秦叔逵教授

首先，請允許我受李進教授的委托，代表中國臨床腫瘤學會（CSCO）和北京希思科臨床腫瘤學研究基金會，衷心地感謝中國醫(yī)學論壇報社！多年來，《中國醫(yī)學論壇報》大力支持和積極參與CSCO組織的學術活動，發(fā)揮了廣泛的影響，體現了巨大的活力。近年來，黨和國家提出建設“健康中國”這一宏偉目標，“將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，更加重視腫瘤防治，要求到2030年將總體癌癥5年生存率提高15% 。CSCO和北京希思科臨床腫瘤學研究基金會積極響應黨和國家的號召，進一步全力投身于腫瘤防治過程中，而CSCO的一系列臨床診療指南和專家共識，包括《2018CSCO原發(fā)性肝癌診療指南》，正是在這樣的大背景下制定出臺的。

肝癌是全球常見惡性腫瘤， 早診困難，治療棘手，預后惡劣，俗稱“癌中之王”。中國的人口只占全球1/5，但是肝癌的發(fā)病率和死亡率都超過全球的一半；同時，中國的肝癌在發(fā)病原因，流行病學特征，分子生物學行為、臨床表現和分期以及治療策略等方面，都與歐美和日本等國的肝癌完全不同，具有高度的異質性和“特色”。因此，我們有必要結合國情，制定自己的臨床指南，以真正滿足診療實踐的需要。CSCO《指南》歷時將近兩年時間，期間曾經得到CSCO理事長李進、秘書長江澤飛和郭軍教授的大力支持，有關工作更是獲得了吳孟超院士、孫燕院士、管忠震教授和廖美琳教授等老前輩的指導，同時，編寫組精誠合作，集思廣益，經過幾十次反復修改和討論，吸取眾人的智慧共同完成。談到該《指南》的特點可以簡而言之， “更細、更快、更新”。

在《指南》制定中，我們認真學習了多種國際指南的先進部分，但是并沒有生搬硬套，也沒有全盤接受。例如，歐美肝癌指南中，對于影像學檢查≥1 cm大小的肝結節(jié)，在排除其他原因后就要考慮臨床診斷肝癌，而我們的《指南》對于1-2 cm的肝結節(jié)，要求至少兩種影像學檢查陽性結果來協助診斷，還要結合患者的肝炎、肝硬化背景，必要時強調進行肝結節(jié)活檢確診，因此，我們《指南》的診斷標準較國外指南更加嚴謹。

在治療上，《指南》充分考慮到中國的國情和臨床實踐。中國醫(yī)生常用介入治療，包括肝動脈栓塞化療（TACE）和肝動脈灌注化療（TAI），技術水平高超，積累了豐富的實踐經驗，并且做出了重要的學術貢獻。在制定《指南》的討論過程中，曾有多位專家提出，在國際指南和我國以往的指南中，都認為患者發(fā)生肝外轉移，特別是有肺轉移后不應該再進行TACE治療；但是在臨床上患者的直接死因更多的還是由于肝臟原發(fā)病灶的進展，因此，本《指南》要求在全身治療（針對基礎肝病和腫瘤的治療）的基礎上，仍將TACE作為控制肝臟病灶的重要手段。即全身治療與局部治療有機結合，可能對改善患者生活質量和延長生存有很大幫助。因此，與國際指南相比，我們既吸取了先進經驗，又做到了特色改進，不拘一格。循證醫(yī)學的基本概念是積極尋求和應用最新、最好的研究證據 ，但是并不排斥臨床實踐經驗和專業(yè)知識，還要尊重病人的意愿，以人為本。

此外，《指南》特別注意與時俱進，及時體現新進展、新技術和新知識。比如，在制定《指南》時，雖然分子靶向新藥侖伐替尼的肝癌研究已經成功，但是還沒有獲得歐美和我國藥監(jiān)局正式批準上市，而我們已積極推薦了侖伐替尼作為一線治療藥物。

我們認為，對于肝癌的治療應掌握三個基本原則。①局部與全身相結合。局部治療，從廣義講包括外科手術、肝動脈介入治療、消融和精確放療等。全身治療，又稱系統(tǒng)治療，應該包含兩大方面，管控基礎肝?。ǜ窝?、肝硬化、肝功能障礙以及相關并發(fā)癥）和抗腫瘤治療，需要統(tǒng)籌兼顧，不可顧此失彼。大多數腫瘤都是全身病變基礎上的局部表現，因此，需要局部治療聯合全身系統(tǒng)治療。②祛邪與扶正相結合，即抗腫瘤治療與提高機體自身防御能力（免疫功能）相結合。比如，本《指南》推薦了胸腺肽α1用于術后輔助治療，就是考慮非特異免疫治療的積極作用。③中西醫(yī)藥相結合。祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學源遠流長，博大精深，在肝癌診治中，中醫(yī)中藥的辨證論治，對于控制或穩(wěn)定病情，改善生活質量，延長生存起到重要的作用。本《指南》中還積極推薦了現代中藥制劑，比如欖香烯注射液和康萊特注射液等。

