212.心中懊儂

　　　懊儂即自覺心中煩熱、悶亂不安的癥狀，由于病位在胸膈心窩間，故稱心中懊儂。<素問。六元正紀(jì)大論>．云：“火郁之發(fā)……甚則瞀悶懊儂”。<傷寒論)稱：“心中懊儂”。<證治準(zhǔn)繩．傷寒)列“懊儂”專篇論述，后世亦有將此癥納入虛煩中一并闡述者。懊儂有時與嘈雜并見，但二者有別。，前者以心中郁郁不舒為主要表現(xiàn)；后者則指胃脘躁擾不寧，似饑非饑，似痛非痛，得食稍安，少頃復(fù)嘈。
　　常見證候　　　　
　　熱擾胸膈心中懊儂：心中懊儂，煩熱不寧，胸中窒塞，胃脘痞滿，按之濡軟，或嘔逆，或少氣，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈沉數(shù)無力。
　　濕熱郁蒸心中懊儂：心煩懊儂，身目發(fā)黃，鮮明如橘子色，汗出不徹，食欲不振，惡心欲吐，食后腹脹，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
　　陽明腑實心中懊儂：心中懊儂，煩躁不安，脘腹脹滿，腹痛拒按，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅、苔黃起刺，脈沉實有力。
　　熱實結(jié)胸心中懊儂：心下硬滿，懊儂不寧，甚則從心中至少腹硬痛拒按，午后微有潮熱，口渴，便秘，或項強，或喘息，或但頭汗出，苔黃厚，脈沉遲有力或沉緊。
　　氣陰兩傷心中懊儂：心胸?zé)灢话?，少氣多汗，咽干嗆咳，嘔逆煩熱， 口干喜飲，或虛煩不得眠，舌紅少苔，脈數(shù)弱無力。
　　陰虛火旺心中懊儂：心中煩熱悶亂，五心煩熱，盜汗失寐，兩顴紅赤，頭暈耳鳴，口干咽燥，腰酸腿軟，舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)。 ．

　　1.熱擾胸膈心中懊儂與濕熱郁蒸心中懊儂：均屬實熱之證，但病因病機不同。
　　 前者多因太陽病發(fā)汗吐下后，外邪傳里化熱，熱擾胸膈，心神不寧，而出現(xiàn)心中懊儂不安。
　　 后者則由外邪內(nèi)侵，郁而不達(dá)，中焦受阻，脾失健運，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕郁化熱，濕熱蘊結(jié)，上蒸心胸而致。
　　 二者臨床表現(xiàn)亦不相同。
　　 前者除有無形邪熱擾及胸膈的征象外。常兼見氣機不暢之象，如胸中窒塞， 胃脘痞滿，按之柔軟。
　　 后者由于濕熱交蒸，使肝膽疏泄失職，身易發(fā)黃，其它如汗出不徹，小便短赤，腹脹嘔惡，尤為濕熱不解的常見癥狀。
　　 熱擾胸膈心中懊儂治宜宣郁清熱，方選梔子豉湯，少氣者用梔子甘草豉湯，嘔逆明顯的用梔子生姜豉湯。
　　 濕熱郁蒸心中懊儂宜清利濕熱，方用茵陳蒿湯。

　　2.陽明腑實心中懊儂與熱實結(jié)胸心中懊儂：均有腹痛拒按，大便秘結(jié)，潮熱，舌紅，苔黃等實熱癥狀，
　　 二者的區(qū)別是：
　 　陽明腑實是由于熱邪與燥屎內(nèi)結(jié)，燥熱之氣挾濁上沖所致，故懊儂兼見腹?jié)M不大便， 日晡潮熱，苔黃燥起芒刺。
　　 熱實結(jié)胸乃由外邪入里，或表邪不解，誤用攻下，致使邪熱內(nèi)陷，與宿聚之水飲互結(jié)而成，故除懊儂外兼見心下至少腹硬滿疼痛，手不可近，或頸項強，但頭汗出等癥狀，雖有便秘，但燥結(jié)較輕。
　　 陽明腑實心中懊儂治宜峻下通腑，大承氣湯主之；
　　 熱實結(jié)胸心中懊儂當(dāng)瀉熱逐水破結(jié)，大陷胸湯主之。

　　3.氣陰兩傷心中懊儂與陰虛火旺心中懊儂：兩者均為虛證。
　　 氣陰兩傷多見于熱病之后或余熱未清而氣液已傷，所以既有余熱內(nèi)戀之心胸?zé)灢话玻嗉t、脈數(shù)等癥，又有氣陰兩傷之少氣多汗，咽干嗆咳， 口干喜飲等癥。
　　 陰虛火旺為素體陰液不足，或思慮過度，氣郁化火，或罹受外邪，入里化熱，遂成陰虛火旺證。心煩悶亂為虛火上擾所致，與氣陰兩傷的心中懊儂在病機方面有相通之處。但五心煩熱，盜汗，顴赤，舌紅無苔，時時燥熱等為陰虛火旺證的特點。
　　 氣陰兩傷心中懊儂治宜益氣養(yǎng)陰，兼清余熱竹葉石膏湯主之；
　　 陰虛火旺心中懊儂治宜滋陰降火，知柏地黃湯主之。

　　總之，心中懊儂屬于自覺癥狀，多由邪熱內(nèi)陷，郁而不發(fā)，結(jié)于胸膈，留于胃腑，或正虛邪戀，虛火上炎所致。臨證首先要辨別虛實。大凡實證多由感受外邪，正邪相搏而成；虛證則多見于大病之后，將息失宜，或情志不節(jié)，或素體陰虛，復(fù)受外邪等使然。治療上亦須權(quán)衡虛實，分清標(biāo)本，做到攻補得宜。

　　[文獻(xiàn)別錄]
　　(醫(yī)學(xué)綱目。論虛煩)：“煩熱怔忡，知熱在心肺也，故用竹葉石膏辰砂鎮(zhèn)墜其熱，使下也。煩而下痢，知熱在上也，故用梔豉湯吐之。煩而汗出不解，知表里有邪也，故用表里飲湯。脈沉口渴，手心熱，知熱不在表也，故用妙香丸下之。溫膽酸棗，治不得眠”。