骨今中外直播課程-崔賡教授 來自骨今中外 00:00 12:05

如何清楚鑒別診斷各型頸椎??？

1992年10月第2屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要依照病理分型法，根據(jù)受累組織不同而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為：1.頸型。2.神經(jīng)根型50-60%。3.脊髓型10-15%。4.混合型。5.椎動(dòng)脈型—無神經(jīng)損傷癥狀20-25%。6.交感神經(jīng)型。7.其他型：食管壓迫型等。

這里需要強(qiáng)調(diào)的是，影像診斷不宜直接使用臨床分型之名稱。如果受檢者具有頸椎病影像學(xué)異常征象，臨床具有頸椎病表現(xiàn)者，影像診斷可寫作“結(jié)合臨床，符合頸椎病”。

頸型頸椎病是頸椎退變的基礎(chǔ)上，機(jī)體受涼、感冒、疲勞、睡眠姿勢(shì)不當(dāng)或枕高不適宜，使頸推過伸或過曲，頸項(xiàng)部某些肌肉神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。沒有神經(jīng)根性的癥狀也沒有脊髓的表現(xiàn)，主要出現(xiàn)頸椎局部的肌肉不適。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。30-40歲女性多見。

影像表現(xiàn)：曲度變直、失穩(wěn)、小關(guān)節(jié)增生、項(xiàng)韌帶鈣化等。亦可無異常影像改變(單純軟組織勞損、痙攣等)。應(yīng)與頸椎感染、腫瘤等疾病相鑒別。

頸椎神經(jīng)根受壓迫和刺激。頭、頸、肩、上胸背臂痛或串麻，感及運(yùn)動(dòng)障礙與頸脊神經(jīng)根分布相一致。頸椎僵硬，活動(dòng)受限，頭后仰壓頸試驗(yàn)陽性及椎間孔壓縮試驗(yàn)陽性。部分患者臂叢牽拉試驗(yàn)陽性，頭后仰時(shí)在病變相應(yīng)節(jié)段的項(xiàng)韌帶可觸及囊性變。

影像學(xué)顯示：椎間隙變窄，椎間盤突出，椎體骨質(zhì)增生，相應(yīng)節(jié)段有時(shí)出現(xiàn)項(xiàng)韌帶鈣化。應(yīng)與頸肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、頸椎結(jié)核、腕管綜合癥、椎間孔腫瘤等疾病相鑒別。

神經(jīng)根型頸椎病(Cervicalradiculopathy)的椎間孔處有突出物壓迫頸神經(jīng)；發(fā)病率最高、最常見；多單側(cè)發(fā)病，偶有雙側(cè)。同時(shí)雙側(cè)發(fā)病的神經(jīng)根型頸椎病非常少見。多見于30-50歲者，起病緩慢，多無外傷史；男性多于女性一倍，體力勞動(dòng)者多見。

對(duì)于年輕患者直接摘除椎間盤就可以。

重體力勞動(dòng)需舉抬重物；吸煙；司機(jī)及震動(dòng)設(shè)備操作者。

頸肩痛和頸僵，最早出現(xiàn)。上肢放射痛，前胸后背痛。頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及呼吸時(shí)可使疼痛加重。患側(cè)上肢感覺沉重，握力減退，有時(shí)持物墜落?？捎醒苓\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的癥狀，如手的腫脹等，這種腫脹是自覺的腫脹并不是真的腫脹，是視神經(jīng)受刺激后的一種表現(xiàn)。

晚期可有肌萎縮及肌束顫動(dòng)。

早期出現(xiàn)肢體沉重乏力，行走不穩(wěn)，活動(dòng)不靈，有時(shí)自己感覺下肢有燒灼感、麻木。同時(shí)，常伴有排便困難，約30%患者伴有眩暈；晚期出現(xiàn)單癱、偏癱、截癱、四肢癱；大小便失禁，性功能障礙。病變平面以下肢體肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，淺感覺減退。出現(xiàn)霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。

影像學(xué)顯示：椎體后緣骨質(zhì)增生，椎管狹窄，脊髓受壓變性。下頸段椎管相對(duì)較小，且活動(dòng)度大，故脊髓受壓易發(fā)生。應(yīng)與椎管內(nèi)髓內(nèi)腫瘤、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，脊髓空洞癥，肌營(yíng)養(yǎng)不良，慢性酒精中毒性神經(jīng)病等鑒別。

