黃疸病脈證并治第十五/黃疸的證治/五苓散（濕重于熱）

   現(xiàn)在接著來講，茵陳五苓散證在18條上，實(shí)際上，我通過講上面的病例，已經(jīng)把茵陳五苓散的主治證，和它的特征說出來了。

   18條敘述相當(dāng)簡(jiǎn)略，
 《金匱要略》“黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。”（一類）
 
   它是治療所有黃疸的主治方劑嗎？
   顯然不是，對(duì)于這種省文，還得是從方測(cè)證，從方測(cè)證的結(jié)果，就是屬于濕重于熱型，那就是說，不去考慮是谷疸、酒疸還是什么，就是黃疸，這個(gè)黃疸，就是狹義黃疸。

   也就是說，黃疸的辨證施治，要分類型。
   根據(jù)不同類型，谷疸，昨天我們講了它的命名，是飲食失節(jié)，飲食不潔所致，那么，本條這種黃疸病，它可以是飲食所傷，也可以是嗜酒等各種原因造成的，它只要屬于濕重于熱型，都可以用茵陳五苓散。

   從方劑來看，大家看茵陳五苓散，
（茵陳五苓散方：茵蔯蒿十分  五苓散 五分 方見痰飲中。
?
?五苓散方：澤瀉一兩一分  豬苓三分（去皮） 茯苓三分 白術(shù)三分 桂二分（去皮）
上五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。
筆記者摘自《金匱要略方論講義》）

   茵陳蒿末 10 分，五苓散 5 分，是 2：1 的比例，是末加末，散劑服用，一次是服用方寸匕，一天三次。

   但是，我們臨床現(xiàn)在是投的湯劑，因?yàn)槟┑募庸ぃ€得經(jīng)過藥局的同志幫忙。

   現(xiàn)在請(qǐng)大家注意，看“茵陳五苓散主之”，后面的小字，寫的“一本”，就是指另一個(gè)版本，“云”“茵陳湯及五苓散并主之”，那就是茵陳蒿湯加五苓散。

  & 像我剛才介紹那病例的時(shí)候，因?yàn)槲铱紤]他還是濕熱型，我怕桂枝助熱，我就采取活血疏肝，用的郁金、姜黃，而沒用桂枝，是這樣的。
  & 如果原方，應(yīng)該是桂枝化氣，來幫助推動(dòng)氣化功能，使它利尿效果更好。
   這個(gè)濕重于熱的問題，兩種用法。
   我覺得，現(xiàn)在臨床，尤其是到我們中醫(yī)來看的，黃疸病病人，茵陳五苓散用的機(jī)會(huì)，比茵陳蒿湯更多，因?yàn)樗委煗裰赜跓嵝汀?BR style="FONT-FAMILY: ">   為什么呢？
   熱重于濕的黃好退，熱邪重了，你一泄熱，再加活血藥，那黃退得快，容易一些，就這個(gè)濕重于熱才難愈，纏綿。

   所以，茵陳五苓散，我覺得到中醫(yī)來用的機(jī)會(huì)很多，而且，從我們的觀點(diǎn)上來說，黃疸都是由濕邪引起的，所以，叫作“無濕不作疸”，“無濕不成疸”。因此，茵陳五苓散，我認(rèn)為是臨床常用的方，可以在這個(gè)方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。
   當(dāng)然也應(yīng)該明確，濕重于熱型黃疸和上次講的茵陳蒿湯證，應(yīng)該有什么區(qū)別？
   它應(yīng)該屬于陽黃范圍內(nèi)的，一定得是，陽黃范圍內(nèi)的濕重于熱型，因此，它也應(yīng)該具備：
& 食難用飽，
& 飽則發(fā)煩頭眩，
& 小便不利，或者小便黃赤等癥，
   那么，對(duì)于偏于濕重的，它可能不那么黃，但是小便不通利。
& 它有黃，
   ！鑒別要點(diǎn)，就是這個(gè)黃色，
   @ 它不像濕熱型的那么鮮明，像橘子色。
   @ 它又不像陰黃那么晦暗。
   @ 它稍微有些暗滯。
   為什么呢？
   濕、熱兩相比較，濕盛型，它的黃色有一種發(fā)暗的感覺。

