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ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南(PADIS)

 fjgsd 2018-10-05

距離2013年的iPAD指南發(fā)布已有五年。在此期間,臨床實(shí)踐發(fā)生了哪些變化?2018年9月Critical Care Medicine雜志刊登《ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南(PADIS)》。

   本指南分為五個(gè)部分,共37個(gè)推薦(通過PICO原則進(jìn)行構(gòu)建的問題,即人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施和結(jié)局);兩個(gè)未分級(jí)的良好實(shí)踐聲明(來源于可操作的PICO問題,這些問題不明確,干預(yù)措施利大于弊但無直接的證據(jù)支持);以及32個(gè)未分級(jí)的聲明(來源于不可操作的、描述性的問題)。麻海新知對(duì)該指南的要點(diǎn)和精華進(jìn)行了編譯,以饗讀者。

疼痛
  

   疼痛的管理復(fù)雜,疼痛性質(zhì)因人而異(例如,急性、慢性、慢性疼痛急性發(fā)作),來源不同(例如,軀體、內(nèi)臟以及神經(jīng)病理性疼痛),并且患者有各自的感知和不同的疼痛耐受。鑒于危重患者存在包括溝通受損、神志改變、機(jī)械通氣、手術(shù)以及使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、睡眠障礙和制動(dòng)/非制動(dòng)狀態(tài)的特征,其疼痛評(píng)估和管理的統(tǒng)一尤其重要。在本部分中,該指南包括了與成人危重患者疼痛相關(guān)的三個(gè)可操作的問題和兩個(gè)描述性問題。較iPAD的指南增加了以下內(nèi)容:

(一)危險(xiǎn)因素: 患者心理、人口學(xué)特征(年輕、一個(gè)或多個(gè)合并癥以及手術(shù)史)等因素影響靜息疼痛;操作疼痛強(qiáng)度、操作類型、潛在的手術(shù)或創(chuàng)傷診斷、人口學(xué)特征等因素在臨床操作時(shí)影響疼痛。

(二)疼痛評(píng)估:常規(guī)疼痛評(píng)估是有效疼痛管理的前提。能夠溝通的患者可以自我評(píng)估疼痛,數(shù)字評(píng)定量表(NRS)(0-10分),其有效且簡(jiǎn)單易行。如果患者不能自我評(píng)估疼痛,可使用氣管插管患者行為疼痛評(píng)分(BPS),未氣管插管患者可使用(BPS-NI)或者危重疼痛觀察工具(CPOT)。另外,在合適時(shí)機(jī)可以由代理人(患者親近的家屬)評(píng)估。2013年iPAD認(rèn)為生命體征(心率、血壓、呼吸等)不能單獨(dú)疼痛評(píng)估,今年的新指南直接認(rèn)為生命體征不是疼痛的指征。

(三)阿片類藥物治療的輔助用藥:①建議使用對(duì)乙酰氨基酚、奈福泮、低劑量氯胺酮(0.5mg/kg單次靜推,隨后1-2μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注)作為阿片類藥物的輔助用藥,以降低成人重癥患者疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物消耗及其副作用(弱推薦,極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量);②建議使用神經(jīng)性疼痛治療藥物(加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林)聯(lián)合阿片類藥物作為成人重癥患者神經(jīng)性疼痛的管理(強(qiáng)推薦,中級(jí)質(zhì)量證據(jù));③建議使用神經(jīng)性疼痛治療藥物(加巴噴丁、 卡馬西平、普瑞巴林)聯(lián)合阿片類藥物用于ICU成人心血管手術(shù)后的疼痛管理(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù));④建議不常規(guī)使用靜脈使用利多卡因、選擇性COX-1非甾體類抗炎藥作為成人重癥患者疼痛管理中阿片類藥物的輔助用藥(弱推薦,低質(zhì)量證據(jù))。

(四)對(duì)操作疼痛的藥物管理:①建議使用最低有效劑量的阿片類藥物作為成人重癥患者操作疼痛的管理(弱推薦,中級(jí)質(zhì)量證據(jù));②建議成人重癥患者胸部導(dǎo)管拔除時(shí)不使用局麻藥或氧化亞氮(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù));③成人重癥患者操作疼痛管理中不使用吸入麻醉藥(強(qiáng)推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù));④建議成人重癥患者短暫、少見的操作疼痛的管理中靜脈、口服或者直腸給予非甾體類抗炎藥作為阿片藥物的替代選擇,建議不外用非甾體類抗炎藥凝膠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