脊髓型頸椎病(CervicalSpondyloticMyelopathy) (CSM)較神經(jīng)根型少見，臨床癥狀繁多，既有脊髓損害癥狀，又有神經(jīng)根損害癥狀。

頸活動(dòng)受限，上下肢痙攣性癱，病損節(jié)段上肢可呈軟癱。肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，髕踝陣攣(+)，淺反射消失。上肢腱反射減弱或消失則表示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平（如：肱二頭肌肌腱反射減弱的話，顯示956水平的病變）。胸式呼吸減弱或消失，時(shí)感呼吸困難?？显囼?yàn)顯示部分或完全梗阻。

具有兩型以上的癥狀、體征。但是臨床診斷必須說明哪一型與哪一型混合。脊髓型合并其他類型建議診斷為脊髓型。

眩暈與體位有關(guān)，多在起床、臥倒、翻身、轉(zhuǎn)頭時(shí)突然發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短者數(shù)秒至數(shù)十秒，長(zhǎng)者可達(dá)幾小時(shí)到一、二天，可反復(fù)發(fā)作。有時(shí)可引起嘔吐、猝倒、持物落地等癥狀。直接壓迫、椎動(dòng)脈扭曲并受到擠壓;或刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維使椎動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)椎動(dòng)脈血流瞬間變化，導(dǎo)致椎-基底供血不全而出現(xiàn)癥狀，因此不伴有椎動(dòng)脈系統(tǒng)以外的癥狀。

頸部特殊檢查：頭后仰旋頸試驗(yàn)陽性。同時(shí)應(yīng)檢查血壓、血脂、膽固醇、眼底有無動(dòng)脈硬化及心電圖。

影像學(xué)顯示：鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間隙變窄。有條件可做數(shù)字減影，聽覺腦干誘發(fā)電位、椎動(dòng)脈造影、B型超聲波進(jìn)行椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影。本型頸椎病往往與動(dòng)脈硬化有關(guān)，注意有無高血壓、冠心病病史。應(yīng)與下述疾病相鑒別：美尼爾氏病、耳石病、顱內(nèi)腫瘤等。

由于椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對(duì)頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。癥狀多種多樣，常有頭暈(與體位無關(guān)，往往上午輕，下午重)，眼皮睜不動(dòng)，眼球發(fā)脹、視物模糊、耳鳴、咽感異常，頸項(xiàng)不適易疲勞、失眠多夢(mèng)、易出汗、情緒易激動(dòng)、心慌胸悶。如表現(xiàn)在上肢，手臂腫脹發(fā)涼、麻木、肩臂痛、活動(dòng)受限。

頭后仰壓頸試驗(yàn)往往陽性，頸活動(dòng)不受限，旋頸試驗(yàn)陰性。影像學(xué)顯示：有椎體前后緣骨質(zhì)增生及頸椎滑脫（頸5多見）不穩(wěn)。有些病人有影像學(xué)的表現(xiàn)卻沒有頭暈耳鳴的臨床癥狀，所以診斷比較難。交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀的同時(shí)，還常伴有的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。所以，本型的診斷主要依據(jù)臨床癥狀與體征的診斷。本型應(yīng)與冠心病、美尼爾氏病、神經(jīng)癥相鑒別。

頸交感神經(jīng)分布示意圖  ：1，頸上神經(jīng)節(jié)。2，迷走神經(jīng)。3，頸交感神經(jīng) 。4，頸中神經(jīng)節(jié)。5，返神經(jīng)。 6，交感神經(jīng)心臟支 。7，椎神經(jīng)。 8，椎動(dòng)脈。 9，星狀神經(jīng)節(jié)。

食管型頸椎病表現(xiàn)為頸椎椎體前部骨質(zhì)增生，形成骨贅，壓迫食道后壁，可以引起吞咽不適、吞咽障礙感等異常。食道鋇餐檢查，可以直接顯示骨贅對(duì)食道后壁形成壓迫。食管型頸椎病應(yīng)與下述疾病相鑒別：反流性食管炎、試管腫瘤等。

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