“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”,語(yǔ)出《素問·至真要大論》，為病機(jī)十九條之一。濕為陰邪，其性黏膩，且易傷陽(yáng)氣，筋脈得不到溫煦，可見筋脈拘急，而見項(xiàng)強(qiáng)不舒，屈頸不利?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。筋脈必賴肝血之滋養(yǎng)，但也離不開陽(yáng)氣之溫煦，方能屈伸自如。類似記載在《生氣通天論》還有“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。濕邪浸淫筋脈可致筋脈拘攣或弛緩。這在臨床上十分常見。

病例1 曾治一中年女性，來(lái)診訴頸項(xiàng)牽強(qiáng)不利，頭抬不起來(lái)，項(xiàng)背部板滯難受，手臂發(fā)麻。經(jīng)X線攝片頸椎正側(cè)位片示：4－6頸椎有增生，伴退行性變化。追問病史，平素常伏案工作，前天曾淋大雨，天氣炎熱，復(fù)以電扇吹頭發(fā)及衣服，當(dāng)夜即頸項(xiàng)強(qiáng)急不利，轉(zhuǎn)側(cè)困難。舌苔白膩脈緩滑。

辨證：寒濕侵犯筋脈，陽(yáng)氣不得舒展，筋脈拘急痙攣。

治法：擬羌活勝濕湯化裁。

處方：羌活12g，獨(dú)活12g，川芎15g，蔓荊子12g，川藁本12g，防風(fēng)12g，米仁30g，葛根20g，炙地龍15g，桂枝9g，丹參15g，延胡索12g，秦艽12g，木瓜12g，桑枝15g，甘草4.5g。囑熱敷局部，轉(zhuǎn)側(cè)頸部。七劑后證請(qǐng)明顯好轉(zhuǎn)，再服14劑，證請(qǐng)基本消失。

按：此證，原有頸椎病，復(fù)淋冷雨，吹冷風(fēng)，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，營(yíng)血痹阻，筋脈失養(yǎng)，諸癥紛至。用祛風(fēng)、散寒、化濕法以活血通絡(luò)，寒濕散、營(yíng)血行，痹痛得以緩解。

２．諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒

“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。語(yǔ)出《素問·至真要大論》，為病機(jī)十九條之一。本條辨析病機(jī)的著眼點(diǎn)是水液的澄澈清冷，其中水液的概念，包含范圍甚廣，諸如痰液、尿液、膿液、鼻涕、汗液、大便性狀、帶下的性狀等。澄澈清冷，是稀薄、清冷、透明之意，這是確定寒性病機(jī)的要點(diǎn)，此正與另一條病機(jī)中“水液渾濁，皆屬于熱”相對(duì)應(yīng)。從臨床實(shí)際看，水液的性狀確然是診察寒熱的關(guān)鍵所在。說明《內(nèi)經(jīng)》所示，皆為臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。例如，咳痰清稀者，多屬寒痰，宜溫化；小便清長(zhǎng)者，多腎陽(yáng)不足，宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)；外科瘡瘍中，膿液清稀者，多屬陰證，宜補(bǔ)氣溫陽(yáng)托瘡；婦科中白帶清稀者，多屬寒證，或寒濕下注，或脾腎陽(yáng)虛，治當(dāng)溫散寒濕，或健脾溫腎；鼻涕清稀者，多為寒邪侵竅，治宜祛風(fēng)散寒辟濁；腹瀉大便清稀如水，或如鶩溏者，多屬寒邪侵犯胃腸，或脾陽(yáng)不振，虛寒內(nèi)生，治宜溫散寒邪，或健脾溫中。所以從水液性狀來(lái)辨證寒熱，實(shí)乃臨床重要法門。