   所以，我剛才說那位病人，我為什么拿不準(zhǔn)呢？
   他到底是溫重，還是熱重？
   最后，我采取了一個(gè)中間的方法，我沒用桂枝，就是這個(gè)問題。

   現(xiàn)在我臨床已經(jīng)體會(huì)，一定是濕重于熱型的是肯定的，或介于陰黃、陽黃之間的。我認(rèn)為，茵陳五苓散打底也是很好的。

   陰黃，它本來是應(yīng)該用術(shù)、附類的藥，你可以把茵陳五苓散中白術(shù)，變成焦白術(shù)，桂枝給它用上，那不也可以達(dá)到溫的作用嗎？
   所以，茵陳五苓散，對(duì)介于陰黃、陽黃之間的黃疸，你辨不清其屬性的時(shí)候，這個(gè)方打底有把握性。完了你少開，下次再觀察。

   & 證候上，我覺得就像書上講的，它還應(yīng)該見到，形寒、發(fā)熱、惡心、納呆、食少、便溏、小便不利，苔膩，但是不渴，這是濕重的原因，這是濕重于熱的征象。

   濕重于熱，這種類型的臨床加減法，
?& 濕重難化的話，你一定要加上一些芳香化濕的藥，芳香能夠醒脾，有利于化除濕邪，這個(gè)時(shí)候，你可以在白術(shù)基礎(chǔ)上，加點(diǎn)蒼術(shù)，蒼術(shù)、白術(shù)（為二術(shù)），蒼術(shù)是燥濕以健脾，白術(shù)是健脾以祛濕，兩相配伍效果很好。
   還有，就是像藿香、佩蘭、白蔻等藥，芳香化濕非常合理，還能夠宣利氣機(jī)。

& 如果說脹滿得厲害，那就是有食滯不化，那你就用一些行氣消食的藥，常用的，比方炒萊菔子，這個(gè)時(shí)候用非常有必要，可以用到 25～30 克，有的人愿用到一兩。
   我認(rèn)為，就得看體質(zhì)，看證型，看他脹的程度，這里用萊菔子就比用厚樸強(qiáng)。
   用枳實(shí)，就是我那天講的，枳實(shí)、白術(shù)這個(gè)“藥對(duì)”，在這個(gè)時(shí)候可以用，枳實(shí)、白術(shù)行氣滯，還有利于化飲，它（條文）說，“水飲所作”，證明它是既能化飲，又能行氣，這時(shí)候，用于濕重于熱的黃疸，枳實(shí)、白術(shù)算一個(gè)藥對(duì)加進(jìn)來。
   我認(rèn)為，萊菔子、雞內(nèi)金都可以考慮的。

& 再就是，比方說呃逆，或者是欲嘔這種情況，可以加一些像青、陳皮、半夏，這樣的藥。

& 如果腹脹得更重，你就可以考慮厚樸、大毛，再有，是木香，或者香附，剛才我說的郁金。

& 如果有熱，就是濕重，我們可把化濕藥多用些，對(duì)有熱，你還可以用川楝子，川楝子偏于涼性，有清熱作用。

& 也有報(bào)道，對(duì)于心源性的黃疸，可以加用熱性藥的炮附子，就是茵陳五苓散，加炮附子，加葶藶子。
   再有，像補(bǔ)氣的黨參，活血的丹參，“丹參一味功同四物”，所以，對(duì)于心源性的黃疸，一定要考慮到溫陽、補(bǔ)氣、活血。

   但是，請(qǐng)大家注意！
   黨參和萊菔子不能同用，炒萊菔子能夠降低，人參類藥物的補(bǔ)益作用，剛才我講，為了加強(qiáng)行氣作用，選用萊菔子，但是，對(duì)于剛才說，要加用黨參這樣的補(bǔ)氣藥，不能和萊菔子配伍，不能在同一方中出現(xiàn)。

   好了，
* 茵陳五苓散，是治療黃疸的濕重于熱型，和我前面講，
* 茵陳蒿湯是，是治療谷疸濕熱兩盛型。

   實(shí)際上，現(xiàn)在我們已經(jīng)看到了，既然茵陳五苓散可以用于黃疸，那么，也不必去追究，茵陳蒿湯，是不是非得是治療谷疸，黃疸，只要屬于濕熱兩盛型，就可以用茵陳蒿湯。
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