(五)疼痛的非藥物干預(yù):①建議成人重癥患者疼痛管理不使用數(shù)字化治療(視覺模擬)或催眠(弱推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù));②建議成人重癥患者疼痛管理提供按摩或音樂治療緩解患者操作或非操作疼痛;(每天1~2次,每次10~30min按摩患者身體或手,連續(xù)1~7天)③建議成人重癥患者操作性疼痛管理提供冷療和放松療法(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。




躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜

   重癥患者經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥來減輕焦慮、機(jī)械通氣的應(yīng)激,預(yù)防躁動(dòng)相關(guān)的傷害。這些藥物的使用也可能增加患者的并發(fā)癥。臨床醫(yī)護(hù)人員須明確鎮(zhèn)靜藥物使用的適應(yīng)證。如果患者需要使用鎮(zhèn)靜藥,那么應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者目前的鎮(zhèn)靜狀態(tài)且隨后定期使用有效和可靠的量表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。重癥患者因藥物相互作用、器官功能障礙、吸收和蛋白結(jié)合不確切、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定所致的不可預(yù)測(cè)的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

本部分包括三個(gè)可操作問題和描述性問題,較iPAD指南增加以下內(nèi)容:

(一)每日喚醒/護(hù)理操作性鎮(zhèn)靜:插管的成人重癥患者,每日喚醒方法和護(hù)理操作導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜都可以達(dá)到和維持淺鎮(zhèn)靜。

(二)客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè):深鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯期間腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)更適合鎮(zhèn)靜藥物滴定,其對(duì)淺鎮(zhèn)靜有潛在的益處。與主觀評(píng)估相比,當(dāng)無法使用鎮(zhèn)靜評(píng)估量表時(shí),BIS監(jiān)測(cè)可以改善鎮(zhèn)靜藥物的滴定。

(三)身體約束:盡管身體約束的比例因不同國(guó)家而異,但成人重癥患者經(jīng)常使用身體約束。危重護(hù)理提供者認(rèn)為使用身體約束可以預(yù)防患者自己拔管、拔除治療工具,避免跌落,保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者,但尚無研究證明身體約束的有效性和安全性(非計(jì)劃拔管和劇烈的躁動(dòng))。

(四)鎮(zhèn)靜藥選擇:對(duì)危重癥、需機(jī)械通氣的成年患者,我們建議使用異丙酚或右美托咪定(有條件的推薦,證據(jù)質(zhì)量低)。



譫妄
  

   危重患者經(jīng)常發(fā)生譫妄。在ICU和其他環(huán)境發(fā)生的譫妄都是相同的病理生理狀態(tài)。譫妄是一種臨床診斷,大多數(shù)研究使用CAM-ICU或ICDSC等評(píng)估量表檢測(cè)譫妄。譫妄不僅困擾患者本人及其家屬,并且與不良預(yù)后、ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)以及花費(fèi)相關(guān)。本部分包括六個(gè)可操作的問題和五個(gè)描述性問題,較iPAD指南增加以下內(nèi)容:

(一)預(yù)測(cè):包括入ICU即刻和第一個(gè)24小時(shí)患者譫妄的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型,已被證明有效且可以預(yù)測(cè)成人重癥患者的譫妄。

(二)評(píng)估:成人重癥患者應(yīng)常規(guī)使用有效的工具評(píng)估譫妄。

(三)覺醒水平和評(píng)估:覺醒水平可能影響有效的篩查工具對(duì)譫妄的評(píng)估。

(四)預(yù)后:成人重癥患者譫妄評(píng)估陽性與出ICU后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)認(rèn)知損傷相關(guān)性強(qiáng),并且其可能與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。成人重癥患者譫妄與PTSD和出ICU后的抑郁無關(guān)。成人重癥患者譫妄與ICU滯留時(shí)間延長(zhǎng)、需轉(zhuǎn)到其他機(jī)構(gòu)而非回家、抑郁、身體功能/依賴性以及死亡率相關(guān)性并不一致。

(五)快速可逆的譫妄:發(fā)生快速可逆譫妄的患者,其結(jié)局和未發(fā)生譫妄的患者結(jié)局相似。

(六)亞臨床譫妄的治療:不建議使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥物治療亞臨床譫妄的成人重癥患者(弱推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

(七)譫妄的治療:建議不常規(guī)使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥物、HMG-CoA酶抑制劑(如他汀類藥物)來治療譫妄;對(duì)機(jī)械通氣的成人患者(排除躁動(dòng)后)的譫妄,建議使用右美托咪定治療(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