病例2 某女性患者，70歲，有老年性慢性支氣管炎史10余年，常遇秋冬而發(fā)。近因天氣驟冷，誘發(fā)感冒，繼則慢支發(fā)作，曾屢用抗菌素及平喘止咳化痰藥，證請(qǐng)稍減，但仍未平息?？淘\：咳嗽氣促，走路時(shí)喘促尤甚，夜間尚能平臥，咯痰色白，清稀，如泡沫狀，量多，晝夜約有300ml左右，無(wú)明顯寒熱，但怕冷肢倦，精神不振，食欲減退，大便少，舌苔白膩，脈弦滑。此久咳經(jīng)年，肺脾腎皆虛，寒從內(nèi)生，復(fù)感時(shí)邪，內(nèi)外交困，痰氣交阻。治先擬小青龍湯合三子養(yǎng)親湯化裁，待標(biāo)癥稍緩，再以圖本。生麻黃12g，桂枝12g，干姜9g，制半夏12g，細(xì)辛6g，五味子9g，萊菔子15g，白芥子12g，炙蘇子12g，光杏仁12g，葶藶子12g，白胡12g，前胡12g，厚樸6g，枳殼12g，枳實(shí)12g，甘草4.5g。14劑后，咳喘略緩，咳痰量減少，食欲增加，苔白脈滑，走路依然喘促。夙痰根深蒂固，飲邪未盡，當(dāng)再以祛邪為主，上方加炙紫苑15g，百部12g，繼服14劑。證請(qǐng)進(jìn)一步緩解，咳痰轉(zhuǎn)稠，色白，量少，咳稀，大便通潤(rùn)，納谷轉(zhuǎn)馨。改擬標(biāo)本并治方：黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，甘草4.5g，白前胡各12g，制半夏12g，陳皮9g，炙蘇子12g，炙紫苑12g，百部12g，黃芩12g，枳殼12g。此方加減調(diào)治匝月，諸證悉平，唯夜間尚有輕咳，痰少，納便均調(diào)，行路喘息明顯減輕。

按：中醫(yī)辨寒證，一從患者的主觀感受怕冷、肢寒；二從醫(yī)生的望診，患者精神萎頓，精神倦怠，面色、舌色淡白等；三從病人的分泌物、排泄物觀察，大多有淡白、清稀、濕潤(rùn)、透明等性狀。該患者咯痰色白，如泡沫狀，量多，屬寒痰無(wú)疑。遂循仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，用干姜、細(xì)辛、桂枝、半夏、陳皮等溫化寒痰，往往收效滿意。因此辨痰液在本案辨治中具有重要意義。

３.諸厥固泄，皆屬于下

“諸厥固泄，皆屬于下”。語(yǔ)出《素問·至真要大論》，為病機(jī)十九條之一?！鹅`樞·本神》：“腎氣虛則厥”?！端貑枴へ收摗罚骸瓣?yáng)氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥”。此陽(yáng)氣、陰氣當(dāng)指腎陽(yáng)、腎陰。腎陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，四末不溫則厥冷；腎陰虛則生內(nèi)熱，手足心熱為熱厥。腎司二便，腎陽(yáng)虛則尿頻，甚則不禁，氣化失司則癃閉；腎陽(yáng)虛可致五更泄瀉，甚則失禁，陽(yáng)虛氣閉也可導(dǎo)致便閉。腎陰虛則燥結(jié)內(nèi)生而便秘，或尿澀不暢等。此“下”賅括內(nèi)容較廣，但主要關(guān)乎腎。

病例3 陳左。脾腎之陽(yáng)素虧，醉飽之日過勤，腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行，舌苔垢膩，脈行數(shù)實(shí)。此由濕熱食滯團(tuán)結(jié)于內(nèi)，非下不通，而涉及陽(yáng)虛之體，非溫不動(dòng)。許學(xué)士溫下法原從仲圣大實(shí)痛之例化出，今當(dāng)宗之。

處方：制附子五分，淡干姜五分，炒枳實(shí)錢半，上肉桂四分，制川樸八分，生大黃（后下）三錢。

復(fù)診：大腑暢行，痛止汗收，神思面倦而脈轉(zhuǎn)虛細(xì)，擬養(yǎng)胃和中。北沙參三錢，生甘草三分，焦扁豆三錢，炒白芍一錢，粉丹皮錢半，橘白一錢，加川石斛四錢。（《鳳氏醫(yī)案》）

按：便秘分寒秘與熱秘，實(shí)秘與虛秘。此案脾腎之陽(yáng)素虛，“諸厥固泄，皆屬于下”，陽(yáng)虛不能溫潤(rùn)，腑行無(wú)力而為寒秘?；颊吒雇淳馨?，舌苔垢膩，乃虛中挾實(shí)之象，故方中用附、桂、姜溫化治本的同時(shí)，復(fù)伍小承氣法蕩滌實(shí)邪，標(biāo)本兼顧。得效后，法隨證變，改投養(yǎng)胃和中收功。用藥標(biāo)本緩急法度井然，堪為師表。

來(lái)源：上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 日期：2006（3）作者：王慶其