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第四章 清熱藥（二） 1.方劑對比分析與鑒別應(yīng)用——清營涼血類 清營湯與犀角地黃湯相比，前者是在清熱涼血中伍以清氣之品，以使入營之熱轉(zhuǎn)從氣分透解，適用于邪初入營尚未動血之證；犀角地黃湯著重清熱解毒，涼血散瘀，是用治熱動血分之證。主證不同，邪留淺深有別，這是兩者的不同之點(diǎn)。 2.具體方劑——清營涼血類
【方歌】清營湯治熱傳營，身熱燥渴眠不寧， 犀地銀翹玄連竹，丹麥清熱更護(hù)陰。 【組成】犀角、生地黃、元參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、銀花、連翹。 【用法】水煎服。 【功用】清營解毒，透熱養(yǎng)陰。 【主治】熱入營分證。身熱夜甚，神煩少寐，時有譫語，目常喜開或喜閉，口渴或不渴，斑疹隱隱，脈細(xì)數(shù)，舌絳而干。 【方義】 （1）苦咸寒之犀角清解營分之熱毒，為君藥。 （2）熱傷營陰，又以生地黃涼血滋陰、麥冬清熱養(yǎng)陰生津、玄參滋陰降火解毒，三藥共用，既可甘寒養(yǎng)陰保津，又可助君藥清營涼血解毒，共為臣藥。君臣相配，咸寒與甘寒并用，清營熱而滋營陰，祛邪扶正兼顧。 （3）溫邪初入營分，故用銀花、連翹清熱解毒，輕清透泄，使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，促其透出氣分而解，此即“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之具體應(yīng)用。竹葉清心除煩；黃連苦寒，清心解毒；丹參清熱涼血，并能活血散瘀，可防熱與血結(jié)。上述五味均為佐藥。 （4）本方的配伍特點(diǎn)是以清營解毒為主，配以養(yǎng)陰生津和“透熱轉(zhuǎn)氣”，使入營之透邪出氣分而解，諸癥自愈。 【加減應(yīng)用】 若寸脈大，舌干較甚者，可去黃連，以免苦燥傷陰；若熱陷心包而竅閉神昏者，可與安宮牛黃丸或至寶丹合用以清心開竅；若營熱動風(fēng)而見痙厥抽搐者，可配紫雪，或酌加羚羊角、鉤藤、地龍以息風(fēng)止痙；若兼熱痰，可加竹瀝、天竺黃、川貝母之屬，清熱滌痰；營熱多系由氣分傳入，入氣分熱邪猶盛，可重用銀翹、黃連，或更加石膏、知母，及大青葉、板藍(lán)根、貫眾之屬，增強(qiáng)清熱解毒之力。 【注意事項(xiàng)】 使用本方應(yīng)注意舌診，原著說：“舌白滑者，不可與也”，并在該條自注中說：“舌白滑，不惟熱重，濕亦重矣，濕重忌柔潤藥”，以防滋膩而助濕留邪。
【方歌】犀角地黃芍藥丹，清熱涼血散瘀專， 熱入血分服之安，蓄血傷絡(luò)吐衄斑。 【組成】犀角、生地黃、芍藥、牡丹皮。 【用法】水煎服。 【功用】清熱解毒，涼血散瘀。 【主治】熱入血分證： （1）.熱擾心神，身熱譫語，舌絳起刺，脈細(xì)數(shù)。 （2）.熱傷血絡(luò)，斑色紫黑，吐血，衄血，便血，尿血等，舌紅絳，脈數(shù)。 （3）.蓄血留瘀，喜忘如狂，漱水不欲咽，答辯色黑易解等。 【方義】 （1）犀角清心、涼血、解毒為君。配生地一以涼血止血，一以養(yǎng)陰清熱為臣。芍藥、丹皮既能涼血，又能散瘀為佐。 （2）配伍特點(diǎn)，涼血與活血散瘀并用，正如葉天士所說：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，方用散血的意義，一是離經(jīng)之血?dú)埩簦桓袩崤c血結(jié)成瘀。故有此配伍方法。 【加減應(yīng)用】 本方后注：“喜忘如狂者，加大黃、黃芩”。熱與血結(jié)留蓄下焦，故加用苦寒之藥清泄里熱，所謂“甚者先平”，使其瘀熱速消；郁怒而夾肝火者，家柴胡、黃芩、梔子以清瀉肝火；用治熱迫血溢之出血證，可酌加白茅根、側(cè)柏炭、小薊等以增加涼血止血之功。 【注意事項(xiàng)】 本方寒涼清滋，對于陽虛失血，脾胃虛弱者忌用。
【方歌】清瘟敗毒地連芩，丹膏梔草竹葉尋， 犀角玄翹知芍桔，氣血兩清亦救陰。 【組成】生石膏、小生地、犀角、川連、梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、甘草、丹皮、鮮竹葉。 【用法】先煎石膏數(shù)十沸，后下諸藥。犀角磨汁和服。 【功用】清熱解毒，涼血瀉火。 【主治】溫疫熱毒，氣血兩燔證。大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語神昏，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脈沉數(shù)，或沉細(xì)而數(shù)，或浮大而數(shù)，舌絳唇焦。 【方義】 （1）本方重在大清陽明氣分疫熱，重用石膏配知母、甘草，是取法白虎湯，意在清熱保津。 （2）黃連、黃芩、梔子共用，是仿黃連解毒湯方義，意在通瀉三焦火熱。 （3）犀角、生地、赤芍、丹皮相配，即犀角地黃湯的成方，是為清熱解毒，涼血散瘀而設(shè)，配清氣法以治氣血兩燔之證。 （4）.再配連翹、元參“解散浮游之火”；竹葉清氣分之熱；桔?！拜d藥上行”。 （5）.余師愚說：“此大寒解毒之劑，故重用石膏，先平甚者，而諸經(jīng)之火，自無不安矣”?？芍痉诫m合三方而成，但以白虎湯大清陽明經(jīng)熱為主，配以瀉火、涼血，相輔相成，共奏清瘟敗毒之功。 【加減應(yīng)用】 根據(jù)疫毒輕重，斟酌藥物用量。若“六脈沉細(xì)而數(shù)，即用大劑；沉而數(shù)者，用中劑；浮大而數(shù)者，用小劑?！绷怼叭绨咭怀觯从么笄嗳~，量加升麻四五分，引毒外透，此內(nèi)化外解，濁降清升之法”。 【注意事項(xiàng)】 根據(jù)熱疫輕重確定石膏、生地、犀角、黃連四味主藥的用量，余藥可視情酌選用量。 【附方】 化斑湯：石膏、知母、生甘草、玄參、犀角、白粳米。功用：清氣涼血。主治：氣血兩燔之發(fā)斑。 看完知識點(diǎn)了，快去真槍實(shí)練做題吧~ 真槍實(shí)練： 1.清營湯中配伍銀花、連翹的用意是（1999-149） A.清熱解毒 B.涼血散血 C.散結(jié)消腫 D.透熱轉(zhuǎn)氣 2.屬于清營湯組成藥物的是（2007-89） A.玄參、川楝子、天冬 B.鮮生地、川貝母、生白芍 C.高良姜、川楝子、小茴香 D.玄參、麥冬、丹參 3.屬于清營湯證臨床特征的是（2011-101） A.皮膚蒸熱 B.壯熱煩渴 C.身熱夜甚 D.高熱驚厥 4.生地、玄參、麥冬同用的方劑有（2013-155） A.清營湯 B.新家黃龍湯 C.養(yǎng)陰清肺湯 D.百合固金湯 5.用犀角地黃湯治蓄血證“喜忘如狂者”，原方注明應(yīng)加（1992-149，1997-150） A.大黃 B.芒硝 C.桂枝 D.黃芩 6.下列選項(xiàng)中，具有止血功用的方劑有（2005-135） A.歸脾湯 B.槐花散 C.膠艾湯 D.犀角地黃湯 7.某患者，大熱渴飲，吐衄發(fā)斑，譫語神昏，視物昏瞀，四肢抽搐，舌絳唇焦，脈沉數(shù)有力，治宜選用的方劑是（2001-53） A.白虎湯 B.犀角地黃湯 C.黃連解毒湯 D.清瘟敗毒飲 E.桃核承氣湯 8.清瘟敗毒飲中配伍桔梗意在（2009-101） A.載藥上行 B.祛痰利咽 C.開上通下 D.宣費(fèi)利氣 答案與解析： 1.AD。溫邪初入營分，用銀花、連翹清熱解毒，輕清透泄，使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，促其透出氣分而解，此即“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之具體應(yīng)用。 2.D。A選項(xiàng)屬于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的組成藥物，B選項(xiàng)屬于羚角鉤藤湯的組成藥物，C選項(xiàng)屬于天臺烏藥散的組成藥物。 3.C。清營湯證乃邪熱內(nèi)傳營分，耗傷營陰所致；邪熱伏于陰分，入夜陽氣內(nèi)歸營陰，與熱相合，故身熱夜甚。A選項(xiàng)皮膚蒸熱屬于瀉白散證的臨床表現(xiàn)；B選項(xiàng)壯熱煩渴屬于白虎湯證的臨床表現(xiàn)；D選項(xiàng)高熱驚厥屬于羚角鉤藤湯證的臨床表現(xiàn)。注意清營湯證有“口不甚渴或不渴”的特點(diǎn)。 4.ABCD。清營湯的組成：犀角、生地黃、元參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、銀花、連翹。新家黃龍湯的組成：生地、生甘草、人參、生大黃、芒硝、玄參、麥冬、當(dāng)歸、海參、姜汁。養(yǎng)陰清肺湯的組成：生地、麥冬、生甘草、玄參、貝母、丹皮、薄荷、白芍。百合固金湯的組成：生地黃、熟地黃、麥冬、百合、白芍、當(dāng)歸、貝母、生甘草、玄參、桔梗。 5.AD?！跋餐缈裾?，加大黃、黃芩”。熱與血結(jié)留蓄下焦，故加用苦寒之藥清泄里熱，所謂“甚者先平”，使其瘀熱速消。 6.ABCD。歸脾湯：益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。槐花散：清腸止血，疏風(fēng)下氣。膠艾湯：補(bǔ)血止血，調(diào)經(jīng)安胎。犀角地黃湯：清熱解毒，涼血散瘀，其中生地涼血止血。 7.D。題中為瘟疫熱毒，充斥內(nèi)外，氣血兩燔的表現(xiàn)。用清瘟敗毒飲可清熱解毒，涼血瀉火。 8.A。本題旨在考察考生對方劑中配伍桔梗的用意的理解。桔梗具有開宣肺氣、祛痰、排膿等效用，又可載藥上?。ā墩渲槟摇吩疲骸芭c甘草同行，為舟楫之劑”），所以，桔梗在不同方劑中可能發(fā)揮不同作用。清瘟敗毒飲主治疫毒化火，充斥上下內(nèi)外，氣血兩燔之證，用藥重在清熱解毒，涼血瀉火。而此類藥物大多作用趨向沉降，故酌配桔梗，以為舟楫，載藥上浮。 編輯：趙佳星
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