(八)非藥物預(yù)防和治療:①不建議強(qiáng)光治療用于成人重癥患者的譫妄治療(弱推薦,中級(jí)質(zhì)量證據(jù));②建議使用多種非藥物干預(yù)措施,如減少可修改的危險(xiǎn)因素,改善認(rèn)知,優(yōu)化睡眠,解除制動(dòng),改善聽力和視力等減少譫妄(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。



 制動(dòng)(康復(fù)運(yùn)動(dòng)/活動(dòng))

   重癥疾病的幸存者經(jīng)常經(jīng)歷許多遠(yuǎn)期后遺癥,包括ICU獲得性肌無力(ICUAW)。重癥患者ICUAW發(fā)生率為25%~50%,并且與患者遠(yuǎn)期生存障礙、機(jī)體功能以及生活質(zhì)量相關(guān)。ICUAW的重要危險(xiǎn)因素是臥床。ICU中活動(dòng)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性、可行性以及益處已經(jīng)被評(píng)估,且可以改善ICUAW和機(jī)體功能。鑒于此領(lǐng)域中已有大量研究,且活動(dòng)/康復(fù)運(yùn)動(dòng)與疼痛、躁動(dòng)、譫妄相互影響,本指南較iPAD指南增加了此部分的內(nèi)容,其中包括一個(gè)可操作的問題和三個(gè)描述性問題。

(一)療效和益處:建議成人重癥患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

(二)安全和危險(xiǎn):在機(jī)體康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)期間一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的安全事件或傷害。

(三)啟動(dòng)活動(dòng)或解除制動(dòng)的指征:啟動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的主要指征包括心血管、呼吸以及神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定。如果患者應(yīng)用血管活性藥物或在機(jī)械通氣情況下生命體征穩(wěn)定,這些因素并不是啟動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的障礙。

(四)停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的指征:停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)的主要指征包括新發(fā)的心血管、呼吸以及神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)的不穩(wěn)定。其他事件如跌落、醫(yī)療工具的移除/發(fā)生故障以及患者憂慮,也應(yīng)停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)。


 睡眠障礙

   重癥患者經(jīng)常抱怨睡眠不佳,由此可引起患者焦慮。重癥患者睡眠障礙嚴(yán)重,其特征是睡眠中斷、生物周期異常、淺睡眠增加以及慢波睡眠與快速動(dòng)眼睡眠(REM)減少。藥物、危重疾病、譫妄、腦灌注和睡眠的相互作用復(fù)雜但影響顯著。鑒于睡眠是影響成人重癥患者恢復(fù)的可糾正危險(xiǎn)因素,本指南較iPAD指南增加了此部分的內(nèi)容,包括了四個(gè)可操作的問題和六個(gè)描述性問題。

(一)危重疾病與健康:成人重癥患者總睡眠時(shí)間和睡眠效率通常下降,睡眠中斷、淺睡眠的時(shí)間和晝間短時(shí)相睡眠時(shí)間要高于健康患者。深睡眠的時(shí)間少于健康的患者,且主觀睡眠質(zhì)量降低。

(二)譫妄和非譫妄:成人重癥患者譫妄可能不會(huì)影響總睡眠時(shí)間、睡眠效率或睡眠中斷。譫妄對(duì)淺睡眠和深睡眠時(shí)間的影響尚不明確。如果患者發(fā)生譫妄,則REM降低。譫妄與睡眠周期紊亂和晝間短時(shí)相睡眠延長(zhǎng)相關(guān)。譫妄是否會(huì)影響患者主觀睡眠質(zhì)量尚不明確。

(三)機(jī)械通氣VS非機(jī)械通氣:機(jī)械通氣可能惡化成人重癥患者睡眠中斷、結(jié)構(gòu)及節(jié)律(晝間短時(shí)相睡眠),但這些影響經(jīng)常多變且尚未充分研究。因呼吸衰竭使用機(jī)械通氣的成人重癥患者,睡眠效率可能有改善,睡眠中斷可能減少,但數(shù)據(jù)有限。

(四)異常睡眠/睡眠分離的發(fā)生率:異常睡眠/睡眠分離模式的發(fā)生率因患者特征各異。

(五)危險(xiǎn)因素:在家睡眠質(zhì)量差或需要藥物輔助睡眠的患者,在ICU內(nèi)很可能睡眠質(zhì)量更差。疼痛、環(huán)境刺激、護(hù)理相關(guān)的治療、心理因素、呼吸因素以及藥物等,都影響患者ICU的睡眠質(zhì)量。

