奔豚病出自《金匱要略》“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”。豚者，小豬也。以奔豚為證候名是以小豬的奔跑狀態(tài)來形容患者自覺有氣由下向上奔走，如豚之奔，發(fā)作憋悶欲死、痛苦異常、時發(fā)時止的證候?！督饏T要略》治療奔豚病主要是在三方(苓桂術(shù)甘湯、奔豚湯、桂枝加桂湯)的基礎(chǔ)上加減化裁，從肝郁氣火上逆、陽虛水寒上凌兩方面辨治。根據(jù)臨床病機(jī)證治特點(diǎn)，辨證選用桂苓五味甘草湯治療奔豚病亦獲得良好療效。

1 治案

張某，女，71歲。初診于2015年08月23日?；颊咂剿啬懶∫左@、情緒急躁，自覺乏力、短氣、周身自腳起轉(zhuǎn)筋、下身轉(zhuǎn)氣嚴(yán)重，有氣包亂竄感，自訴有氣從腳趾上沖至咽喉，疼痛難忍，右脅部疼痛，矢氣后自覺好轉(zhuǎn)。面紅如妝，手腳冰涼，雙足紅，時心煩，上半身潮熱，自覺發(fā)熱但摸之冰涼，口吐涎沫伴黏膩感，口咸，舌尖辣，大便干結(jié)，小便頻數(shù)量少，夜尿2～3次/晚。舌紅滿布裂痕，無苔，脈沉細(xì)。患者一年以來長期規(guī)律于門診隨診。以桂苓五味甘草湯為主方(桂枝30 g，茯苓30 g，炙甘草20 g，大棗30 g，五味子20 g，熟大黃5 g)加減用藥，服用數(shù)劑后患者諸癥較前多有緩解。面紅減輕，足背感覺包塊減少，氣從足上轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)，潮熱、煩躁、焦慮好轉(zhuǎn)，胃口較前稍有增加，大便較前好解，舌嫩紅，少津少苔有裂紋，尺脈較前有力。

         按：結(jié)合臨床表現(xiàn)分析病機(jī)如下?；颊邽槔夏昱?，“女子七七腎氣衰，太沖脈衰少，地道不通，故天癸竭”。該患者乃腎氣不能固守下焦，沖氣夾虛陽上逆，故自覺有氣從少腹起上沖胸咽；虛陽外浮，故見面紅如妝、自覺發(fā)熱但摸之冰涼；小便氣化不利故可見小便頻數(shù)而量少；虛熱擾心神故見心煩；火不暖土、氣血不足，脾病不能主四肢肌肉，故見手腳冰涼；母病及子、腎病及肝，久至肝氣郁結(jié)，故見煩躁、右脅部疼痛；津液輸布不暢、水飲內(nèi)結(jié)故見口干，脈沉；舌為心之苗，咸為腎之味，結(jié)合舌脈故可辨證為陽虛飲停，沖氣上逆。選用桂苓五味甘草湯加減化裁。方中桂枝平?jīng)_降逆，茯苓引水飲之邪從小便而去，甘草合桂枝辛甘化陽，補(bǔ)益脾胃，五味子重用收斂浮陽歸腎。

桂苓五味甘草湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，其中三十六條“青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯(茯苓四兩，桂枝四兩(去皮)，甘草三兩(炙)，五味子半升)，治其氣沖”。通過辨證臨床應(yīng)用于氣上沖之奔豚病且療效良好，要理解其中玄機(jī)，首先要區(qū)分何為奔豚病，何為痰飲。

奔豚病，中醫(yī)主要通過收集病人四診資料從而辨證施治，病名多以癥狀表現(xiàn)綜合概括，比如心悸、胃痛、咳嗽等。通過對本病例的觀察，從癥狀上講該患者以氣往上沖感為主要表現(xiàn)，故認(rèn)為上述病案理應(yīng)屬于奔豚病范疇。一部分醫(yī)家認(rèn)為奔豚病屬陽虛、陽氣不足。比如奔豚湯主證是在脾氣虛基礎(chǔ)上，土虛木乘，肝脾不調(diào)，肝郁化火，沖氣上逆而致；苓桂棗甘湯是汗后損傷心脾陽氣，水飲內(nèi)動，引動沖氣上逆而欲作奔豚；桂枝加桂湯是汗后心陽不足，加之外寒侵襲，陰寒之氣乘虛上逆而發(fā)奔豚。而桂苓五味甘草湯則是由于腎陽不足，沖氣夾虛陽上逆所致，從此角度講也可屬于奔豚病范疇。但筆者認(rèn)為奔豚病主要還是在于氣機(jī)的不調(diào)暢，其對應(yīng)于西醫(yī)圍絕經(jīng)期綜合征、神經(jīng)官能癥、自主神經(jīng)功能紊亂等系列表現(xiàn)，此期婦女因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，肝為藏血之臟，“體陰而用陽”，血傷則肝失所養(yǎng)。加之驚恐惱怒七情致病，肝氣郁結(jié)化熱、氣逆沖上，故以氣郁、氣逆為主要病機(jī)，臨床上多有情緒易怒、郁結(jié)、頭暈、自覺有氣往上沖等癥狀體征。奔豚病的病位涉及心肝腎，不論選用哪種方劑治療，其病變臟腑都不能離開心肝腎，治病因素不離氣。奔豚湯乃肝氣郁結(jié)化熱引動沖氣上逆，苓桂棗甘湯乃汗后傷陽、水飲內(nèi)動，欲引動沖氣上逆，桂枝加桂湯乃腎中寒氣挾沖氣上逆，而桂苓五味甘草湯乃腎中虛陽浮越引起沖逆。故桂苓五味甘草湯理應(yīng)適用于奔豚病范疇。徐氏曾提出“腎氣奔豚”，認(rèn)為驚恐傷腎而引發(fā)典型奔豚表現(xiàn)，以苓桂棗甘湯、桂枝加桂湯為主方，本案患者年老腎氣虛衰，每易因情緒影響引動腎氣致沖氣夾虛陽上逆而引發(fā)奔豚。其次奔豚三方中桂枝的用量都較大，其主要意圖就在降氣降逆，誠如《神農(nóng)本草經(jīng)》所云: “桂枝味辛溫。主治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”。奔豚湯中李根白皮代替桂枝降逆氣，又可清肝熱?！皻狻笨墒加谛匾韵赂魈帲摬±颊咦杂X周身自腳起轉(zhuǎn)筋、氣包亂竄，下身轉(zhuǎn)氣嚴(yán)重，有氣從腳趾上沖至咽喉，結(jié)合發(fā)病年齡及其他臨床表現(xiàn)綜合判斷屬于腎氣不能固守下焦，沖氣夾虛陽上逆病機(jī)，而桂苓五味甘草湯中桂枝四兩降逆平?jīng)_，正好契合奔豚湯之病機(jī)特點(diǎn)。另外陽虛、陽氣不足則精血津液運(yùn)行受阻，停滯而為痰為飲，故認(rèn)為奔豚病一部分病機(jī)中其實(shí)包含了痰飲的病機(jī)特點(diǎn)。苓桂棗甘湯之茯苓六兩、桂枝加桂湯之生姜三兩、桂苓五味甘草湯之茯苓四兩健脾蠲飲、溫化水濕，桂枝又可溫助陽氣逐飲，后世醫(yī)案中亦有許多用治氣始于腿、踝等沖氣上沖。

