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患者朱女士，66歲，確診2型糖尿病4年，因反復(fù)心慌、頭暈前來就診。 檢查結(jié)果 檢查顯示糖化血紅蛋白5.9%；住院進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測，系統(tǒng)頻繁報警。患者一天中有13小時血糖低于4.4mmol/l，其中7小時低于3.9mmol/l，9小時血糖高于10.0mmol/l，高點(diǎn)一般出現(xiàn)在餐后時段。 患者平素重視飲食控制，不貪嘴、較少吃甜食，生活規(guī)律，堅持胰島素注射。每3個月去醫(yī)院復(fù)查糖化血紅蛋白，未曾超過7.0%。但患者在家從未做過自我血糖監(jiān)測，常根據(jù)癥狀自行增減胰島素劑量。 處理 根據(jù)動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果為患者調(diào)整了胰島素注射劑量，并教授其正確的血糖自測方法，為其制訂了血糖自測時間表。1周后，患者血糖較為平穩(wěn)，無低血糖出現(xiàn)，并表示回家后會定期自測血糖，遂出院。 糖化血紅蛋白是什么？ 這位患者對筆者表示：聽醫(yī)生和病友都說，糖化血紅蛋白小于7%就是正常，她每次復(fù)查，這一指標(biāo)從未超過7%，為什么血糖還總“坐過山車”？難道用糖化血紅蛋白檢測值來判斷血糖控制情況好壞是錯誤的嗎？ “糖化正常，血糖就正?！?，這在很多糖尿病患者甚至部分醫(yī)生中都是一個常見的誤區(qū)。 實際上，糖化血紅蛋白（GHb）雖是臨床上判斷血糖控制達(dá)標(biāo)情況的重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，空腹（餐前）血糖和餐后2小時血糖檢測結(jié)果是否達(dá)標(biāo)也同樣重要，各有優(yōu)勢。 與隨機(jī)血糖相比，GHb檢測不受抽血時間、是否空腹、是否使用降糖藥物等因素的影響，因而穩(wěn)定性更好，可有效反映糖尿病患者過去2~3個月內(nèi)血糖控制的情況。而血糖能反映即時情況，尤其通過多點(diǎn)血糖監(jiān)測（血糖譜）可反映患者全天血糖波動及控制情況。 GHb是紅細(xì)胞中的血紅蛋白（Hb）與血清中的糖類相結(jié)合形成的產(chǎn)物。它是通過緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，其含量多少取決于血糖濃度以及血糖與Hb接觸時間，而與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。 GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c組成，其中HbA1c約占70%，且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，因此被用作糖尿病控制的監(jiān)測指標(biāo)。很多研究在到達(dá)終點(diǎn)評價治療結(jié)果時都是用HbA1c，而不是單純的空腹血糖和餐后血糖。這是因為我們控制血糖不只是控制每天某個時間點(diǎn)的血糖，而是要控制長期的整體血糖水平，長期整體血糖水平穩(wěn)定了，才能遠(yuǎn)離并發(fā)癥。 糖化正常，不代表血糖沒問題！ HbA1c正常值為4%~6%，其控制范圍應(yīng)因人而異。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在2018年發(fā)布了《中國2型糖尿病防治指南》并指出，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等綜合考慮制訂調(diào)控目標(biāo)，高齡者應(yīng)適當(dāng)放寬控制目標(biāo)。 不應(yīng)忽略的是：HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，不受某天血糖波動的影響，也不受運(yùn)動或食物影響，即使在一天當(dāng)中患者血糖忽高忽低，一段時間平均下來的HbA1c卻可能正常。因而，像朱女士這樣HbA1c看似“達(dá)標(biāo)”，但血糖波動大，實際控制不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者大有人在。 有些臨床大夫認(rèn)識也存在誤區(qū)，以為糖化正常就沒事兒，沒有向病人強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測血糖的必要性，結(jié)果很多患者未能及時根據(jù)血糖情況進(jìn)行降糖治療方案調(diào)整，因血糖大幅波動而造成各種嚴(yán)重并發(fā)癥。 此外，還有一些干擾因素會影響HbA1c結(jié)果。 GHb是紅細(xì)胞中的Hb與葡萄糖發(fā)生結(jié)合的產(chǎn)物，因此Hb的數(shù)量或質(zhì)量一旦發(fā)生變化，都會影響GHb值。如缺鐵性貧血的糖尿病患者，檢測時就會發(fā)現(xiàn)HbA1c有明顯升高。 任何能縮短紅細(xì)胞壽命或減少紅細(xì)胞在高糖環(huán)境中暴露時間、增加紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)的因素均可以造成HbA1c水平降低，如急性或慢性失血、脾臟腫大等。通常，慢性腎病患者HbA1c結(jié)果呈假性降低，這與紅細(xì)胞生成減少引起的慢性貧血有關(guān)。然而，臨床上使用促紅細(xì)胞生成素治療腎病，會進(jìn)一步影響HbA1c。 維生素C和維生素E能抑制GHb糖基化，導(dǎo)致測量值偏低；大劑量的促紅細(xì)胞生成素、利巴韋林和水楊酸鹽，也可導(dǎo)致測量結(jié)果偏低。 實驗室溫度、試劑的離子強(qiáng)度、pH可對測定結(jié)果有一定影響。 調(diào)查顯示，處于高海拔地區(qū)人群的HbA1c隨著年齡的增高而增高更明顯，并不能真實反映平均血糖水平。 妊娠期女性血容量增加、血色素降低，因此HbA1c也比普通女性低。這種情況直到妊娠20~24周時才會停止，在妊娠9個月時又會慢慢升高。 高膽紅素癥和高甘油三酯血癥，都會升高HbA1c；慢性肝病會干擾紅細(xì)胞的生成，從而降低HbA1c；睪酮可刺激產(chǎn)生紅細(xì)胞，性腺功能低下的男性糖尿病患者HbA1c也偏低。 HbA1c是糖尿病監(jiān)控的“金標(biāo)準(zhǔn)”，初診糖尿病患者需要檢測；治療方案改變或血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，最好每3個月測定一次HbA1c；血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者每年測定兩次即可。 當(dāng)然僅HbA1c正常，血糖也不一定就控制好了，日常監(jiān)測血糖非常重要。只有空腹（餐前）血糖、餐后2小時血糖以及HbA1c都達(dá)標(biāo)，才能說糖尿病患者血糖控制真正達(dá)標(biāo)了。 |
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