脾胃病為臨床常見疾病， 我們結(jié)合文獻及隨導(dǎo)師 臨床門診研究， 根據(jù)脾胃的生理特性和病理特點，現(xiàn)將脾胃病臨床用藥特點作以探析。

1 秉承胃腑特性， 注重潤降益胃

1. 1 胃腑主于通降， 用藥降氣行氣 胃腑居于中焦， 主受納腐熟， 為氣機上下斡旋的樞紐， 其氣通降正常， 則食物下行通暢 。《靈樞·五味》 :“水谷皆入于胃， ……谷氣津液已行， 榮衛(wèi)大通， 乃化糟粕， 以次傳下。 ” 胃腑保持 “通” 的狀態(tài)， 有賴于胃氣的推動作用， 胃氣 運動特點即“降 ” 。“通” 與“降” 含義雖不同， 但二者 關(guān)系密切。通， 才能降;降， 才能保持通。即通與降互 為條件、 互為因果。只有保持通暢下行， 才能氣得上 下， 五臟安定， 血脈和利， 精神乃居。  《傷寒論·陽明 病脈證并治》 曰 :“陽明之為病， 胃家實是也” ， 即說明 脾胃病證的產(chǎn)生因于胃氣郁滯不通， 失于和降。胃失 通降， 胃氣傳送無力， 就會產(chǎn)生胃脘脹滿、 疼痛、 食少 等;甚則胃氣上逆， 出現(xiàn)噯氣、 呃逆、 嘔吐等癥。因此， 治療上應(yīng)遵循胃腑“以通為用， 以降為順” 之法則， 將 “通降胃氣” 貫穿整個治療始終。

臨床中在辨證基礎(chǔ)上可加入行氣降氣、 助胃腸運 動之品。行氣之品如枳實、 枳殼、 檳榔、 萊菔子等， 其中 枳實行氣助胃腸蠕動之力較好， 根據(jù)病情可用到 30 ～ 50 g 以上。降氣藥如旋覆花、 代赭石、 丁香、 柿蒂等。 旋覆花降氣和胃之功較佳 ， 《本草匯言》 曰 :“旋覆花， 消痰逐水， 利氣下行之藥也。主心肺結(jié)氣， 脅下虛滿， 胸中結(jié)痰， 嘔吐， 痞堅噫氣， 或心脾伏飲， 膀胱留飲， 宿 水等證。大抵此劑微成以軟堅散痞， 性利下氣行痰水， 實消伐之藥也。 ” 代赭石善鎮(zhèn)逆氣， 降痰涎， 其重墜之 力可引胃氣下行， 是治療胃氣不降的首選藥， 張錫純善 用代赭石， 其在 《醫(yī)學衷中參西錄》 指出該藥“能生血兼能涼血， 而其質(zhì)重墜， 又善鎮(zhèn)逆氣， 降痰涎， 止嘔吐， 通燥結(jié)” ， 又“治吐衄之證， 當以降胃為主， 而降胃之 藥， 實以赭石為最效” ， 可隨證配入 ?！笆廊酥恢?活血， 不知其降胃也” ， 唐宋自創(chuàng)加味丹參飲善行脾 胃氣滯， 重用丹參活血祛瘀兼降胃氣， 用檀香、 廣木香、 厚樸、 枳實、 砂仁、 紅蔻行氣寬中降胃， 與脾胃氣機升降 相關(guān)的疾病均可以臨癥加減。

此外， 小半夏湯中的半夏、 生姜相伍亦有良好的降 逆和胃止嘔之效， 被后世譽為“止嘔神方” ;竹茹味甘 性微寒， 可用于胃熱嘔吐， 和降胃氣;木香、 檳榔也都 能行腸胃氣滯， 降胃降濁， 如木香檳榔丸。