痰飲，痰飲廣義是指水飲停蓄于身體某處而引起的疾病。水飲的產(chǎn)生在于“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。飲好流動，為病廣泛復(fù)雜；飲又屬陰、飲邪有形，常擾亂氣機(jī)。劉渡舟老先生認(rèn)為：水氣上犯于頭面之清竅，則眩暈、耳聾、目瞕、鼻塞、口失滋味；水氣上沖從臍下起者其癥為氣從臍下上沖咽喉，來勢突然，其行甚速，凡氣之所過，或脹，或窒息，少頃則氣下行，其癥隨之而減，亦謂之“奔豚”。而氣上沖與水氣上沖有區(qū)別，水氣上沖的原因在于下焦飲動。心者君主之官，為陽中之太陽，坐鎮(zhèn)于上，使下焦水氣安伏不動。脾胃中土，運(yùn)化水濕，像堤壩居中，可保護(hù)心陽不被下焦水寒之氣所犯。心腎不交，水火不濟(jì)，心陽不能下濟(jì)溫暖腎水導(dǎo)致腎水上逆，挾沖氣翻越中焦脾樞，心脾陽虛鎮(zhèn)守不利，導(dǎo)致中下焦水飲一并上逆。下焦素有飲邪，又遇心陽受傷，水飲上逆，此乃水氣上沖之病機(jī)，而水為陰邪，水性驅(qū)下，又非肝氣不能使其往上沖逆。若飲邪不上逆，而變見為水犯溢肌膚、水停胃腸，則隸屬于水腫、溢飲、痰飲等范疇。故認(rèn)為痰飲與奔豚氣又有關(guān)聯(lián)交叉。再辨脾腎陽虛孰輕孰重。若以脾陽虛為主，則選用苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯，白術(shù)健脾燥濕，炙甘草、大棗培土制水；若以腎陽虛為主，則選用桂苓五味甘草湯，方中五味子重用斂氣歸原；其病位一在脾一在腎。桂苓五味甘草湯所治奔豚病的病機(jī)乃是在水氣上沖的前提下又出現(xiàn)了腎不斂藏。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”。氣在人體生命中擔(dān)任著重要角色，病理多呈現(xiàn)少氣與氣郁改變。《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下屬膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，人乃天氣以生養(yǎng)，飲食五谷入味，不外乎水液代謝變化，西醫(yī)病理生理也證實(shí)人的主要組成成分來源于水。所以，疾病侵?jǐn)_人體，不外乎水病與氣病。關(guān)鍵氣病還是水病？若是以氣上逆為主可以加減奔豚湯、旋復(fù)代赭湯等，若是水飲夾沖氣上逆，則選用苓桂劑、真武湯一類。故痰飲與奔豚氣既有區(qū)別，又有關(guān)聯(lián)交叉。

另外我們必須認(rèn)識到該患者疾病本質(zhì)是腎氣衰退為本，沖氣上逆為標(biāo)，“急則治標(biāo)，緩則治本”，患者雖有不足之癥，補(bǔ)益藥物亦應(yīng)該適當(dāng)使用，但不應(yīng)是首選方藥，補(bǔ)不是當(dāng)前的施治方法，首即應(yīng)“調(diào)、降”，后才“補(bǔ)、益”，該患者病情復(fù)雜，不僅存在腎陽不足、肝氣郁結(jié)，同時還有肝腎精血不足。臨床以導(dǎo)龍入海，引火歸元法組方，如：參芪六味地黃丸、四逆散疏肝解郁、一貫煎、甘麥大棗湯、黃連阿膠湯、封髓丹、二至丸、升陷湯等，宗仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。