脊椎小關節(jié)（關節(jié)突關節(jié)）紊亂，包括頸椎、胸椎和腰椎的小關節(jié)紊亂，是指脊柱因急性損傷、慢性勞損，或由于姿勢不當而引起脊椎小關節(jié)的解剖位置異常，導致疼痛及脊柱功能失常所出現(xiàn)的一系列臨床癥候群。好發(fā)部位依次為頸椎小關節(jié)、腰椎小關節(jié)、胸椎小關節(jié)。本病多見于青壯年，男性多于女性。本病屬中醫(yī)學“骨錯縫”范疇。本節(jié)以討論脊柱關節(jié)突關節(jié)紊亂為主。

【應用解剖】

脊柱為三點承重關節(jié)，由椎體及兩側(cè)的關節(jié)突關節(jié)構(gòu)成（圖4-15）。椎體的主要功能是承重，憑借椎間盤及前、后縱韌帶以維持人體的直立姿態(tài)勢；脊柱小關節(jié)由上位椎體的下關節(jié)突與下位椎體的上關節(jié)突及關節(jié)囊構(gòu)成，主要功能是穩(wěn)定脊柱，引導脊柱運動的功能。脊柱前、后屈伸時，兩側(cè)的關節(jié)突關節(jié)須同步牽張或緊縮；脊柱左、右旋轉(zhuǎn)時，兩側(cè)關節(jié)突關節(jié)須同步旋轉(zhuǎn)；脊柱左、右側(cè)屈時，兩側(cè)關節(jié)突關節(jié)須同步側(cè)屈。當脊柱運動時，如兩側(cè)關節(jié)突關節(jié)不同步時，則導致關節(jié)交鎖、滑膜嵌頓的發(fā)生。

1.頸椎關節(jié)突關節(jié) 頸椎關節(jié)突不明顯，關節(jié)面平坦，近于水平位。寰樞椎之間以寰椎弓與齒狀構(gòu)成寰樞關節(jié)，因而沒有關節(jié)突關節(jié)。頸椎的關節(jié)突較低，上關節(jié)面朝上偏于后方，下關節(jié)突朝下偏于前方，關節(jié)囊較松弛且可以滑動，橫突之間缺乏橫突韌帶加強，穩(wěn)定性較差。在外力作用下，上位椎體的下關節(jié)突易越過下位椎體的上關節(jié)突，形成小關節(jié)突背靠背的現(xiàn)象，即“交鎖”狀態(tài)。

2.胸椎關節(jié)突關節(jié) 胸椎后關節(jié)的關節(jié)面與水平面幾乎垂直，呈冠狀位排列，有強大的韌帶及肋椎關節(jié)支持，穩(wěn)定性較強，不易發(fā)生脫位。整個胸椎的運動前屈50°，后仰55°，側(cè)屈100°，旋轉(zhuǎn)40°，因此胸椎關節(jié)突關節(jié)以側(cè)屈為主。

3.腰椎關節(jié)突關節(jié) 由椎弓根之間上下關節(jié)突形成的脊椎后關節(jié)連接，椎間盤和后關節(jié)既是脊柱的三個支撐點，又是脊柱運動的基礎。第1腰椎至第5腰椎的上關節(jié)突互為直角，其排列為半額狀位及半矢狀位，其橫切面近似弧形，伸屈、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均較靈活。第5腰椎與第1腰椎關節(jié)面成為介于冠狀和矢狀之間的斜位，由直立面漸變?yōu)樗矫?，有利于腰椎的屈伸和旋轉(zhuǎn)運動。腰椎關節(jié)突關節(jié)的主要功能是穩(wěn)定脊柱，引導和維持脊柱在一定范圍內(nèi)的運動方向。

脊柱體表骨性標志示意圖

【病因病機】

1.急性外傷 多因持物扭轉(zhuǎn)或撞擊等外力作用于小關節(jié)，引起頸、腰、背部肌肉捩?zhèn)蚣怪￡P節(jié)錯縫、滑膜崁頓，從而破壞了脊柱的力平衡和脊柱運動的協(xié)調(diào)性。由于損傷刺激感覺神經(jīng)末梢而引起疼痛，并反射性地引起局部肌肉痙攣，肌肉痙攣又加重關節(jié)解剖位置改變，發(fā)生交鎖或扭轉(zhuǎn)，進而疼痛、活動受限更明顯。長期的交鎖及各種炎性反應的刺激均可導致小關節(jié)粘連而影響正常功能，也可引起整個脊柱力學的改變。

