來源：基層醫(yī)師公社

特約撰稿人：納洛酮

@佛游：

給一小朋友打疫苗，中途小朋友掙扎針滑出，漏了一點疫苗液體(就一點，平時排氣也可能會排那么點出來），家長質(zhì)疑漏點疫苗出來還起不起作用，這種情況要補打一針嗎？

解讀：

這是為患者進行肌肉注射時，由于患者躁動而出現(xiàn)的意外情景。

由于話題中肌注的藥物屬于疫苗，且針頭滑出有漏液，導(dǎo)致有醫(yī)護人員及家屬都看到的藥量損失，家屬提出這樣的質(zhì)疑，也是人之常情。

這種情況下，對于由于針頭滑出導(dǎo)致的藥量減少，是否補種，要視患者情況、肌注的藥物品種、性質(zhì)和量，來具體情況具體對待。

話題中，并未提及肌注的藥物是什么，所以，具體補種與否，還要根據(jù)實際情況慎重斟酌，但無論如何，都要做好患者家屬的溝通工作，打消其疑慮，重建醫(yī)患信任。

隨著“能口服不肌注，能肌注不輸液”理念的逐漸普及，以及各級醫(yī)療機構(gòu)“限輸令”的一再升級，禁止門診輸液，我們有理由相信，肌肉注射這種簡便易行的用藥方式，將會在基層醫(yī)療機構(gòu)，大行其道。

肌肉注射操作雖然并不復(fù)雜，但在操作過程中，像這種針頭意外滑出的情況，還會時有發(fā)生，更有其他意外和記住并發(fā)癥出現(xiàn)，下面，就此話題，展開延伸。

一、回抽見回血

肌肉注射時回抽針管見回血，說明扎到到血管。

對策：

如何應(yīng)對，需要看具體情況。

1、如果只是一點點回血，在注射部位準(zhǔn)確的前提下調(diào)節(jié)一下進針深度再注射。

2、但是如果抽大量回血或者特殊藥物的話，就需要拔針更換藥物，重新進行注射。

3、患者和家屬如若提出異議和疑問，醫(yī)護人員要做好解釋工作，取得患者和家屬的配合。

二、扎到硬結(jié)

醫(yī)護人員在為患者進行肌肉注射，進針時，稍不注意，就有可能扎到患者臀部的硬結(jié)或疤痕上，操作者快速用力進針時，有一種扎到硬東西之上的梗阻感。

一般情況下，針頭扎到硬結(jié)或瘢痕上，就會導(dǎo)致進針失敗，也就是說，針頭只進到皮下，就扎不進去了，或是扎到了硬結(jié)或疤痕上，注射時藥液推不進去，或是即使推進去，也很難吸收。

對策：

1、注射前進行局部評估。在擬注射部位進行觸摸，檢查有無硬結(jié)，查看局部皮膚是否正常。

2、避開疤痕和硬結(jié)，進行注射。

3、若扎到硬結(jié)上，可與患者進行溝通，取得其理解和配合，并拔針。

4、重新選擇注射部位進行注射。

三、傷到神經(jīng)

臀部肌肉注射造成坐骨神經(jīng)損傷在臨床上并不少見，是藥物性神經(jīng)損傷中最常見的一種。

注射時碰到坐骨神經(jīng)多是碰到了神經(jīng)的鞘膜，可出現(xiàn)沿腰腿的放電樣麻木，若確實傷到了坐骨神經(jīng)可以出現(xiàn)患處疼痛，行走受到影響，甚至?xí)霈F(xiàn)肌肉萎縮等。治療上用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，加上理療、按摩等，重點是下肢的肌力訓(xùn)練。

若神經(jīng)功能不恢復(fù)或恢復(fù)不理想，可手術(shù)探查坐骨神經(jīng)，同時對受損神經(jīng)進行瘢痕松解、神經(jīng)外膜松解和神經(jīng)束膜松解手術(shù)。嚴重者應(yīng)進行神經(jīng)移植，以修復(fù)神經(jīng)。

