作者 | 武德崴

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

心肌梗死（心梗）的快速識(shí)別歷來(lái)受到重視，心梗的識(shí)別手段也在不斷更新。

70年代以來(lái)，各種心肌酶標(biāo)志物逐漸被用于心梗的快速診斷，從早期的'老三項(xiàng)'--谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）,到90年代以后的'新三項(xiàng)'--心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白(Myo），心梗早期識(shí)別的特異度和敏感度在不斷增加。

而我們今天的主角--肌鈣蛋白（Tn）其實(shí)早在1965年就被發(fā)現(xiàn)，但直至1990年代末期，其快速測(cè)量才成為可能。Tn包括鈣結(jié)合亞單位(TnC）、肌球蛋白結(jié)合亞單位（TnT）和活性調(diào)節(jié)亞單位（TnI）。

由于TnI和TnT在心肌和骨骼肌組織中具有顯著差異，因此，心肌TnI（cTnI）和TnT（cTnT）被用于心肌標(biāo)志物。

92-95%的cTn與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，剩余5-8%的cTn在心肌細(xì)胞中游離，心肌一旦受到損傷，游離cTn會(huì)立即釋放入血，而結(jié)合cTn需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天才能釋放。因此，早期的心肌損傷血cTn含量較低，需要很高的檢測(cè)精度才能識(shí)別。

圖2：cTn預(yù)測(cè)心梗的敏感度不斷增加

隨著測(cè)定技術(shù)的進(jìn)步，測(cè)量的范圍和精度不斷增加。目前使用的第五代cTn測(cè)定技術(shù)能在第四代的基礎(chǔ)上精確10-100倍，其敏感度可達(dá)到0.5-5 ng/L的水平，因此被稱為高敏cTn（hs-cTn）。首次檢測(cè)對(duì)于心梗的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)95%，3小時(shí)后重復(fù)檢測(cè)幾乎可達(dá)100%。

hs-Tn的檢測(cè)提高了心梗診斷的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，同時(shí)必然降低特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。因此對(duì)cTn出現(xiàn)升高的非心肌梗死原因應(yīng)特別注意，約有13%的患者出現(xiàn)cTn升高時(shí)并非出現(xiàn)了ACS。

非心梗引起cTn的升高主要有以下6大原因：

因此，看到hs-cTn升高就考慮患者發(fā)生了心梗是萬(wàn)萬(wàn)不可取的。

牢記兩大要素：重復(fù)測(cè)量，結(jié)合臨床。

即便如此，動(dòng)態(tài)變化的hs-cTn和胸痛/心電圖改變也有非心肌梗死的可能性。

• 最容易與心肌梗死發(fā)生混淆的是心肌炎，無(wú)論從cTn的升高程度，還是心電圖、臨床癥狀，心肌炎與心肌梗死都有極高的相似度。因此，對(duì)于懷疑心肌梗死但侵入檢查未見(jiàn)冠脈異常的患者應(yīng)考慮心肌炎的可能性，需進(jìn)一步行心臟MR檢查。

• 其次，章魚壺綜合征也可表現(xiàn)為心肌梗死的癥狀，但cTn的上升程度較輕，其心臟彩超也有特異性改變。

• 另外，肺栓塞伴急性右心負(fù)荷加重及心力衰竭者，hs-cTn也可呈上升或下降趨勢(shì)，但cTn升高程度均低，并且往往在40小時(shí)內(nèi)消退。

最后，Hs-cTn沒(méi)有動(dòng)態(tài)演變的心梗是否存在？

答案是肯定的。

很多非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）患者在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)hs-cTn的變化幅度并不大，超過(guò)四分之一的NSTEMI患者在起病6小時(shí)之內(nèi)cTn的升高幅度不超過(guò)20%，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因并無(wú)定論，也應(yīng)引起我們的重視。

因此，hs-cTn雖然可以作為目前心肌損傷乃至心肌梗死最敏感的診斷依據(jù)，但其應(yīng)用過(guò)程中也處處充滿陷阱。保持清醒的頭腦，個(gè)體化，綜合評(píng)估患者狀況，同時(shí)結(jié)合可靠的實(shí)驗(yàn)室檢查手段才是避免漏診誤診的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]ESC NSTE-ACS Guidelines, Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.

[2]Plebani M, Antonelli G, Zaninotto M. Cardiac biomarkers of acute coronary syndrome: from history to high-sensitive cardiac troponin[J]. Internal & Emergency Medicine, 2017, 12(2):143-145.