2.慢性勞損 無明顯外傷史，長期在不協(xié)調(diào)姿勢下工作、學習，使脊背部軟組織經(jīng)常處于過度收縮、牽拉、扭轉(zhuǎn)而發(fā)生慢性勞損。由于軟組織的痙攣，引起脊椎關節(jié)的力學不平衡，而致胸椎后關節(jié)發(fā)生錯位。

3.其他因素 外傷后未經(jīng)及時治療，風寒濕邪侵入背膂部的經(jīng)絡、肌肉，導致肌肉痙攣，氣滯血瘀，日久脊椎的內(nèi)外平衡失調(diào)，后關節(jié)發(fā)生錯位。

中醫(yī)認為，脊為督脈和足太陽經(jīng)脈所過，經(jīng)筋所循，絡結(jié)匯聚，臟腑之維系，運動之樞紐。凡姿勢不良或突然改變體位，閃挫、扭旋撞擊，傷及腰脊，筋絡受損，或筋節(jié)勞損，氣滯血瘀，筋拘節(jié)錯，致使疼痛劇烈，行動牽掣，發(fā)為本病。

【診斷】

1.癥狀

（1）頸椎小關節(jié)紊亂 有長期低頭工作的勞損史，或有頸部過度前屈、過度扭轉(zhuǎn)的外傷史；起病較急，頸項強直，疼痛，活動受限，有的患者可出現(xiàn)頭昏、視物不清、眼震、面部麻木等頭頸綜合征。

（2）胸椎小關節(jié)紊亂 多數(shù)在突然外力作用下有過度前屈或后伸肩背運動的受傷史。傷后即出現(xiàn)胸背疼痛，有背負重物之感，甚則牽掣肩背作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，常固定于某一體位，不能隨意轉(zhuǎn)側(cè)，疼痛隨脊柱運動增強而加重，有胸悶憋氣、屏氣呼吸。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關臟腑反射性疼痛；刺激肋間神經(jīng)則引起肋間神經(jīng)痛。

（3）腰椎小關節(jié)紊亂 均有腰部扭挫、閃傷病史，隨即發(fā)生劇烈腰痛，表情痛苦，不敢活動，懼怕別人搬動。全部腰肌處于緊張僵硬狀態(tài)，腰部活動功能幾乎完全喪失。

2.體征

（1）頸椎小關節(jié)紊亂 ①病變頸椎棘突的一側(cè)隆起或偏歪，脊柱病變節(jié)段關節(jié)突關節(jié)偏突。②觸診可有頸椎側(cè)彎，頸部活動受限，偏突關節(jié)突關節(jié)處有固定壓痛點。③頸部可觸及條索狀筋結(jié)。

（2）胸椎小關節(jié)紊亂 ①脊柱病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突。②脊柱病變節(jié)段小關節(jié)處有明顯壓痛，多數(shù)為一側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)。③根據(jù)病變節(jié)段的不同，菱形肌、斜方肌可呈條索狀痙攣，亦有明顯壓痛。④多數(shù)無明顯障礙，少數(shù)可因疼痛導致前屈或轉(zhuǎn)側(cè)時活動幅度減小，牽拉疼痛。

（3）腰椎小關節(jié)紊亂 ①呈僵直屈曲的被動體位，腰部正常生理弧度改變，站、坐和過伸活動時疼痛加劇。②兩側(cè)骶棘肌明顯痙攣，重者可引起兩側(cè)臀部肌肉痙攣。③滑膜嵌頓的后關節(jié)和相應椎間隙有明顯壓痛，一般無放射痛。④棘突無明顯偏歪，嚴重疼痛可見保護性脊柱側(cè)凸畸形。⑤腰部肌肉緊張、僵硬，各方向活動均受限，尤以后伸活動障礙最為明顯。

3.輔助檢查 X線檢查可排除骨折及其他骨質(zhì)病變。嚴重者可見脊柱側(cè)彎、生理弧度變直、棘突偏歪、兩側(cè)后關節(jié)不對稱、椎間隙左右寬窄不等。

頸椎生理弧度變直

雙突癥、雙邊影示意圖

【鑒別診斷】

1.落枕 主要損傷頸項部的肌肉韌帶，臨床表現(xiàn)以晨起頸項強痛為特征，無棘突偏歪。

2.肋間神經(jīng)痛 疼痛沿肋間神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)，疼痛多為針刺樣、刀割樣，疼痛多為走竄，時發(fā)時止，伴有胸部挫傷。

3.棘上韌帶損傷 腰部疼痛，尤以前屈時疼痛更甚，后仰時可減輕，腰部活動明顯受限，尤以前屈及旋轉(zhuǎn)受限為明顯。在韌帶損傷處有明顯壓痛、叩擊痛，可觸及局部有凹陷感或條索狀結(jié)節(jié)。