(六)預(yù)后:盡管成人重癥患者譫妄與睡眠質(zhì)量相關(guān),但其因果關(guān)系尚不明確。成人重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間以及ICU死亡率與睡眠質(zhì)量的關(guān)系尚不明確。睡眠質(zhì)量和生物周期改變對(duì)成人危重患者出ICU的結(jié)局的影響尚不明確。

(七)監(jiān)測(cè):不建議臨床上常規(guī)使用生理睡眠監(jiān)測(cè)來評(píng)估成人危重患者的睡眠(弱推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

(八)改善睡眠的非藥物干預(yù):①建議夜間使用輔助控制通氣改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。②建議成人重癥患者使用NIV專用的呼吸機(jī)或標(biāo)準(zhǔn)的ICU呼吸機(jī)來改善睡眠(弱推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。 

(九)香熏/針刺/音樂療法:不建議夜間使用香熏、針刺或音樂療法來改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù)[香熏和針刺];極低級(jí)質(zhì)量證據(jù)[音樂])。

(十)減少噪音和燈光:建議夜間使用減少噪音和燈光的策略,以改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

(十一)改善睡眠的藥物干預(yù):目前并無關(guān)于使用褪黑激素來改善成人重癥患者的睡眠的推薦;無關(guān)于夜間使用右美托咪啶用于改善成人重癥患者睡眠的推薦(無推薦,極低級(jí)質(zhì)量證據(jù));建議不使用丙泊酚來改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,低級(jí)質(zhì)量證據(jù))。

(十二)促進(jìn)睡眠策略:建議使用促進(jìn)睡眠的多因素策略,來改善成人重癥患者的睡眠(弱推薦,極低質(zhì)量證據(jù))。



 麻海新知的點(diǎn)評(píng)

   本指南的制定耗時(shí)三年半,旨在為臨床醫(yī)師提供所需的最新信息,以更好地服務(wù)于成人重癥患者,其中包括與以患者為中心的疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)以及睡眠相關(guān)的實(shí)踐問題。

   2018年的PDAIS指南首先是對(duì)2013年iPAD指南進(jìn)行了更新。其次,本指南增加了兩個(gè)與臨床緊密相關(guān)的關(guān)注點(diǎn)(制動(dòng)和睡眠);再者,本指南的合作者和共同作者包括患者本人;最后,本指南邀請(qǐng)高收入國(guó)家的專家組,以便早期加入不同的臨床實(shí)踐,還邀請(qǐng)了全球重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)體的專家參與。本指南建議使用多種干預(yù)措施(如使用多種藥物和非藥物共同治療疼痛)治療重癥患者相關(guān)疾病。

   本指南增加了制動(dòng)和睡眠障礙兩方面的內(nèi)容,正如2013年iPAD指南所提到的:康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)有助于譫妄的管理,且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)踐及患者的疼痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)和患者的活動(dòng)/解除制動(dòng)有重要的相關(guān)性。但基于ICU的康復(fù)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)領(lǐng)域的研究仍然處于起始階段,很多問題尚不明確。未來研究應(yīng)該包括干預(yù)類型、時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間以及干預(yù)強(qiáng)度對(duì)患者結(jié)局的影響,從而確定評(píng)估活動(dòng)/解除制動(dòng)影響最有效的方法。

   睡眠障礙除影響患者情緒外,也會(huì)影響ICU患者譫妄的發(fā)生,延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間,降低免疫功能和神經(jīng)認(rèn)知功能。大量研究一致認(rèn)為,重癥患者睡眠質(zhì)量差是患者和ICU因素共同作用的結(jié)果。尚無RCT證明改善重癥患者睡眠的重要性,但改善睡眠可能是改善患者生活質(zhì)量的指標(biāo)。因此,將來的研究重點(diǎn)應(yīng)在監(jiān)測(cè)睡眠的方法和以患者為中心的預(yù)后干預(yù)措施的實(shí)施上。

   知識(shí)的轉(zhuǎn)化和實(shí)施效果是指南發(fā)布的重要銜接,也促進(jìn)了與PADIS評(píng)估、預(yù)防和治療相關(guān)的臨床實(shí)踐的提高。雖然面臨著發(fā)展有效的PADIS相關(guān)教育和質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的挑戰(zhàn),PDAIS指南仍將促進(jìn)有關(guān)疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)以及睡眠障礙的治療,并且促進(jìn)相關(guān)重癥領(lǐng)域務(wù)實(shí)的、以患者為中心的研究的發(fā)展。

(編譯 盧文斌 述評(píng) 萬小?。?/strong>



原始文獻(xiàn):

Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):1532-1548. doi: 10.1097/CCM.0000000000003259. 



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