1. 2 胃腑喜潤惡燥， 養(yǎng)陰潤燥和胃 胃為陽腑， 但其 發(fā)揮腐熟功能要靠胃陰的滋潤， 故胃喜柔潤而惡燥。 《臨證指南醫(yī)案·脾胃》 即指出 :“太陰濕土， 得陽始 運;陽明陽(燥)土， 得陰自安。以脾喜剛燥， 胃喜柔潤 也 。 ” 《靈樞·營衛(wèi)生會》 指出 :“中焦如漚” ， 飲食入胃， 必賴胃液浸漬和腐熟;若胃液不足， 漚腐難成， 則致消 化不良諸癥。從胃受納腐熟功能失常的臨床表現(xiàn)來 看， 因胃陰虛而致者， 亦每每易見， 有學者研究發(fā)現(xiàn)慢 性萎縮性胃炎及其癌前病變中氣陰不足證候尤為明 顯  。胃陰虛臨床多見胃脘隱痛， 咽干舌燥， 納食減 少， 或虛痞不食， 嘈雜不舒， 形體消瘦， 神疲乏力， 舌質(zhì) 光紅或干紅少津有裂紋， 脈弦細而數(shù)， 或細數(shù)無力等 癥。臨證治療上應(yīng)以養(yǎng)陰潤燥和胃為主 。《臨證指南 醫(yī)案·脾胃》 指出 :“所謂胃宜降則和者， 非用辛開苦 降， 亦非苦寒下奪， 以損胃氣， 不過甘平或甘涼濡潤以 養(yǎng)陰， 則津液來復(fù)， 使之通降而已矣。 ” 臨床多施以甘 涼柔潤或甘寒生津藥物之品。近代張錫純創(chuàng)味薯蕷 飲， 只用山藥一味， 稱其既能滋陰又能利濕， 能補肺腎 兼補脾胃， 是補脾陰的良藥。

運用枳殼 益胃湯治療胃腸陰虛， 方中多用北沙參、 麥冬、 玉竹、 石 斛、 生地等滋陰藥以養(yǎng)陰清胃， 常獲佳效。我們臨床中 應(yīng)用驗方蜥蜴胃康方化裁施治， 方中太子參藥性 甘平， 益氣養(yǎng)陰， 石斛、 麥冬、 烏梅、 生山楂酸斂養(yǎng)陰和 胃;枳殼行氣除脹， 防養(yǎng)陰藥滋膩滯胃;葛根生津止渴; 百合安神養(yǎng)胃， 諸藥合用， 臨證多獲良效。

2 脾胃虛損氣陷， 注重升提中氣


脾胃為后天之本， 主運化， 為人體氣機升降之樞 紐。脾氣之升與胃氣之降協(xié)調(diào)共濟、 升降相因， 則中氣 沖和條達， 清濁各行其道 。《脾胃論·天地陰陽生殺 之理在升降沉浮》 指出 :“蓋胃為水谷之海， 飲食入胃， 而精氣上輸脾歸肺， 以滋養(yǎng)全身， 乃清氣為天者也。升 已而下輸膀胱， 為傳化糟粕而出， 乃濁陰為地者也” 。 通過脾的升清， 將飲食水谷之精微， 上輸心肺， 外達四 未， 濡養(yǎng)周身。同時， 藉胃之和降， 將糟粕之物排出體 外 ?！鹅`樞·口問》 云 :“中氣不足， 溲便為之變。 ” 脾胃 受損則影響到升清降濁， 引起中氣不足或下陷， 濕濁內(nèi) 生。李東垣 《脾胃論》 曰 :“脾胃之氣下流， 使谷氣不得 升浮” 。中氣不足或下陷常見眩暈、 氣短乏力、 小腹墜 脹、 泄瀉、 便溏、 大便不成形等。因此， 我們臨床在脾胃 病辨治中據(jù) 《素問·至真要大論 》 “下者舉之” ， 治用補 中升陽之法， 選用具有升清、 舉陷、 補中、 益氣、 發(fā)散、 溫 陽等功效的藥物， 仿《脾胃論》 補中益氣湯、 升陷湯之 意， 在人參、 黃芪補氣健脾基礎(chǔ)上， 配伍升麻 3 ～6 g， 柴 胡 3 ～6 g， 葛根 10 ～20 g 等 升陽舉陷， 升舉清氣， 清 氣升則濁氣得除， 氣機升降有常， 中焦運化得健， 諸證 即除。

3 脾虛濕邪內(nèi)生， 風藥祛風勝濕


《素問·宣明五氣論》 曰 :“心惡熱、 肺惡寒、 肝惡 風、 脾惡濕、 腎惡燥， 是謂五惡。 ” 張景岳注 :“脾屬土， 其應(yīng)濕， 濕勝則傷肌肉， 故惡濕。 ” 正所謂“無濕不成 泄”  ， 脾為陰土， 易被濕困而傷及脾陽， 使其運化無 權(quán) ?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》 曰 :“濕勝則濡泄” ， 臨床可見大便不 成形、 溏滯黏膩不爽， 舌苔白厚膩， 胖大舌、 齒痕舌等。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 提出風能勝濕， 其中 “風” 多指具有走竄開 泄、 辛香發(fā)散、 宣暢氣機之藥， 如藿香、 荷梗、 紫蘇、 防 風、 羌活、 藁本、 白芷、 蒼術(shù)、 厚樸等 。《先醒齋醫(yī)學廣 筆記·泄瀉》 載 “ 長夏濕熱令行， 又歲濕太過， 民多病 泄。當專以風藥， 如羌活、 防風、 升麻、 柴胡、 白芷之屬， 必二、 三劑， 緣風能勝濕故也。 ” 這里提到在泄瀉中加 入風藥， 就是取其風藥升陽的作用。

