)，應(yīng)以茵陳蒿湯合小柴胡湯加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒蒼白術(shù)、郁金、土茯苓等清熱解毒，疏肝利膽，健脾化濕為主，同時也應(yīng)盡早加入莪術(shù)、丹參、鱉甲等活血化瘀之品。

肝硬化病至中期，氣滯血瘀日久，脾虛日甚，肝郁血瘀，脅下脹痛，宜選柴胡疏肝散合胃苓湯，加丹參、莪術(shù)、鱉甲等活血化瘀消癥之品。

肝硬化病至后期，肝脾腎三臟衰敗日甚，氣、血、水互為壅結(jié)，宜采取中西醫(yī)結(jié)合治法，優(yōu)勢互補。中醫(yī)調(diào)補脾腎，養(yǎng)肝化瘀培補元氣以顧其本，攻堅消癥治其標(biāo)。陽水用豬苓湯加味，陰水用五苓散、實脾飲化裁，并用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進技術(shù)補充血漿、白蛋白及抽放腹水或服西藥安體舒通等利尿劑可暫時緩解病情。到了晚期可以進行肝移植，古人側(cè)將其列入死癥?！皢胃姑?，實難除”“疳癆、氣、臌、噎，閻王下到帖”。所以本病宜早診斷，早治療，積極阻斷和延緩肝纖維化是治療肝硬化的關(guān)鍵。

從氣、血、水辨證

現(xiàn)代藥物如干擾素及拉米夫定等藥的問世，給乙肝患者抗病毒治療帶來希望，但在阻斷肝纖維化方面仍無良策。筆者通過多年的臨床實踐及查閱現(xiàn)代中藥研究資料，發(fā)現(xiàn)有活血化瘀、軟堅消癥功效的中藥有較好預(yù)防、延緩肝纖維化的作用。如炙鱉甲、炮山甲、牡蠣、丹參、三七、當(dāng)歸等均可促進毛細(xì)血管擴張，抑制肝纖維組織增生，活化肝細(xì)胞，加速病變的修復(fù)，使腫大的肝脾回縮變軟。若輔以黃芪、黨參、白術(shù)、靈芝等健脾益氣藥提高血漿蛋白，增加補體生成，調(diào)整機體活力。這是中藥益氣健脾，培元扶正的獨特優(yōu)勢，同時再佐以廣木香、青皮、陳皮等理氣藥，可以行氣化瘀。清熱解毒藥中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的作用，如垂盆草、金錢草、板藍(lán)根、馬鞭草、白花蛇舌草、半枝蓮等均可降低由濕熱毒邪引起的轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高。但臨床上必須認(rèn)真運用中醫(yī)的理、法、方、藥進行辨證，運用中醫(yī)思維、中醫(yī)理念去指導(dǎo)臨床用藥。切忌按圖索驥，不中不西，按照西醫(yī)理念、西醫(yī)藥理去堆砌用藥。

筆者根據(jù)此病本虛標(biāo)實，毒邪久羈，肝郁血瘀，脾虛濕滯的特點，扶正健脾，疏肝活絡(luò)，化瘀消癥為主，佐以解毒利濕。自擬一方，名曰軟肝煎，臨床上使用數(shù)十年，療效確切。

基礎(chǔ)方：生黃芪30克，焦白術(shù)15克，茯苓20克，炙鱉甲20克，土鱉蟲15克，莪術(shù)10克，黨參20克，丹參30克，三七參10克，當(dāng)歸15克，生地15克，枸杞子30克，茵陳20克，炒梔子15克，垂盆草30克，白花蛇舌草30克。每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

