近二十年來(lái)我們把眶上入路開(kāi)顱術(shù)一直作為前交通動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尋找該入路更垂直進(jìn)入方式，從而避免腦組織的牽拉損傷[5，6]?，F(xiàn)已證實(shí)，術(shù)式是安全有效的。

■前交通動(dòng)脈瘤

■A1動(dòng)脈瘤

■額竇

■顴骨

■眼眶脊

■額神經(jīng)

■眼眶頂

■嗅球

■大腦縱裂 

在氣管插管誘導(dǎo)麻醉之后，對(duì)于所有分級(jí)較好的蛛網(wǎng)膜下隙出血患者應(yīng)立即行椎管置管外引流；而對(duì)于WFNS 分級(jí)Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)的患者行腦室穿刺外引流。

患者取仰臥位，頭向手術(shù)部位對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)45°（圖1）。所有的前交通動(dòng)脈瘤即從A1供血優(yōu)勢(shì)側(cè)進(jìn)入。A1供血優(yōu)勢(shì)側(cè)入顱使我們可以在最低限度解剖處理毗鄰腦組織的情況下控制動(dòng)脈瘤。初始旋轉(zhuǎn)45°只是一個(gè)平均值。有時(shí)手術(shù)中也要求更外側(cè)或更前方視野。通過(guò)傾斜手術(shù)臺(tái)可以在術(shù)中精細(xì)調(diào)整頭部旋轉(zhuǎn)度?；颊叩念i部適度過(guò)伸，從而在前顱窩的水平面和垂直平面之間形成10°~20°角。這種體位可使眶額部皮質(zhì)遠(yuǎn)離眼眶頂部，從而最大限度地減少大腦損傷。頭部旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，通常不必用緩沖墊來(lái)支撐同側(cè)肩部。對(duì)于頸椎退行性病變和活動(dòng)受限的某些患者，可能需要肩部支撐。

圖1 體位：頭部旋轉(zhuǎn)大約45°，適度過(guò)伸。

頭固定在Mayfield頭架上，頭架應(yīng)盡可能保持水平位。在調(diào)整和平衡手術(shù)顯微鏡的過(guò)程中，應(yīng)該注意將物鏡的中線設(shè)置在與垂線成20°的角的位置。這個(gè)位置使得在眶上入路開(kāi)顱術(shù)所需的整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)顯微操作變得更加容易。

盡管可以選擇做眉弓上切口，但我們推薦采用沿額顳部發(fā)際的皮緣做切口。皮膚切口開(kāi)始于耳屏前1cm處，略高于顴弓。在仔細(xì)切開(kāi)皮膚和帽狀腱膜后，可見(jiàn)顳筋膜包裹的顳淺動(dòng)脈。如有必要可將額葉或頂葉分支動(dòng)脈分離，近心端使用小血管夾夾閉。頭皮切口延長(zhǎng)至額中線。

輕緩抬起和翻轉(zhuǎn)皮瓣。在顳筋膜和顳肌腱膜之間的分界面進(jìn)行剝離。眼眶上脂肪墊必須和頭皮瓣一起翻轉(zhuǎn)，以防止損傷面神經(jīng)的額支。將顳肌在眶緣上的前方附著和顳線的前面進(jìn)行銳性切開(kāi)。然后將顳肌與下方骨組剝離開(kāi)并用帽狀腱膜鉤向后牽拉（圖2）。對(duì)于局限性開(kāi)顱術(shù)，顳肌完全不必過(guò)多移動(dòng)。然后用鈍的骨膜剝離器從眶骨膜上剝離開(kāi)顳肌的眶上和外側(cè)緣。在這一階段，要注意保護(hù)額神經(jīng)，因?yàn)樵谶@種開(kāi)顱術(shù)中它將在內(nèi)側(cè)面環(huán)繞眼眶緣轉(zhuǎn)動(dòng)。有時(shí)可能需要將額神經(jīng)從其走行的骨槽或骨道移開(kāi)。

我們通過(guò)兩個(gè)鉆孔進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)。初始鉆孔對(duì)應(yīng)的位點(diǎn)在額顴骨的接合處，相當(dāng)于翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)的關(guān)鍵孔位置。鉆孔的方向朝向眼眶，使眼眶和前顱窩可以經(jīng)過(guò)這一個(gè)骨孔打開(kāi)（見(jiàn)圖2） 。第二個(gè)骨孔位于眶上緣骨窗中間位置的上面。用鈍頭剝離器將硬腦膜與眼眶頂和凸面分開(kāi)。然后用開(kāi)顱器使兩個(gè)鉆孔沿著之前設(shè)計(jì)的開(kāi)顱術(shù)輪廓連接（圖3）。用一把小骨鋸切開(kāi)側(cè)面和上方眼眶緣。要用小舌板保護(hù)好硬腦膜和眶骨膜。向眶外側(cè)緣切開(kāi)顱骨并延伸到側(cè)面的骨孔，在中間的骨孔部位，眼眶頂切割位置必須盡可能的低。用一個(gè)小鉆孔器或者金剛石鉆通過(guò)中間的骨孔打開(kāi)中部眼眶頂?shù)暮蠓健?span>在側(cè)部的鉆孔，使用一個(gè)小鉆孔器將眼眶頂沿翼點(diǎn)切開(kāi)3~4cm的深度。然后抬高骨皮瓣，在內(nèi)側(cè)和外側(cè)眼眶頂切口之間使眼眶頂折斷。應(yīng)該注意斷裂的骨折線盡可能的遠(yuǎn)。我們不提倡在骨瓣被翻轉(zhuǎn)后用破壞骨頭的方式切除殘余眼眶頂。在這種情況下，眼眶頂必須用異物重建，以防止眼眶頂不穩(wěn)定導(dǎo)致的眼球內(nèi)陷或搏動(dòng)性眼球突出。