 在治療慢性泄 瀉上在甘溫藥物的基礎(chǔ)上加一些 祛風升提藥， 如羌活、 獨活、 柴胡、 升麻、 葛根等。中氣 充足， 氣陷升提， 則泄瀉自止。李東垣《脾胃論》 中云: “濕寒之勝， 當助風以平之 ， 多頻次使用羌活、 獨 活、 防風等風藥。臨床中多在以平胃散配合健脾補氣 藥物的基礎(chǔ)上， 酌加羌活、 獨活、 防風、 威靈仙、 僵蠶等 祛風除濕， 醒脾健脾， 則濕邪易除、 脾氣得復(fù)  。其中 羌活 《本草經(jīng)疏》 曰 :“羌活性溫， 辛、 苦， 氣厚于味， 浮 而升， 陽也。手足太陽行經(jīng)風藥， 并入足厥陰、 少陰經(jīng) 氣分 ” ?！侗静輦湟?論羌活“宣。搜風， 發(fā)表勝濕” 。 獨活祛風， 勝濕， 散寒， 止痛 ， 《本經(jīng)》 云 :“主風寒所 擊 ” ， 《藥性論》 曰 :“治中諸風濕冷 ” 。《湯液本草》 中 記載防風 “足陽明胃、 足太陰牌二經(jīng)之行經(jīng)藥 ” ;《本草 綱目》 對防風有 “三十六般風， 去上焦風邪， 頭目滯氣， 經(jīng)絡(luò)留濕， 一身骨節(jié)痛。除風去濕仙藥” ;《日華子本 草》 言 :“治三十六般風， 男子一切勞劣， 補中益神 ……” 。

臨證需注意， 因風藥性溫熱、 剛燥， 治濕雖療效甚 好， 但因濕性黏膩， 消除較慢， 如長時間使用致過分辛 燥， 往往易耗氣傷陰。因此臨證用藥應(yīng)謹察陰陽所在 而調(diào)之， 以平為期， 理脾而不傷脾、 祛濕而不傷陰之旨， 達到治病而不傷陰之效 。

4 心胃母子相關(guān)， 溫心健脾理氣


心與脾胃部位相鄰， 心居膈上， 為君主之官， 脾胃 居于膈下， 為水谷之海， 二者僅一膜之膈。鄭壽全《醫(yī) 法圓通》 曰“心居膈膜之上， 下一寸即胃口， 胃口離心 不遠” 。其次心與脾胃功能相系 ， 《雜病源流犀燭》 曰: “脾也者， 心君儲精待用之府也……為胃行精液， 故其 位即在廣明之下， 與心緊切相承” ;《靈樞·經(jīng)脈》 云: “心手少陰之脈， 起于心中， 出屬心系， 下膈絡(luò)小腸” ， 以上均明確指出胃絡(luò)通心， 心胃通過經(jīng)絡(luò)相連。脾胃 屬土， 心屬火， 心與脾胃乃母子相生關(guān)系。心與脾胃因 其部位相鄰、 經(jīng)絡(luò)相系、 五行相生， 故此在生理、 病理上 相互影響。

心者君主之官， 主血脈運行， 氣血運行有賴于心陽 溫煦推動作用， 則諸臟得養(yǎng)。故此脾胃納運功能， 亦有 賴于心陽的溫煦。張仲景 《金匱要略·胸痹心痛短氣 脈證并治》 指出 “胸痹心中痞， 留氣結(jié)在胸， 胸滿， 脅下 逆搶心， 枳實薤白桂枝湯主之。 ” 則可見心病及脾。一 旦心陽不振， 溫土不及， 則可影響脾胃運化致痰飲內(nèi) 停， 發(fā)生胸悶、 氣短、 納差、 腹痛、 腹瀉等  。此證仲圣 治以甘草干姜湯、 理中丸、 苓術(shù)姜甘湯、 桂枝人參湯等， 多以干姜、 炙甘草、 桂枝等辛甘心陽溫扶脾陽。 因 此， 我們在臨床脾胃病的治療上多遵《靈樞》 “胃絡(luò)通 心” 理論， 心胃相關(guān)， 胸胃同治， 注重溫通心陽以助脾 運。