方解：本方以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓培補元氣，健脾化濕；當(dāng)歸、生地、枸杞子養(yǎng)血柔肝，滋補肝腎，使肝脾腎三臟同調(diào)，以解決虛的問題；以茵陳、梔子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利膽，清熱利濕，解毒保肝以解決毒的問題；并集中優(yōu)勢兵力選用丹參、鱉甲、莪術(shù)、土鱉蟲、三七參等活血化瘀、軟堅散結(jié)、消積化癥藥，針對肝硬化的主要矛盾瘀的問題。故此方立法益氣養(yǎng)肝以扶正，健脾滋腎以固本，清熱利濕以解毒，活血祛瘀以軟堅。臨床隨癥加減，對治療肝纖維化、肝硬化常獲滿意療效。

隨證加減，靈活變通

脾虛氣滯

肝硬化前期腹脹納呆、食后脹甚、噯氣不適、倦怠乏力等皆為木郁土壅，氣機不暢的脾虛氣滯證。宜用本方加炒蒼術(shù)、廣木香、檳榔、大腹皮等以健脾益氣，寬中導(dǎo)滯。

水濕內(nèi)阻

肝硬化中期腹水明顯，腹脹如鼓，按如氣囊，胸悶納呆，小便短少。此肝郁脾虛，土不制水，氣化不利。此水為陰邪，宜用本方去茵陳、炒梔子、垂盆草等寒涼之藥加炒蒼術(shù)、桂枝、干姜、川厚樸、大腹皮、連皮苓、陳葫蘆等健脾利濕，行氣利水之藥。

肝絡(luò)瘀阻

肝硬化中期腹水明顯，兼見右脅痞硬，腹壁靜脈曲張，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑。此血不利則為水，血瘀水阻，瘀血凝滯肝絡(luò)。宜基本方加益母草、澤蘭、赤芍、白茅根、川牛膝等活血利水之藥。

脾腎陽虛

肝硬化遷延日久，癥見腹部脹滿、形寒肢冷、面色黧黑、尿少納呆、苔白舌黯等，病機為脾腎陽虛、氣化不利。宜用本方去生地、炒梔子，加桂枝、干姜、炮附子、防己、連皮苓、澤瀉等。

肝腎陰虛

肝硬化后期肝傷絡(luò)阻，脾胃衰敗，反復(fù)行氣利水藥物傷及真陰，肝腎陰虛與水瘀互結(jié)并存，癥見腹水的同時又見皮膚干燥，口干思飲，厭食嘔惡，舌紅少苔等，宜用育陰利水法，采用本方加北沙參、西洋參、澤蘭、益母草、車前子、白茅根、阿膠、豬苓等。

治療心得

肝硬化需健脾

肝硬化氣血陰精皆虧損，以脾氣虧虛為主。在肝失疏泄，本臟受損的同時肝失條達，脾失健運，木郁土壅。由于是脾氣先虧，故為木克土。張仲景提出“見肝之病，當(dāng)先實脾”即是此意。脾虛則濕滯，化源匱乏則氣血俱虛。所以補虛要在中焦上下功夫，應(yīng)以補氣健脾為主。氣為血之帥，氣旺則血生，濕為滯脾之邪，濕賴氣以化，故氣旺則中州運。脾氣健運，水濕得以氣化，無形勝有形。即使活血利水，當(dāng)先補正氣。這叫作見水不治水，見血不治血，治無形之氣勝于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾，調(diào)和氣血，建立中氣的思想，“中央健，四旁如”。

肝硬化要養(yǎng)肝陰

肝體陰而用陽，肝藏血，主疏泄。肝硬化之肝損傷重點是以肝陰損傷，絡(luò)脈瘀阻為主。毒邪戕害，濕熱久羈以及利水藥物等皆損傷肝陰。故在肝硬化中晚期，臨床上常見陰精大虧，肝血不足，肝腎衰敗之象。肝腎同源，所以治療時應(yīng)在本方基礎(chǔ)上加入西洋參、黃精、麥冬、石斛、阿膠、制何首烏等以顧護肝腎之陰。

肝硬化易與濕熱合

無論是病毒、酒毒及其他濕熱之毒均能引起肝膽濕熱，脾胃濕熱，阻礙中焦的運化功能。后表現(xiàn)出肝膽濕熱較重的可加用茵陳蒿湯加虎杖、赤苓、土茯苓；中、下焦?jié)駸彷^重的可用四妙散及蒼術(shù)、川厚樸、藿香、川黃連等。