目前，國內、外公認的系統(tǒng)治療，主要體現在三個方面。①分子靶向治療：以索拉非尼為代表，仍然是一線治療的經典藥物，而侖伐替尼已在美國和日本獲準用于肝癌，在中國可能即將批準上市；二線治療中，去年底在我國瑞戈非尼已經獲批肝癌適應證。②系統(tǒng)化療：EACH研究業(yè)已充分證明以奧沙利鉑為主的FOLFOX方案和XELOX方案，對于晚期肝癌有效安全。日本、韓國、泰國和亞太地區(qū)的肝癌專家共識都已收錄；從2015年開始，美國NCCN指南也連續(xù)四年積極推薦含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療作為可選的治療手段。③免疫治療：近年來，特別是免疫檢查點抑制劑風生水起。由于ChechMate-040研究的突破性進展，去年9月納武利尤單抗（O藥）已經獲得了美國FDA的批準用于肝癌二線治療，而帕博利珠單抗（K藥）的Keynote -224研究二線治療肝癌也獲得了陽性結果。新近，在中國上述兩個PD-1單抗已經獲準上市，盡管還沒有肝癌適應證，但是我們也根據巨大、未滿足的臨床需要和中國具體實踐進行了推薦。 

一線治療中，《指南》推薦了索拉非尼作為分子靶向治療的基礎藥物；EACH研究以及之后大量臨床實踐證明，含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療的確能夠改善生存狀況，并且與索拉非尼相比，應該是不相上下，我們也進行了推薦；而侖伐替尼，在國際指南還沒有來得及收錄推薦之前，我們便緊跟著形勢，積極推薦。

二線治療中，根據國際研究成果和國人證據，還推薦了瑞戈非尼。而對于最新的大型臨床研究已經證明有效的藥物，盡管在全球還沒有一國批準，在《指南》的備注中也有所體現，例如卡博替尼和雷莫蘆單抗。 

侖伐替尼一線治療晚期肝細胞癌REFLECT研究已獲得成功，非常難能可貴。該研究在全球共入組954例患者，我是科學委員會的重要成員之一，同時也是中國（大陸、臺灣及香港地區(qū)）的leading PI，中國專家共入組患者288例，做出了巨大貢獻。EFLECT研究的主要研究終點達到了預設的非劣效結果，雖然侖伐替尼組比索拉非尼組mOS延長了1.3個月，但是沒有統(tǒng)計學上顯著差異；然而，各次要研究終點，包括客觀有效率（ORR），疾病控制率（DCR），至疾病進展時間（TTP）及無進展生存期（PFS），都比對照組索拉非尼有了明顯提高，并且具有統(tǒng)計學意義。而且，進一步分析亞洲和中國患者亞組，發(fā)現侖伐替尼較索拉非尼更好，達到了mOS優(yōu)效，其他次要研究終點上也與全球一致。

眾所周知，索拉非尼對歐美人群的肝癌，對HCV相關肝癌療效較好，而中國以HBV相關肝癌為主。侖伐替尼的研究數據剛好相反，對于HBV相關肝癌更加優(yōu)效。就像當年有人說過：吉非替尼是上帝送給亞洲肺癌病人的一個特別禮物；那么，侖伐替尼有可能也是這樣，也是上蒼送給亞洲、中國和HBV相關肝癌患者的“禮物和福音”。

所以，在本《指南》，我們專家組一致同意對于侖伐替尼一級推薦。這也是符合我們指南提出的，與國家規(guī)范或者其他指南相比，我們應該更細！更快！更新！

更細，就是我們不僅要有大的原則，我們還要有細節(jié)，可操作性指導！更快， CSCO指南將每1~2年，最多不超過2年就要更新內容，修改補充！更新，就是要考慮到學術引領作用，及時體現新進展和動態(tài)變化。

當然，國家衛(wèi)健委的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》好比教科書， 成熟穩(wěn)重，而CSCO的《指南》好比重要的參考書，新穎豐富，兩者互相補充，相輔相成，廣大醫(yī)生要認真學習、領會和推廣，并且注意個體化臨床操作，指導自己去大幅度提高肝癌診斷、治療水平和生存獲益。