臨證中在辨證論治基礎(chǔ)上， 多配合采用張仲景 《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治》 之法， 選用瓜蔞 薤白白酒湯、 瓜蔞薤白半夏湯、 枳實薤白桂枝湯等方劑 進行治療。方中主藥瓜蔞寬胸理氣滌痰， 薤白溫心陽 散結(jié)氣， 枳實、 厚樸行氣除痞， 桂枝上以宣通心陽， 下以 溫化中焦陰氣。諸藥合用， 溫心通陽， 理氣健脾， 胸胃 同治， 提高脾胃功能， 取效迅捷。

5 注重溫陽補腎， 治用四逆之輩


腎為水臟， 內(nèi)寓相火， 脾為土臟， 土筑為堤， 水屯其 中， 命門火旺必傷脾土;腎為先天之本， 脾為后天之本， 先天腎精有賴后天脾氣滋養(yǎng)和培育， 腎命門火衰， 則脾 土難旺， 脾隨腎虛， 脾胃受病， 故 《素問·五臟生成》 有 “腎之合骨也， 其榮發(fā)也， 其主脾也。 ” 張景岳在《景岳 全書·雜證謨·脾胃》 中指出 “蓋人之始生， 本乎精血 之源;人之既生， 由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以成形體之 基， 非水谷無以成形體之壯。精血之司在命門， 水谷之 司在脾胃。故命門得先天之氣， 脾胃得后天之氣也。 是以水谷之海， 本賴先天為之主， 而精血之海， 又必賴 后天為之資。 ” 即是指脾與腎相互資生， 相互促進。 若腎陽虛弱， 不能煦脾， 運化失常， 會引起腹痛、 腹 瀉等， 如 《景岳全書·泄瀉》 指出 :“腎為胃關(guān)， 開竅於 二陰， 所以二便之開閉， 皆腎臟之所主， 今腎中陽氣不 足， 則命門火衰……陰氣盛極之時， 即令人洞泄不 止” 。臨床癥見黎明前腹部疼痛， 腸鳴即瀉， 瀉后則 安， 形寒肢冷， 腰膝酸軟， 面色 白 光 白， 舌淡苔白， 脈細無 力。年老體衰或久病傷陽者多見。魏建功等用自 制的枳術(shù)補腎湯治療泄瀉， 方中益智仁、 制附片(先 煎)溫補腎陽， 白術(shù)、 黃芪、 甘草健脾益氣， 調(diào)理脾胃; 腎陽溫， 則脾陽健?？傆^該方， 脾腎雙治， 腎陽為主， 以 脾陽為輔， 其效更彰。

趙獻可《醫(yī)貫》 曰 :“飲食入胃， 猶水谷在釜中， 非 火不熟， 脾能化食， 全借少陽相火之無形者， 在下焦腐 熟， 始能運化也。 ” 強調(diào)欲補太陰脾土， 先補腎中少陽 相火， 因腎火對脾土有溫煦作用。許叔微《普濟本事 方·二神丸》 亦指出“腎氣怯弱， 真元衰劣， 自是不能 消化飲食， 譬如鼎釜之中， 置諸米谷， 下無火力， 維終日 米不熟， 其何能化?” 指出脾的運化功能須有腎火的推 動。嚴用和分析“補真丸” 時有“ ……腎氣若壯， 丹田 火經(jīng)上蒸脾土， 脾土溫和， 中焦自治， 膈開能食矣。 ” 也 認為脾土需要腎陽的溫煦。

因此要想增強脾胃功能， 增強脾胃病治療效果， 必 當溫陽補腎 ?！秱摗け嫣幉∶}證并治》 曰 :“自 利不渴者， 屬太陰， 以其臟有寒故也， 當溫之， 宜服四逆 輩” 。此處 “四逆” 是指四逆湯一類溫陽補腎的方劑， 如通脈四逆湯、 茯苓四逆湯、 當歸四逆湯、 腎氣丸等， 除 四逆輩類還有白通湯、 干姜附子湯等， 方劑組成總不離 干姜配附子， 以達陽氣復(fù)用之效  。這實則是告誡醫(yī) 者在脾胃病證治療中要注意通過補腎陽、 助腎氣以達 到提高脾胃運化功能， 促進脾胃疾病康復(fù)的目的。 《醫(yī)宗金鑒》 評論四逆湯能 “鼓腎陽， 溫中寒， 有水中暖 土之功” 。臨證用藥時可以在補氣健脾基礎(chǔ)上適當加 用附子、 肉桂、 桂枝、 細辛、 吳茱萸、 小茴香、 補骨脂、 肉 蓯蓉等， 多獲良效。