重型肝炎的治療

重型肝炎原稱急性、亞急性肝壞死，高熱神昏、黃疸、熱入營血等危重病癥皆現(xiàn)，除采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種搶救措施外，中醫(yī)用大劑清瘟敗毒飲合茵陳蒿湯可獲良效。

醫(yī)案

張某，男，63歲。

初診（2016年2月19日）：四肢消瘦，肚腹脹大，青筋暴露。此為單腹脹（鼓脹）。肝功能基本正常，Ｂ超：1.肝占位性病變2.大量腹水。胃鏡顯示：十二指腸球部炎，慢性淺表性胃炎。已化療九次，刻下癥見：畏寒肢冷，腹脹，納可。苔白厚膩，色黯紫，脈弦滑。此肝郁脾虛，寒濕積聚，氣血瘀滯。宜用柔肝健脾，溫陽化氣，行水滲濕，軟堅散結(jié)法治療。

處方：黨參20克，炒蒼術(shù)15克，白術(shù)15克，茯苓30克，炙甘草10克，廣木香10克，干姜20克，豬苓30克，桂枝30克，澤瀉30克，當(dāng)歸15克，赤白芍各15克，莪術(shù)15克，石見穿20克，腹毛30克，山藥30克，焦三仙各30克，土鱉蟲10克，桃仁10克，焦大黃6克，川芎10g 蟲草菌絲10克，車前子30克，仙鶴草30克，蛇舌草30克。14劑。水煎服，日服三次。

二診（2016年3月20日）：藥中病機，腹脹、腹水漸消。囑患者繼續(xù)服用原方20劑。

三診（2016年6月1日）： 刻下腹水漸消，飲食增加，體力轉(zhuǎn)佳。囑患者繼續(xù)服用原方20劑。

四診（2016年7月6日）：前方效著，腹水已消大半。B超顯示：1.肝臟占位性病變；2.腹水少量。囑患者繼續(xù)服用原方20劑。

按：此案患者為肝硬化合并肝癌晚期，已化療九次，西醫(yī)沒有其他方法，轉(zhuǎn)找中醫(yī)治療。這種單腹脹乃為癥瘕痞塊日積月累耗損正氣形成，病機為肝失疏泄，脾失運化，腎失開闔，臟氣衰竭，氣血逆亂，在古代文獻記載中為死癥?；颊邅頃r四肢消瘦，大肉已脫，為脾敗之象；肚腹脹大是脾腎衰敗之像；水濕內(nèi)停，青筋暴露（腹型靜脈曲張）是肝血瘀滯；伴畏寒肢冷，苔白厚膩可見脾陽已絕，陰寒水濕積聚日久。此時只能培補脾元，鼓蕩陽氣以促氣化，佐以柔肝養(yǎng)血，活血消癥之藥，斷不可用峻藥猛攻，促其速死也。正如陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中所說“若虛者，且躊躇，仔細(xì)診視，勿輕下藥”“中央健，四旁如”。喻嘉言云：“執(zhí)中央以運四旁，千古格言”。方中桂枝人參湯合五苓散，健脾溫陽化氣行水；當(dāng)歸、赤白芍、川芎柔肝養(yǎng)血；小劑量下瘀血湯中?蟲、桃仁、大黃加莪術(shù)、石見穿、白花蛇舌草攻其癥瘕，解其瘀毒；蟲草菌絲、山藥、仙鶴草扶正培元。全方以培補脾元為主，佐以軟肝散結(jié)，化瘀解毒。此在健運中焦思想的指導(dǎo)下，以“脾陽為本、腎陽為根”“中央建，四旁如”的理念，從“虛”“毒”“瘀”入手，謹(jǐn)守病機，隨證施治，以提高其生活質(zhì)量。（張杰）