【治療】

1.治療原則 舒筋活血，解痙止痛，理筋整復。

2.手法 法、一指禪推法、按法、揉法、彈撥法、扳法、整復手法等。

3.取穴與部位 阿是穴、華佗夾脊、膀胱經(jīng)等部位。

4.操作

（1）頸椎小關節(jié)紊亂 ①患者取坐位，醫(yī)者用一指禪推法、按揉法在督脈線、華佗夾脊頸段線往返操作，并重點按揉阿是穴，手法宜輕柔，時間約8分鐘，以舒筋活血，通絡止痛。②繼上勢，醫(yī)者用法在頸肩、項背部往返操作，并彈撥項背部條索狀筋結(jié)，以患者能忍受為度，時間約5分鐘，以舒筋通絡，活血止痛。③繼上勢，患者頸椎前屈位，用旋轉(zhuǎn)提頸法操作。醫(yī)者以一手按關節(jié)突關節(jié)偏突處固定，另一手托住其下頜部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)至有阻力時，用頓力向上提頸，以整復關節(jié)突關節(jié)偏突。左、右各操作1次。

（2）胸椎小關節(jié)紊亂 ①患者取俯臥位，醫(yī)者用法、按法、揉法在胸背部交替操作，取阿是穴進行重點治療，手法宜輕柔緩和，時間約8分鐘，以舒筋活血，解痙止痛。②繼上勢，醫(yī)者沿脊柱兩側(cè)豎脊肌用按揉法、彈撥法操作，以患者能忍受為度，時間約5分鐘，以理筋止痛。③繼上勢，用胸椎錯動整復法操作。醫(yī)者兩手掌分別置于棘突兩旁的華佗夾脊胸段，近身側(cè)用小魚際，另一側(cè)用大魚際用力下壓；再用力向兩側(cè)撐開，沿脊柱方向做相反方向的錯動整復，以整復關節(jié)突關節(jié)偏突，可在整個胸椎整復1遍。④患者取站立位，用抱頸提胸法操作。患者屈頸位，雙手十指相扣置于頸項部，兩肘置于胸前，醫(yī)者立于患者背后，以胸部緊貼其背部，雙手抱緊患者兩肘部，用頓力瞬間提升胸椎，使患者雙足離地，以整復關節(jié)突關節(jié)偏突。

（3）腰椎小關節(jié)紊亂 ①患者取俯臥位，醫(yī)者用按揉法、法在患者腰骶部治療，手法宜深沉緩和，時間約8分鐘，以舒筋活血，解痙止痛。②繼上勢，醫(yī)者根據(jù)關節(jié)錯縫相應節(jié)段，在壓痛明顯處用按揉法操作，手法先輕柔，后逐漸深沉加重，以患者能忍受為度，時間約5分鐘，以理筋止痛。③患者取側(cè)臥位，用腰椎分段斜扳法操作?；颊邆?cè)臥，伸下腿、屈上腿，醫(yī)者一手按于其肩前部，另一手肘部按于其臀部，對關節(jié)突關節(jié)偏突位于上腰段的，按壓肩的手固定不動，按壓臀部的肘部用力，使扭轉(zhuǎn)力作用于上腰段；對關節(jié)突關節(jié)偏突位于下腰段的，按壓臀部的肘固定不動，按壓肩部的手用力推動，使扭轉(zhuǎn)力作用于下腰段；對關節(jié)突關節(jié)偏突位于中腰段的，按壓臀部和推扳肩部兩手同時用力，使扭轉(zhuǎn)力作用于中腰段，以整復關節(jié)突關節(jié)偏突。左、右各扳1次。

【注意事項】

1.脊柱小關節(jié)紊亂是目前臨床常見病、多發(fā)病，臨證時應把握精準的定位原則，尤其是胸椎小關節(jié)紊亂可引起臟腑癥狀和肋間神經(jīng)痛，臨床應注意診斷與鑒別診斷。

2.引起脊柱小關節(jié)紊亂癥狀的基本病因是關節(jié)突關節(jié)錯位（縫），因此糾正錯位（縫）是關鍵。因不去，則癥難消。

3.糾正脊柱小關節(jié)紊亂的整復手法要有針對性、實效性。頸椎旋轉(zhuǎn)提頸法避免了傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)復位法的潛在風險，具有安全性高、防復發(fā)的優(yōu)點；胸椎抱頸提胸法利用物理學失重原理，具有安全、有效、速效、成功率高的優(yōu)點；腰椎分段斜扳法有使扭轉(zhuǎn)作用力點更明確、療效更確切的優(yōu)點。

4.整復成功后，患者在2～3天內(nèi)不宜做重體力勞動或過度脊柱旋轉(zhuǎn)活動。