圖2 前部顳肌的剝離。通過(guò)兩個(gè)鉆孔行眶上入路開(kāi)顱手術(shù)。外側(cè)鉆孔位于眶顴部相當(dāng)于翼點(diǎn)開(kāi)顱的關(guān)鍵孔位置。而眶上入路開(kāi)顱術(shù)的鉆孔軸線更指向眼眶，以使得將前顱窩和眼眶同時(shí)打開(kāi)。

圖3 使用開(kāi)顱器通過(guò)額骨將兩個(gè)鉆孔連接。用小鋸切割內(nèi)側(cè)和外側(cè)眼眶緣。外側(cè)骨向下切割一直延伸到外側(cè)的骨孔。通過(guò)使用鋸或鉆孔器將眼眶頂?shù)膬?nèi)側(cè)和外側(cè)切割開(kāi)，然后抬高骨瓣，眼眶頂?shù)墓钦劬€盡可能對(duì)應(yīng)眼眶的頂點(diǎn)。

以弧線的形式硬腦膜瓣并翻向基底部。硬腦膜的切口不跨過(guò)大腦外側(cè)裂。硬腦膜打開(kāi)后，大約50~100mL的腦脊液通過(guò)椎管釋放或腦室外引流排出。將額眶部的大腦皮質(zhì)輕輕抬起。這時(shí)，可見(jiàn)大腦外側(cè)裂的中間部分。沿著大腦外側(cè)裂中間仔細(xì)分離到頸內(nèi)動(dòng)脈分叉（圖4）。然后將大腦直回的后下方與視交叉分離，大腦前動(dòng)脈A1段通常也在此時(shí)被控制。下一個(gè)關(guān)鍵步驟是分離縱裂組織。通過(guò)使用顯微鉤打開(kāi)表面的蛛網(wǎng)膜層。更深層的半球內(nèi)蛛網(wǎng)膜粘連通過(guò)類(lèi)似于分離外側(cè)裂的方法使用雙極電凝逐漸分離。在這個(gè)階段必須考慮動(dòng)脈瘤瘤頂?shù)拇笾峦队?。此時(shí)直回的后部已經(jīng)完全分離并移動(dòng)，從而接近A1-A2接合部和前交通動(dòng)脈。通過(guò)使用小腦壓板穩(wěn)定顯露。為了防止損傷額眶部皮層，在骨窗的外側(cè)和內(nèi)側(cè)邊緣用卷曲的腦棉片支持腦組織減輕額葉皮層的壓力。有時(shí)動(dòng)脈瘤基底部的投影在兩邊大腦半球間呈不對(duì)稱(chēng)分布，在這種情況下，一般要切除部分直回以便顯露。然而，嗅神經(jīng)束中間的直回要盡量減少切除。

圖4 打開(kāi)硬腦膜，顯露大腦外側(cè)裂中央部分，同樣顯露視交叉上環(huán)池和縱裂。

標(biāo)準(zhǔn)的水密方式關(guān)閉硬腦膜?？艄悄づ紶栐诳艄琼斍虚_(kāi)時(shí)受損。為了防止眼眶脂肪突出，眶骨膜斷裂應(yīng)立即用縫合線修復(fù)縫合。眶上入路開(kāi)顱時(shí)，如果打開(kāi)了額竇開(kāi)口，開(kāi)口需取顳肌的肌肉移植物填塞，我們不建議用眶上開(kāi)顱的帶蒂的骨膜瓣，因?yàn)樗懈蓴_眼瞼和眉毛運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。骨瓣重新復(fù)位，并通過(guò)鈦夾加固。顳肌在顳肌線處重新附著，為此在骨瓣鉆2個(gè)孔，肌肉用雙3-0縫合線縫合。

■硬腦膜和眶周的裂傷

■額神經(jīng)損傷

■由于額竇堵塞不足和硬腦膜的關(guān)閉不徹底導(dǎo)致腦脊液漏

■眼眶內(nèi)容物的壓力性損傷

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