【概述】

心肌炎(Myocarditis)指因感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤和其近的心肌纖維壞死或退行性變。主要病原是病毒，其他如細(xì)菌、支原體、原蟲、真菌、衣原體以及中毒及過敏等皆可致病。各種病原所致心肌炎病理改變無特異性，心腔皆有擴(kuò)大，左室尤著；鏡下急性期可見灶性或彌漫性單核細(xì)胞浸潤，重型者可見彌漫型心肌壞死，心肌纖維橫紋消失。好大夫工作室小兒心內(nèi)科江榮

【診斷要點(diǎn)】

1．臨床表現(xiàn)

1/3~1/2病兒發(fā)病前數(shù)日或1~3周有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染或胃腸道癥狀。輕者可無自覺癥狀，僅有心電圖異常。嬰幼兒表現(xiàn)為精神萎靡、哭吵、面色蒼白、乏力、多汗及食欲不振等，哭吵伴面色蒼白呈發(fā)作性改變有重要診斷價(jià)值。年長兒可自訴頭暈、乏力、胸悶、心悸及心前區(qū)不適乃至疼痛。少數(shù)病例還可在1～3日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克，危及生命。體檢可見面色蒼白，唇周發(fā)紺，手足發(fā)涼。心尖區(qū)第一心音減弱或低鈍。心率增快多見，部分可有心動過緩，常伴心律失常，一般無雜音。有心功能不全的體征。

2．輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查   血清肌酸磷酸同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)增高。CK-MB升高可作為早期診斷依據(jù)；LDH特異性差，但LDH1高于LDH2或LDH1高于40％則對心肌炎診斷有意義。血清肌鈣蛋白(cTnT, cTnI)增高反映心肌損傷的敏感性和特異性較高。

心電圖：T波平坦或倒置，ST段降低，低電壓，心律失常：可有早搏、異位心動過速、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長等。

超聲心動圖   可見左室擴(kuò)大，室間隔及左室后壁運(yùn)動幅度降低，左室射血分?jǐn)?shù)和縮短分?jǐn)?shù)下降。可有少量心包積液和二尖瓣關(guān)閉不全。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（1999年全國修訂草案） 

臨床診斷依據(jù)：⑴ 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。⑵ 心臟擴(kuò)大。⑶ EKG改變：以R波為主的2個(gè)或以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ,Ⅱ,aVF,V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行早博，非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。⑷ CK-MB升高或cTnI/cTnT陽性。

病原學(xué)依據(jù)：⑴ 確診指標(biāo)  心內(nèi)膜、心肌、心包或心包液中病毒學(xué)檢查陽性證據(jù)。⑵參考依據(jù)  糞便、咽拭子或血液中病毒學(xué)檢查陽性證據(jù)。

確診依據(jù)：⑴ 具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷心肌炎。發(fā)病同時(shí)或之前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷。⑵ 同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷病毒性心肌炎。⑶ 凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。

【鑒別診斷】

1．β受體功能亢進(jìn)癥   心電圖表現(xiàn)有心動過速和非特異性ST段、T波改變，以學(xué)齡期女孩多見。普奈洛爾試驗(yàn)陽性，口服美托洛爾后心率減慢，ST段、T波恢復(fù)正常，且心肌酶檢查在正常范圍。

2．急性風(fēng)濕性全心炎   除有與病毒性心肌炎相似的癥狀外，在心尖區(qū)可聞及雜音，部分可聞及奔馬律。心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ASO滴度增高，血沉中至重度增快，經(jīng)抗風(fēng)濕治療癥狀體征明顯緩解。

3.擴(kuò)張型心肌病   部分?jǐn)U張型心肌病可由病毒性心肌炎發(fā)展而至，一般病毒性心肌炎多急性起病，心電圖以ST-T改變，QRS波低電壓及心律失常多見，且心臟擴(kuò)大不及擴(kuò)張型心臟病明顯，但有時(shí)仍需經(jīng)心肌活檢方能確診。

【治療要點(diǎn)】

1．基礎(chǔ)治療   急性期應(yīng)臥床休息，盡量保持安靜，減輕心臟負(fù)荷。

2．抗病毒治療   急性者仍處于病毒血癥階段，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，常選用三氮唑核苷等，重癥心肌炎選用α干擾素。

3．針對心肌損害的治療

⑴ 大劑量維生素C   每次100～200mg/kg,以10％葡萄糖配成10～12.5％溶液，靜脈滴注，每日1次。

⑵ 糖皮質(zhì)激素   普通型不主張使用。重型心肌炎，CK-MB進(jìn)行性增高、合并心衰、心源性休克以及致死性心律失常者應(yīng)早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。常選用氫化可的松10mg/(kg.d)，靜脈滴注，一旦癥狀緩解即減量，或改用潑尼松口服，維持2～4周?？稍囉渺o脈丙種球蛋白。

⑶ 促進(jìn)心肌代謝  1,6-二磷酸果糖(FDP)、ATP、輔酶A、輔酶Q10等。

⑷ 其他藥物   中藥生脈飲、黃芪等。

⑸ 心力衰竭治療  有心力衰竭者，應(yīng)予糾正，洋地黃劑量宜偏小，并注意補(bǔ)鉀。

⑹ 心律失常治療   可根據(jù)心律失常的類型進(jìn)行相關(guān)藥物治療。