四、針頭折斷

這是患者/家屬，也是醫(yī)護人員不愿看到的肌注意外事件。通常情況下，這種意外事件的出現(xiàn)，與患者活動和注射器針頭質(zhì)量有關(guān)。

對策：

1、注射前常規(guī)檢查注射前和針頭。

2、應(yīng)用合格、質(zhì)量過關(guān)的注射器。從源頭上避免使用劣質(zhì)、不合格的注射器和針頭。

3、注射時囑患者不要亂動。為患兒注射時要在助手的輔助下，固定好患兒，避免患兒劇烈抵抗，造成意外出現(xiàn)。

4、發(fā)現(xiàn)針頭斷裂，操作者要手疾眼快，立即拔出斷裂的針頭。

5、無法自行拔出者，囑患者放松，不隨意亂動。

6、立即請外科醫(yī)生會診，必要時給予手術(shù)取出。

五、針頭滑出

這也是由于患者不配合，注射時躁動造成針頭滑出。多發(fā)生在患兒、精神患者身上，由于患者躁動、不配合，造成注射時針頭滑出。

對策：

1、注射前，對患者進行安撫，使其配合醫(yī)護人員的操作。

2、針頭滑出后，若還要根據(jù)實際情況慎重斟酌，但無論如何，都要做好患者家屬的溝通工作，打消其疑慮，重建醫(yī)患信任。

3、針頭滑出后，針管內(nèi)藥液大多推注進去者，無須再費事。但若是注射未完成，就要根據(jù)具體情況，再進行注射或放棄注射。

貴重藥物要做出妥善處理，與患者及家屬充分溝通，避免藥物浪費，以確保患者安全，保證療效，不發(fā)生醫(yī)患糾紛為上。

1、硬結(jié)

最為常見，注射部位局部硬結(jié)多見于長期反復(fù)進行肌內(nèi)注射的患者。與局部注射刺激性大、吸收困難的藥液，注射深度不夠未能深達肌肉組織，而僅在皮下或肌膜中造成吸收不良，引發(fā)局部刺激形成硬結(jié)。

對策：

熱敷： 硬結(jié)形成后，可進行局部熱敷，每次熱敷 20～30 分鐘。

避免受壓：避免硬結(jié)部位繼續(xù)受壓，促進局部血液循環(huán)。

2、感染

一次性注射器的全面使用，這種并發(fā)癥現(xiàn)在已經(jīng)較少見了。預(yù)防上以嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，實行一人一針一管，嚴把藥液質(zhì)量，注意配伍禁忌為主。

對策：

治療上可局部給予濕熱敷，促進炎癥消散。全身應(yīng)用抗生素。膿腫形成后，可給予外科清創(chuàng)。

3、臀肌肌肉攣縮

肌肉攣縮多見于長期進行肌肉注射的患者，是指肌肉及肌肉所在部位的筋膜纖維變性、攣縮，引起關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床癥候群。

對策：

可行手術(shù)治療。

4. 青斑樣皮炎

較少見。是因肌肉、關(guān)節(jié)內(nèi)、動脈內(nèi)或動脈周圍注射某些藥物后引起的一種綜合征。其發(fā)病機制不明，可能是末端動脈受損，引起動脈血栓形成，或注射的藥物及添加劑引起的細胞毒作用。

臨床表現(xiàn)為局部注射后立即出現(xiàn)注射處劇烈疼痛，皮膚蒼白（缺血性），數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)該處出現(xiàn)紅斑，隨后轉(zhuǎn)變成網(wǎng)狀紫色斑，而后出血形成淤斑，不久出現(xiàn)壞死和經(jīng)久不愈的潰瘍，創(chuàng)面常繼發(fā)感染，并可導(dǎo)致蜂窩織炎或敗血癥。同時可損傷神經(jīng)，潰瘍愈合緩慢，常留有明顯瘢痕。 

對策：

目前已知降低青斑樣皮炎風(fēng)險的方法是在注射前回抽針管，以確保是在肌內(nèi)注射而非靜脈注射或動脈內(nèi)注射。操作時以預(yù)防為主，如嚴格掌握注射適應(yīng)證，注射部位和注射深度。

治療措施包括臥床休息，應(yīng)用止痛劑，一旦壞死和潰瘍形成，尚無特效治療。其他措施有局部清創(chuàng)、切除壞死組織、植皮、局部和全身應(yīng)用抗菌藥物控制感染等。

5.人工性脂膜炎

常發(fā)生于注射礦物油（如石蠟油）和液體硅酮后。注射引起的人工性脂膜炎皮損發(fā)生位置視注射部位而定，常見于臀部。長期大劑量肌內(nèi)注射黃體酮，也會在注射部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，甚至人工性脂膜炎。

對策：

停止肌注藥物，給予活血化瘀類藥物，局部理療、按摩、熱敷等治療。

參考文獻：

[1] 李小寒等主編.基礎(chǔ)護理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012

[2] 雪仔.區(qū)區(qū)一枚肌注針，后果竟會如此嚴重.兒科時間.2018.10.21.

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